感控辦張珍質量的定義：相對于數量而言，體現價值和性能的指標。質量的評價是相對的。性能/價格比不同時期，不同環境對質量的要求不同。高質量：高性價比，優于平均價格水平的性能。質量管理的意義減少浪費減低成本提高效率加強企業競爭能力全面質量管理（TQM）系統管理整體質量要求全員參與過程管理在生產（服務）過程中設置質量控制流程管理以標準化工作程序來保證產品質量持續的改進

不斷創新

質量是習慣形成的

TQM質量是管出來的QM

質量是控制出來的QC(control)

質量是查出來的QC(check)質量是做出來的醫療服務質量醫療技術水平會不會服務技術性服務會了如何做好

非技術性服務人性化持續質量改進方法標準中有多項指標要求醫院管理者學會運用管理工具如：PDCAQCC(QualityControlCircle,品管圈)RCA(RootCauseAnalysis，根源分析)FMEA(失效模式和效應分析)HVA(脆弱性分析)運用工具尋找并分析問題，選擇適當的改進方案，并用數據記錄驗證改進的成效，以實現醫院的持續質量改進。現代醫院管理工具

排列圖（柏拉圖）因果圖柱狀圖矩陣圖散布圖甘特圖特性要因圖（魚骨圖）雷達圖圓餅圖曲線圖控制圖（過程）幾種常用的管理工具

統計工具ScatterPlotRunChartParetoChartFishboneProcessMap流程圖魚骨圖柏拉圖散布圖運行圖柏拉圖問題人環法物機魚骨圖51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumber

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9.0000

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0.443838.000035.0000

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0.8400

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Chart

for

Y運行圖203040506070809010050150250y1C4散布圖一、PDCAPDCA循環的概念2011年版《醫院評審標準實施細則》的制定、條款內容以及貫徹實施過程始終遵循管理的PDCA循環原理。而我國早在易經、哲學就有關于“事物變化不是簡單地往復循環的重復，而是螺旋式上升、波浪式前進”的闡述。PDCA循環又稱“戴明環”，是管理學中的一個通用模型。最早由美國質量統計控制之父休哈特提出的PDS(PlanDoSee)演化而來，在1950年，由美國質量管理專家戴明博士帶到日本，在推行全面質量管理工作中得到廣泛的應用。PDCA循環管理是全面質量管理所應遵循的科學程序。PDCA循環是能使任何一項活動合乎邏輯的有效進行的工作程序，目前也被運用在醫院評審工作中。醫院評審標準制訂過程和評審的實施均遵循PDCA循環原理，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全持續改進。（一）周而復始PDCA循環的四個過程不是運行一次就完結，而是周而復始地進行。一個循環結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現了新的問題，再進行下一個PDCA循環，以此類推。（二）大環帶小環類似行星輪系，一個醫療機構整體運行的體系與其內部各子體系的關系，是大環帶小環的有機邏輯組合體。（三）大階梯式上升PDCA循環不是停留在一個水平上的循環，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。（四）科學統計PDCA循環應用了科學的統計觀念和處理方法，作為推動工作、發現問題和解決問題的有效工具。PDCA是一種自上而下的質量管理工具，是現場品質管理最常用的科學的工具之一，主要借助頭腦風暴法、標桿學習法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點圖、趨勢圖等管理工具和方法收集并展現數據結果，科學的利用數據，探討潛在的問題，整理因果關系。（一）“F”階段——發現問題階段主要是發現問題，確認問題，根據確認的問題收集數據及相關資料。標桿分析法、趨勢圖是該階段常用的基本工具。（二）“O”階段——成立CQI小組CQI應是一個臨時性的組織，主要圍繞發現的問題，運用質量管理理論和方法，以改進質量、降低消耗，達到提高經濟效益的目的。一般6-10人組成。在人員選擇上，以全面質量管理（TQM）為根本指導，從醫院的不同層面恰當地選擇小組成員，必須確認1人為小組組長。小組組長主要是把握質量改進任務，定期組織溝通協調會議，在改進達到效果后在醫院范圍內做匯報，將成功的經驗進行分享，形成規范的制度、流程在醫院范圍內實施，同時與該質量改進項目相關的委員會保持聯系：如醫院感染發病率改進項目與醫院感染管理委員會保持適當的溝通。（三）“C”階段——明確現行流程和規范；查找最新知識和有用的信息1.完成該階段工作主要涉及以下幾個方面（1）畫出流程圖：任何流程上的改變，都要進入PDCA循環，以評價改進的效果且防止負效應的出現。根據質量改進項目的主題，調研管理的流程，并繪制流程圖。（2）識別該流程圖所涉及的人員、制度、方法、環境等信息。（3）找出關鍵質量特征。（4）建立流程監控指標并收集數據。開始/結束處理：如收發、執行、檢查、影印文件：產生之報表、紀錄、資料等檔判斷：選擇決定流向路徑檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料流程出口及入口之接點流程動向流程符號（三）“C”階段——明確現行流程和規范；查找最新知識和有用的信息2.流程圖的形成步驟及注意事項（2）流程圖在實戰應用時的注意事項：①圖表上記述的內容必須是直接觀察所得；②圖表應提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應具備有關信息的表頭，包括：產品、物料或設備的名稱，附上圖號或編號；③所記錄的流程，應明確說明起點與終點，以及該方法是現行的還是建議的。結果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8大家好我是小魚兒

