醫療糾紛在骨科專業的幾個問題

目前醫療糾紛的現狀與特點

1、引發醫療糾紛的外延逐漸擴大，非醫療事故引起的糾紛成為主體。

2、醫療糾紛逐年上升的趨勢十分明顯

3、醫療糾紛中醫患雙方關系具有不平衡性

4、要求賠償數額劇增

5、醫療糾紛賠償事由擴大

6、醫療糾紛涉及面逐漸增大

醫療糾紛的成因與分析

1、醫源性因素

個別醫務人員素質較差，責任心不強，技術不過硬，服務不到位，甚至違章違規，擅離職守，以至在診療中發生失誤，包括打錯針、發錯藥、動錯刀、配錯血、誤診誤治、延誤搶救、術后在腹腔中遺留器械或紗布等。

2、誤解性因素

患者和家屬把自己到醫院看病的行為完全等同于到商家消費，治不好病或者病人死了就認為是醫院沒做好工作，就是醫院違約，醫院的錯，就應該減免費用甚至賠償。

3、誤導性因素

在醫療糾紛中，病人作為弱者往往受到社會輿論廣泛同情，因而越發認為自己是受害者，加上有些傳媒不當炒作，整個醫務人員的形象受到損害，信任度下降。

4、故意性因素

個別心懷不軌的人為賴帳或敲詐，故意挑起糾紛。黑社會、黑勢力介入。

（二）醫療糾紛防范的動態問題：主要是醫療告知、患者的知情同意權問題。知情權的告知實際上就是一個風險轉移的過程。醫療行為的風險貫穿了診療護理的全過程，轉移醫療風險就顯得特別重要。告知是法定義務。不履行告知義務是一種不作為的違法行為。衛生部醫院工作制度、醫療機構管理條例、執業醫師法、醫療事故處理條例都有相關規定。醫務人員不知道告知的重要性，據有的醫院統計，65％的醫療糾紛是有關知情權的問題，其中絕大多數還是醫生為患者考慮造成的。骨科發生醫療糾紛的幾種常見原因對骨科常見的并發癥如骨筋膜室綜合征的臨床表現診斷標準及處理原則認識不足或處理時不果斷造成嚴重后果在對創傷的診療過程中重視骨折輕視并發癥及合并癥，可能會造成嚴重的后果手術操作過于輕浮，隨意性代替醫療規范的程序手術的定位錯誤導致二次手術診斷的定性錯誤導致過度治療對患者傷情了解不全面造成漏診，延誤治療最佳時間骨折內固定鋼板螺釘或其它內固定材料斷裂的處理不及時手術切口遺留異物案例1患者，男，20歲，因車禍致右小腿開放骨折1小時來院，門診檢查見傷口長13cm有活動性出血，骨折端外露，立即急癥行清創血管神經探查，術中見脛前動脈及神經輕度挫傷，脛后血管神經未探及損傷，脛骨中段粉碎性骨折，遠端向后成角，清創后用鋼絲將脛骨骨折端捆扎，復位及逐層縫合，術后可觸及脛后動脈搏動，足部皮膚感覺及足趾運動正常。術后第1－4天體溫在38－39°C，給于抗生素及脫水藥物治療，第5天傷口感染并發脛前動脈及腓深神經壞死，（病歷中此處無日期及記錄人簽名），傷后8天轉入其它醫院后病歷記載膝關節以下感覺喪失，足趾活動喪失，足背動脈搏動消失，診斷1右脛骨開放性骨折術后感染2右小腿骨筋膜室綜合征肌肉廣泛壞死。本案的警示要規范診治常規，術前要有完整的門診記錄及檢查，術前要有必須的輔助檢查如血常規及X線片等。對可能發生的并發癥要有預見，并在仔細觀察病情時及時處理。如果診斷甚至懷疑發生骨筋膜室綜合征應立即切開徹底減壓－這是治療原則案例2患者，男，60歲，因外傷致左膝腫脹疼痛，畸形活動受限，入院檢查，診斷左脛腓骨近端橫行骨折，左腓總神經損傷，入院行切開復位內固定植骨術＋腓總神經和脛前動脈探查術，術后2天患肢感覺麻木，足趾部血運差，術后6天，刀口處有膿性分泌物，局部皮膚壞死，術后9天，趾部血運差皮色暗脛前皮膚及肌肉壞死，因已持續發熱3天轉外院，診斷左脛骨骨折術后并感染，左下肢血管損傷，入院觀察治療20余天行左下肢膝上截肢術。在本案例中醫生對膝部骨折可能會造成原發或繼發嚴重的血管損傷認識不足，表現在①入院檢查不全面，沒有記下下肢血管方面的檢查記錄。②術前談話記錄未涉及血管需探查或術后繼發血管損傷的內容本案例其腘動脈的損傷既可能是原發性損傷亦可能是術后石膏外固定及傷口感染等原因使原有血管損傷進一步加重造成了腘動脈的栓塞，引發下肢廣泛缺血壞死。本案的警示對復雜的骨折其創傷是嚴重的，在重視原發損傷的處理時，要及時發現繼發性損傷并早期診斷、果斷處理。案例3手術操作過于輕浮，隨意性手術代替醫療規范的程序患者，男，19歲，因外傷致左股骨中下段螺旋骨折入某醫院手術治療，行切開復位鋼板內固術，術后4月發現左股骨骨折鋼板斷裂，骨折處成角畸形。入院行取鋼板復位改用髓內針固定，1年后再次入院行髓內針取出術，手術應用局麻，術中無法取出髓內針而中止手術，八天后改用硬膜外麻醉，麻醉成功后，X光機發生故障，手術又未能進行，10天后再次手術取出髓內釘。本案的提示

