小兒尿路結石自2000年10月始，我們對61例小兒尿路結石患者施行腔內微創治療，效果良好。報告如下。

臨床資料

cm，cm。上尿路結石中左側18例，右側14例，雙側2例。既往行體外沖擊波碎石治療3例，行腎切開取石術、膀胱切開取石術和經尿道口鉗取結石術各1例。術前常規行KUB、IVU和B超檢查。并發急性尿潴留14例，泌尿系感染21例。手術方法

1.

經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（URL）：采用基礎麻醉或加硬膜外麻醉。患兒取截石位。在注水情況下經尿道插入mm碎石探桿對準進行碎石。結石稍大者用異物鉗取出。若膀胱結石較大、碎石較多，須反復經尿道鉗取，女童則經尿道置入12F或14F經皮腎鏡用可撕套鞘，男童則經皮恥骨上膀胱穿刺置入12F或14F經皮腎鏡用可撕套鞘，經套鞘鉗取碎石。cm以下，稍大碎塊用取石鉗取至膀胱；若不能進鏡，則先在患側輸尿管口上唇縱形切開，經切開的輸尿管口進鏡碎石、取石。輸尿管囊腫結石者先在囊腫基底部膀胱頸上方橫行切開，用異物鉗將結石鉗至膀胱腔行碎石治療。

2.微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）：患者行氣管插管全麻，年齡較大者行硬膜外麻醉。先取截石位，經尿道置入WOLF8.0～9.8F輸尿管鏡。經輸尿管鏡留置4F輸尿管導管。留置導尿。再取俯臥位，腎區腹部下墊枕。常規于12肋下或11肋間腋后線交點向腎中盞穿刺。通過穿刺針鞘引入0.035英寸導絲。

筋膜擴張器循導絲由8F～16F或18F逐漸擴張皮腎通道，最后連同相應Peelaway套鞘推入腎收集系統內。置入輸尿管鏡觀察腎盞、腎盂和結石情況。在加壓注水條件或MCC窺鏡灌注泵幫助下，置入碎石探桿，將結石擊碎后取出。經套鞘順行插入雙J管及留置16F腎造瘺管；無需留置腎造瘺管者，拔除套鞘后穿刺孔縫合一針。

3.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術（RPPL/RPUL）：全麻或硬膜外麻醉。健側臥位，腋后線肋緣下（Acm，鈍性分離肌層，撐開腰背筋膜，伸入食指內推腹膜，經該切口放入自制水囊，充水500ml，維持3min，建立后腹腔間隙；經該點食指引導于腋中線髂嵴上方一橫指（B點）和腋前線肋弓處（C點）再作穿刺，分別于A、B、C點置入10mm、10mm和5mm套管。監視鏡自B點引入。注入CO2L，氣壓維持在10~12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。

自套管分別置入操作器械，以腰大肌為標志，在其前內側方作鈍性分離，找到輸尿管，并逐漸將結石段的輸尿管或腎盂游離出。在結石上方用抓鉗固定，用自制切開刀切開輸尿管或腎盂壁，鉗出結石。腹腔鏡下經穿刺套管（A點）引入雙J管，自輸尿管切口置入，以4-0可吸收線間斷縫合切口。自B點置入輸尿管旁潘氏引流管，縫合通道筋膜及皮膚。留置導尿。

結果本組61例均治療成功。25例下尿路結石中，11例取盡碎石，14例拔除導尿管后排尿通暢，分次排出碎石。其中4例年齡較大的下尿路結石患兒在門診表麻下完成手術。8例輸尿管中、下段結石和1例膀胱內型輸尿管囊腫內結石均1次碎石成功。16例腎結石、8例輸尿管上段結石成功完成MPCNLcm碎石殘留。1例腎盂結石、2例輸尿管上段結石行RPPL、RPUL取出結石。本組61例術中、術后無嚴重不良反應發生。隨訪1～47個月，無尿道狹窄、尿失禁，未發現輸尿管切開處狹窄和腹膜后尿囊腫形成，無結石復發。5例輸尿管中下段結石患者行排尿期膀胱造影，未發現明顯尿液返流。術前術后