特性要因圖代表結果與原因間，或期望與對策間的關系。因其形狀很像魚骨，故又稱為『魚骨圖』或『因果圖』什么是特性要因圖組合成功YA!!如何制作特性要因圖魚頭:列出問題/期盼(癥狀)大魚刺:決定原因或對策的主要類別中(小)魚刺:想出更細節的原因或對策列出問題決定大要因4Ms：方法(Methods)、材料(Material)、人員(Man)、機器設備(Machine)決定中小要因決定重要的原因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料如何制作特性要因圖特性大骨中骨小骨特性要因圖的結構考慮復雜的問題，并客觀的找出可能的原因或對策要因分析(原因追求型特性要因圖)

對策研擬(對策追求型特性要因圖)為何門診藥房發藥會出錯如何讓門診藥房發藥不出錯何時使用特性要因圖排列圖由意大利經濟學家巴雷特在分析社會財富分配時發現的，所以又稱為“巴雷特圖”或“柏拉圖”。著名的質量管理領軍人物朱蘭說過“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在問題的眾多原因中，要抓重點，找出關鍵的前幾點，以便決定今后管理工作的重點。選擇關鍵原因一般會選擇排列圖。排列圖形成步驟如下：①確定要分析的問題，列出所有問題相關的原因，并收集相應時期（可以是一個月、一周）的數據，該步驟的完成可使用檢查表。②將原因進行分類整理，并統計合計次數，各原因所占的百分率、累計百分率。累計百分率計算公式：累計百分率=各類別累計數÷總數*100%③繪制柱線結合圖。缺失項目平均次數積累百分比拿錯藥6.0044.90％數量錯4.5078.50％規格錯1.2587.90％劑量錯0.7593.50％核對錯0.5097.20％產地錯0.38100.00％合

計13.375

在現狀把握階段收集了6月20日～7月20日的查檢數據，統計結果如下表：數據收集柏拉圖（80/20）散點圖散點圖表示一變量決定另一變量的關系及兩變量之間的相互關系。當在不考慮時間的情況下比較大量數據點時一般使用散點圖。散布圖常見分布形態及判讀結果（1）正相關：當x增加，y也增加表示原因與結果有相對的正相關例如患者滿意評分和患者診療時間一般屬于正相關關系。（2）弱正相關：散布圖點的分布較廣但是有向右上的傾向，這個時候x增加，一般y也會增加，但非相對性，也就是說x除了受y的因素影響之外，可能還有其它因素影響著X。（3）負相關：當X增加，y反而減少，而且形態呈現一直線發展的現象。例如患者滿意評分和單病種費用一般屬于負相關關系。弱負相關曲線相關（五）“S”階段——選擇流程改進方案最佳改進方案的確定首先應遵循與醫院宗旨相一致；其次要對達到目標的貢獻最大，并且花費少，困難相對又較少的。選擇流程改進的最佳方案最常用的基本工具是頭腦風暴法。頭腦風暴法是一種激發性思維的方法。它采用會議的方式，利用集體的思考，引導每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發靈感，在自己頭腦中掀起風暴，毫無顧忌、暢所欲言地發表獨立見解的一種創造性思考的方法。（六）“P”階段——計劃階段在計劃階段就要明確制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確以下問題：確定相關工作責任人，哪些部門哪些人員完成什么樣的任務；明確每個實施步驟的工作，實施過程控制的方法；預計任務實施需要的時間；明確在改進過程的哪些環節實施測量；明確數據收集的方式及收集方式的科學性。甘特圖在管理工作的計劃階段被廣泛利用。甘特圖（Ganttchart）又叫橫道圖、條狀圖。它是在第一次世界大戰時期發明的，以亨利·L·甘特先生的名字命名，他制定了一個完整地用條形圖表進度的標志系統。甘特圖內在思想簡單，即以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續時間?；臼且粭l線條圖，橫軸表示時間，縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。管理者由此可便利地弄清一項任務（項目）還剩下哪些工作要做，并可評估工作進度。（七）“D”階段——實施階段根據改進計劃實施改進措施，，定期收集相關數據。在數據收集階段最常用的基本工具是檢查表，是一種用來記錄具體事件頻率的表格。檢查表一般確定三個組成要素：檢查的項目、檢查的頻率、檢查的人員。（八）“C”階段——檢查階段在確保檢驗數據收集科學準確的基礎上，確認實際結果是否達到預期目標或者與預期目標的差別及差距在哪里，并且確認每項措施的有效性并且得出結論。柱狀圖、折線圖是該階段常用的基本工具。（九）“A”階段——處理階段處理階段是流程標準化。經驗推廣及進一步總結的過程。標準化要將整個流程制度化，確保系統流程穩定運行，并通過成果匯報等形式將經驗從單一部門推廣至全院。進一步總結就是要發掘這一PDCA循環中尚未解決的問題，把它們轉入下一個PDCA循環。駐馬店市中心醫院手衛生PDCA管理循環三級綜合醫院評審細則手衛生條款要點根據《醫務人員手衛生規范》有手衛生管理相關制度和實施規范手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷醫院全員手衛生依從性≥95％手術室、ICU等重點科室，醫務人員手衛生正確率達100％不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95％