如此一個簡單的髓內釘取出手術，竟三次手術才能完成，其實如果第一次手術時思想準備充分點或術中有困難找上級醫師幫助一下，還是應該能取出的。案例4手術的定位錯誤導致二次手術如L4/5椎間盤突出，手術行L5S1或L1椎體壓縮骨折應行T12－L2椎弓根釘固定結果行L1-L3椎弓根釘固定。患者，男，50歲，因腰腿痛伴右下肢麻木診斷L4/5椎間盤突出癥入院，手術記錄行L5S1椎間盤摘除術，術后仍有右足背的麻木伴右腿痛，曾在外院保守治療無效，又轉入該院CT檢查發現L4/5椎間盤突出，故二次手術行L4/5椎間盤摘除＋L5S1神經根松解術，術中征求患者意見是否行半椎板切除，因半椎板切除可導致腰椎不穩定，患者拒絕從而手術結束，回病房后患者仍訴右小腿疼痛及足背麻木，經討論又于術后第2天行第三次手術，咬除右側椎板擴大神經根管充分松解神經根后，患者癥狀逐漸緩解，術后3周出院。本案的警示手術前應仔細查體，結合癥狀體征及輔助檢查結果，明確診斷、精確定位術中應以術前手術計劃進行。術中的各種情況應在術前有所準備，不要臨時決定讓麻醉下的病人決定如何手術對手術治療應持慎重態度。三天作了兩次手術，不告才怪高能量創傷易發生漏診本案例屬于高能量創傷致多發傷，由于臨床檢查不仔細，造成多處漏診，其中股骨頸骨折的漏診長達20個月，案例6骨折內固定鋼板螺釘或其它內固定材料斷裂的處理不及時患者，男，41歲，因外傷致頭面及右股部損傷，X線示右股骨干粉碎性骨折，當天行右股骨干骨折切開復位鋼板內固定＋植骨術，術后石膏托外固定，術后1年半仍疼痛，不能走路，入院檢查右股骨上端陳舊性骨折不愈，內固定鋼板斷裂，再次手術取出鋼板改行髓內針固定植骨術，術后愈合良好。鋼板斷裂構成醫療事故的原因醫患雙方對鋼板斷裂的原因認定不同，醫方稱術中曾用折彎器折彎鋼板。有關類似鋼板斷裂椎弓根釘斷裂等內固定物斷裂的案例不在少數，其中構成醫療事故的多數與①手術中的記錄不詳細如何處理的骨折端②對內固定物選擇的理由③內固定材料的選購途徑及質量認可④出院醫囑及定期檢查的記錄有無等有關案例分析：

1、本案例系載重拖拉機碾壓傷致雙股骨干骨折，術后19小時現左下肢血運差，雖經會診討論，予保守治療而未果斷行血管探查術，錯失良機。2、手術行雙股骨干切開復位內固定術，鏍釘固定不當、內固定不牢，又無外固定輔助，加之病人術后躁動，最終導致術后半月即內固定松動手術失敗。警示1、當斷不斷，必有后患：對疑有重要血管神經的損傷要像對急腹癥行剖腹探查一樣積極地去行手術探查。2、對內固定手術方法及材料的選擇要慎重，術后處置要全面。案例分析患者系開放性骨折，依據傷口損傷及污染程度，在徹底清創后，可以考慮行一期復位內固定術，術后反復發熱及刀口紅腫，膿液滲出以及二次切開清創術，再次出現刀口感染癥狀，可以斷定該紗布應系首次手術過程遺留所致，其后果是長達8個多月的治療，給患方造成很大傷害。警示在所有醫療過失構成醫療事故的成因中，在傷口內遺留異物是一個最低級的錯誤。因為一個有良好醫德的人是不會把手術操作的全過程當兒戲的！案例9患者因6年前被汽車撞致L3、L4骨折脫位行切開復位，盧格氏棒內固定術，於1998年入院取棒。診斷腰部盧格式棒存留。手術治療：硬膜外麻醉下行盧式取出術，術中見將固定棒及鋼絲取出，在左側棒下1/4處有骨痂與骶骨緊密結合，其上半部約1.5cm兩根鋼絲暴露，因停電無法繼續手術，逐縫合傷口愈合出院。患者於腰部外傷后13年（即2005年）診斷為腰錐骨折術后內固定物取出不全并不全癱，再次入住另一醫院，手術見有鋼絲若干，散在，部份已斷裂，與周圍組織粘連較重，不能完全取出，取出大部份鋼絲，殘留盧格式棒兩根（已斷裂），半月后出院。鑒定結論四級醫療事故，醫方承擔完全責任。案例分析醫方在首家醫院手術取棒時因停電而未能將所有內固定物取出，病歷中亦無任何記載，未向患者說明仍有部份內固物存留，直到七年后患者因腰腫痛才發現仍有內固物存留，給患者造成痛苦。警示一句話的事，幾個字的事，決定事件的性質。骨科醫生不但要會做手術，還要學會與患者的及時溝通并完善記載，要記住空口無憑。案例10