術前術后術前術后術前術后小兒微創經皮腎鏡取石術討論

1.應用經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（URL）治療小兒下尿路結石有明顯優勢。表現在：（1）避免了開放手術創傷，術后恢復快，住院時間縮短；避免了ESWL治療可能對小兒生殖腺造成的損害；（2）對粘膜只產生輕微或短暫損傷，除輕微血尿外，無尿道狹窄、尿失禁和尿瘺等嚴重并發癥，安全可靠；（3）方法簡便，碎石效果確切，一次治療即可獲成功，急性尿潴留可完全解除。年齡較大能配合者可在門診表麻下完成手術。我們認為該方法可作為小兒下尿路結石治療的首選。膀胱結石較大者，男童采用經皮恥骨上膀胱穿刺、女童直接經尿道留置筋膜擴張器外鞘，通過鞘套碎石、取石即“保護尿道的經腔鏡取石術”，可極大地減輕對尿道黏膜的損傷，避免尿道狹窄等并發癥的發生。Salah等報告（EurUrol.2001）對一組117例小兒膀胱結石行經皮恥骨上膀胱碎石術，在X線監視下擴張皮膀胱通道，使用成人用26F腎鏡碎石、取石，全部病例一次取盡結石。我們在輸尿管鏡下建立、擴張皮膀胱通道，置入12F或14F經皮腎鏡用可撕套鞘，經套鞘取石，避免了X線的照射，損傷更小，恢復更快。2.

對于小兒輸尿管中、下段結石和輸尿管囊腫內結石，傳統上需開放手術治療，且有一定難度。前者我們先試行經輸尿管開口置入輸尿管鏡，成功者則行鏡下氣壓彈道碎石、取石；若因小兒輸尿管管徑細、開口狹小無法上插，則應避免強行反復進鏡。可先作患側輸尿管口上唇縱形切開，再經切開的輸尿管口上插輸尿管鏡行鏡下取石。輸尿管囊腫內結石者則先作輸尿管囊腫基底部橫行切開，達到進鏡或顯露結石行鏡下碎石的目的，并能起一定的抗返流作用。所以，在上述小兒上尿路結石治療中，本方法可成為一線選擇。Schuster等報告（JUrol.2002）對25例27側小兒輸尿管結石行輸尿管鏡取石術，手術方法和成人類似，

僅15側須擴張輸尿管口，余12側直接進鏡成功，認為URL用于青春期前的小兒是安全、有效的。Satar等（JUrol.2004）和Dogan等（BJUInt.2004）也認為在有熟練的輸尿管鏡技術條件下，URL用于小兒輸尿管結石是安全、有效的。而在應用更纖細的輸尿管軟鏡時效果更好。3.對于小兒輸尿管上段結石及腎結石，采用MPCNL治療，較傳統開放手術有明顯的優勢。且皮腎通道擴張至14~16F即可；符合條件者亦可不留置腎造瘺管。但手術難度大、技術要求高，術者必需有相當的成人微創經皮腎鏡取石術的經驗才能提高手術成功率、減少手術并發癥。

Dawaba等（JUrol.2004）報告PCNL治療小兒腎結石65例72側的經驗，一次性取盡62例，10例二次取盡，總取盡率100%，長期隨訪表明術后腎功能改善且無腎瘢痕產生。認為PCNL治療小兒腎結石是安全、有效的。

Desai等（JEndourol.2004）總結116例小兒復雜性腎結石PCNL治療經驗，也認為PCNL治療小兒復雜腎結石安全有效，并且多通道對腎功能無顯著影響，不會增加手術并發癥。我們采用MPCNL治療，擴張通道更小，損傷更小，出血的風險性降低，術后恢復更快，住院時間進一步縮短。4.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術具有損傷小、出血少、痛苦少、恢復快等優點，在治療腎盂輸尿管上段結石時具有優勢，可作為較大、質硬、陰性、慢性嵌頓性腎盂輸尿管上段結石開放手術安全、可靠的微創替代治療。可作為ESWL和腔內治療上述結石失敗的補救治療措施，成為上述結石的一線治療選擇。

Casale等（JUrol.2004）報告8例小兒腹腔鏡腎盂切開取石術，所選病例均為經皮腎鏡和ESWLcm2的巨大結石。8例手術均成功，隨訪12個月，1例復發，總的結石長期清除率為87.5%。認為腹腔鏡腎盂切開取石術適合治療經皮腎鏡和ESWL失敗和巨大結石患兒。與ESWL、URL、MPCNL等治療措施相比，可一次取凈結石，無須重復或多次治療，并可同期行腹腔鏡手術治療并發的泌尿系疾病。本組1例合并輸尿管息肉者予鏡下切除；1例伴同側UPJO者并行后腹腔鏡離斷性腎盂成形術，達到了綜合應用ESWL、URL、MPCNL也難達到的、等同于開放手術的效果。