計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）P:制定醫務人員洗手、衛生手消毒、外科手消毒、手衛生指征等標準操作流程制定手衛生依從性調查表及考核制度運用全員培訓、考試、科室培訓、隨機抽查等方法加強醫務人員對手衛生的理解、執行運用魚骨圖、SWOT分析提高手衛生依從性

計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）D：2013年7月對全院醫務人員分批次進行培訓學習手衛生相關知識，包括WHO手衛生五個時機、衛生手消毒和外科手消毒等2013年8月修訂我院手衛生制度及相關標準操作流程2013年9月對全院感控小組成員進行手衛生依從性調查相關知識的培訓2013年10月開始對手衛生重點部門如ICU、NICU等分科室培訓、考核制作WHO手衛生五個時機圖、洗手流程圖、外科手衛生流程圖等，貼在干手紙盒、刷手池旁等相應位置手衛生管理SWOT分析駐馬店市中心醫院手衛生管理SWOT分析法（態勢分析法）優勢因素（Strengths）弱點因素醫院等級評審對手衛生的要求手衛生納入醫院感染督查體系開展手衛生培訓及感控知識技能競賽等手衛生相關設施配備基本合理手衛生用品配備基本合理手衛生全員培訓難度大，分科室培訓工作量大多數醫務人員對手衛生不重視科室未形成日常督導機制納入醫療質量考核體系不夠完善機會因素威脅因素衛計委越來越重視醫院感染管理工作和手衛生管理工作2009年國家制定《醫務人員手衛生規范》醫院領導越來越重視手衛生工作診療操作中強調手衛生規范加強多重耐藥菌管理、醫務人員職業防護的管理，手衛生均是其重要的內容患者及家屬意識提高，參與手衛生管理工作科室成本支出增加醫務人員長期形成觀念難以較快改變醫療收費不利于手衛生措施的落實手消毒劑對皮膚刺激較大，易引起醫務人員的心理抵制

計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）C:每月進行醫院感染質量督導時查看科室醫務人員手衛生依從率、手衛生正確率調查結果，運用直方圖、柱狀圖等工具進行比較分析，并隨機抽查手衛生知識對未做的科室進行科室反饋并罰除科室效益，做的不好的提出批評科室手衛生依從率較低的科室進行針對性培訓并考試，科室所有醫務人員考試成績均應超過80分，不合格者加強培訓學習并考試，直至合格繪制魚骨圖，詳細分析手衛生依從性低的原因以便進一步改進

計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）A:將手衛生培訓課程列為標準化，新進人員進行崗前培訓，全員定期培訓根據檢查情況定期調整手衛生依從性考核指標，要求科室加強管理，在年底實現手衛生知曉率100％，洗手正確率95％加強重點部門手衛生依從性的管理，合格率未達到95％的重點部門如ICU、神經外科等開展提高手衛生依從性的品管圈活動，要求提出進一步整改措施，體現持續改進效果二、品管圈（QCC）何謂QCC為QualityControlCircle之簡稱工作性質相近或相關的人組圈具有自動自發的精神通過團隊力量，運用各種改善手法結合群體智慧，群策群力有參與感、滿足感、成就感體會到工作的意義和目的推行品管圈的好處(一)對個人的好處品管圈會議中可以有機會在大眾面前講話，獲得成就感與自信心與同事們共同改善工作環境和流程中增強了人際關系促進工作環境的和諧在品管圈活動中提升了個人能力(二)對機構的好處提升病人滿意度節約醫院成本提高工作效率優化流程提升醫院知名度提升醫療質量，為病人提供更多的優質服務推行品管圈的好處品管圈的組成由規劃單位分派自行組圈圈長圈員輔導員Internet輔導員：圈活動計劃予以指導建議圈長職責：領導圈員積極參與活動、計劃擬定與執行、向上及報告活動狀況圈員職責：積極參與活動、服從群體意見從事改善活動、積極發言，提出自己意見與創意QCC小組活動基本程序遵循PDCA循環，包括4個階段，10個步驟。圈活動相關人員職責QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果三、根本原因分析（RCA）RCA是一種回