患者因左肩傷擬診左肱骨大結節骨折入院，手術切開復位行3根細克氏針導入3枚空心螺釘固定，次日X線檢查左肱骨大結節骨折內固定術后，對位對線可，七天拆線出院。術后五個月來院復查，X線片示斷端對位可骨折線模糊，左肱骨內側關節盂下方見一長約2.0cm金屬異物，因對該院不信任去外院取出長約2.5cm克氏針前端殘留部分。鑒定結論四級醫療事故，醫方承擔主要責任。案例分析術中發現鋼針斷裂，但手術記錄及X線片報告均未提及鋼針斷裂存留的情況，直到術后五個多月復查時才說明需要采取定位，手術取出，失去家屬的信任。術中克氏鋼針斷裂應在手術中即刻能發現，為何不立即取出，不可思議。警示骨科手術時將金屬異物遺留體內，不立即取出，亦不術后告知家屬，如同用紙包火，是無論如何也包不住的。案例11患者因腰痛伴雙下肢麻木診斷L5椎體滑脫，入院行切開復位+RF內固定+L5S1椎間隙植骨融合術，術后雙下肢酸脹且出現運動障礙，術后24小時再次手術探查，見約2.5×1.0×1.0的血腫壓迫硬膜囊，使其變形，予以清除血腫，術后3周出院。鑒定結論三級丁等醫療事故，醫方承擔完全責任。案例分析本案例診斷L5S1椎體滑脫Ⅰ°，雖可行手術治療，但術中植骨融合間隙錯誤，術前發現凝血機制異常，未予處理，造成血腫壓迫神經，雖經二次手術補救，但患者仍遺有雙下肢不全癱等神經功能受損情況。警示骨科醫生對需要手術的病人，一定要有整體觀念，不要治病不見人，對術前檢查出現的異常及其對手術的影響一定要有充分的合理的評估，并采取應對措施，以避免出現術中意外或造成不良后果。案例12患者少年女性，因車禍致傷，診斷：1、左股骨粉碎性骨折；2、右肱骨髁上骨折。入院行切開復位內固定術，術后17天出院。術后7個月來院復查并當日硬膜外麻醉下行內固物取出來，術中活動髖關節時聞及骨擦音。C臂透視發現左股骨粗隆下二次骨折，當即轉外院手術治療，15個月后取出鋼板螺釘內固定。鑒定結論四級醫療事故，醫方承擔次要責任。案例分析少年患者術后7個月X線片示骨折線模糊，手術取出內固定鋼板是可以的，但必竟是骨愈后的早期，髖關節出現僵硬，活動范圍度小，也不是下大力氣硬活動就能恢復的。警示骨科醫生力氣大，但手下用力要酌情，發生此類意外不止此一例。案例13患者因外傷致左下肢疼痛流血診斷：1、左脛腓骨開放性骨折；2、左足內側楔骨折并跖跗關節脫位；3、左下肢遠端皮膚剝脫傷，入院清創縫合骨折及脫位復位內固定+植皮術術后傷口感染一月未愈轉外院治療，查血糖13.69，經治療后2個月痊愈出院鑒定結論四級醫療事故，醫方承擔輕微責任。案例分析患者首次急診入院術前未查血糖，術后治療1個月傷口未愈合也未能查血糖，對傷口不愈造成一定影響，術前的必要檢查不是形式，出現治療過程中的異常情況要全面分析，以免造成漏診。警示術前的常規檢查不是形式，治療過程中出現異常要全面分析，外科醫師不能只會做手術、換藥。案例14

患者因車禍診斷左小腿開放性骨折入院“清創、血管、神經探查”，術后患足皮膚感覺正常，足趾可運動、血運好。次日小腿腫脹嚴重，體溫高，膝關節以下感覺消失，給予拆除石膏及繃帶，并間接折除切口縫線，術后第4天患肢腫脹，體溫達38.70C。術后第6天傷口有少許膿液，全部拆除縫線，清除壞死組織，并引流1周后轉外院。半年后查體患者扶雙拐，左小腿外固定架，固定狀態左小腿疤痕及廣泛明顯萎縮。鑒定結論三級丁等醫療事故，醫方承擔主要責任案例分析：本案例的治療過程明顯反映出醫生對