一、概述1、歷年院感發生事件：深圳市婦兒醫院天津薊縣西安交大2、目前我院感控科承擔的工作：醫院感染控制傳染病管理科工作慢病管理及報送食源性疾病的管理創文創衛工作艾滋病自愿咨詢的報送死亡病例的報告工作二、醫院感染的管理與控制1、相應的法律法規

醫院感染管理辦法2006年，2009年頒布的手衛生、中心供應室管理清洗隔離技術規范六大規范

2010年醫院感染監測規范

2012年頒布的醫療機構消毒技術規范、消毒衛生學標準、醫院空氣凈化管理規范二、醫院感染的管理與控制（2）內容（七大塊的內容）：①醫院感染監測及醫院感染散發和醫院感染流行、暴發流行的報告與控制②消毒滅菌與隔離③消毒藥械的管理、一次性使用無菌醫療用品的管理④抗感染藥物應用的管理（圍術期用藥及指標）⑤醫院重點部門的醫院感染管理(門急診治療室、ICU、產房、手術室、消毒供應中心、新生兒室、導管室、內鏡室、輸血科、檢驗科和營養室及洗衣房等)；⑥醫療廢物的管理⑦職業防護。二、醫院感染的管理與控制（3）高危因素：①介入性診療操作，破壞皮膚黏膜屏障如：外科手術、各種穿刺、各種插（留置）管、氣管切開②現代醫療新技術如：器官移植、人工裝置（人工關節等）③損傷功能的各種細胞毒藥物、免疫抑制劑、放射治療等；如：抗腫瘤藥、腎上腺皮質激素鈷60治療；④基礎疾病致宿主免疫功能低下;如糖尿病、肝硬化、慢性腎炎、艾滋病、惡性腫瘤等；⑤使用能引起正常微生態失衡的抗菌藥物，破壞機體正常微生態屏障；⑥其他原因：如醫院消毒、滅菌工作存在缺陷、醫療場所過于簡陋等。二、醫院感染的管理與控制3、醫院感染的診斷標準；見內網公共文件柜內—“醫院感染診斷標準”一欄是否感染↗社區感染↘醫院感染————↗

臨床診斷與之相關的操作程序↘病原學診斷如：血管相關的院內感染的診斷標準

A臨床診斷：

1．血管性介入，體溫高于38℃，穿刺部位有壓痛，未發現其他原因。

2．穿刺部位有膿液排出，或出現蜂窩組織炎。

3．沿血管導管的皮下出現疼痛性彌散性紅斑，未發現其他原因。

三條符合一條或以上即可診斷。

B病原體診斷：培養分離出有意義的病原微生物。二、醫院感染的管理與控制4、醫院感染的監測：全面綜合性監測和目標監測（1）全面綜合性監測包括三個方面：①醫院感染病例監測（我們每人進行）；②消毒滅菌效果監測（每日、每鍋次進行）；③環境衛生學監測（重點科室每月或者一般科室每季度進行）；二、醫院感染的管理與控制

（2）目標性監測：①手術部位感染的監測：一類切口感染率小于0.5%，二類切口感染率小于1.5%②導尿管相關性尿路感染③血管相關性血流感染④呼吸機相關性肺炎的感染⑤多重耐藥菌的監測⑥手衛生監測⑦高危新生兒的監測⑧皮膚軟組織的感染；以上為每月開展的的監測每年還必須開展醫院感染現患率（橫斷面）調查。二、醫院感染的管理與控制5、醫院感染的報告時限及程序報告時限：醫院感染病例報告時限為24小時內報告程序：感染病例科室——院感科控制小組——

感控科——效果評價——

信息反饋二、醫院感染的管理與控制醫院感染暴發處理流程

短時間內發生3例以上同種同源感染病例↓及時報告醫院感染管理科↓組織院感管理小組↓流行病學調查↓確認醫院感染暴發↙↘隔離病人加強消毒并查找感染原因匯報分管院長↓↓制定控制措施并實施按處置規范要求進行上報↓寫出調查報告、制定防范措施二、醫院感染的管理與控制6、醫院感染的控制措施可分為兩大類↗標準預防↘額外預防（基于傳播途徑的預防）二、醫院感染的管理與控制6.1標準預防定義：是指認為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡，污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取預防措施。二、醫院感染的管理與控制★6.1.3標準預防措施包括以下幾條：★6.1.3.1洗手和手消毒（手衛生）：六步洗手法大家必須掌握！何時進行手衛生（二前三后）以及操作步驟（內、外、夾、弓、大、尖、腕）；速干手消毒劑的使用）；二、醫院感染的管理與控制二、醫院感染的管理與控制什么時間洗手：1.直接接觸病人前后；2.摘手套后；3.不論是否戴手套，進行侵襲性操作前；4.接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后；5.護理病人從污染部位移到清潔部位時；6.接觸緊鄰病人的物品后（包括醫療設備）二、醫院感染的管理與控制★6.1.3.3預防針刺傷和銳器傷（職業暴露的預防、報告及處理程序）；★6.1.3.4環境清潔和處理溢出物；★6.1.3.5正確處置醫療廢物（分五類——感染性、損傷性、化學性、藥物性、病理性），黃色垃圾袋，有警示圖標及防滲防盜、防蚊、防火，禁止吸煙飲食等標識；生活垃圾則使用黑色垃圾袋，平常工作中注意不要混淆。二、醫院感染的管理與控制職業暴露處理流程圖

被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷沖洗消毒填寫職業暴露表并報告感控科預防用藥定期隨訪風險評估二、醫院感染的管理與控制6.1.4操作原則1、標準預防針對所有為患者實施操作的全過程2、不論患者是否確診或可以感染傳染病均采取3、包括洗手、戴手套、穿隔離衣、戴防護眼睛和面罩等基本措施4、進行可能接觸患者體液、血液的操作時須戴手套5、操作完畢脫去手套后應洗手，必要時手消毒6、有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部：戴具有防滲透性的口罩、防護眼鏡7、有可能發生血液、體液大面積飛濺污染身體：穿戴具有防滲透性的隔離衣或者圍裙8、手部皮膚破損有可能接觸患者血液、體液：戴雙層手套二、醫院感染的管理與控制6.2額外預防（基于傳播途徑的預防）：在確保執行標準預防的同時，應采取額外預防的措施包括：6.2.1經空氣傳播疾病的預防；飛沫核〈5微米的顆粒，見于活動性肺結核、麻疹、水痘肺鼠疫和肺性出血熱等疾病。負壓病房，同病種一間，門緊閉，將進入的工作人員佩戴外科口罩，具體詳見消毒隔離技術規范；空氣隔離—黃色標識。二、醫院感染的管理與控制

6.2.2經飛沫傳播疾病的預防：飛沫核﹥5微米的顆粒，見于肺炎、百日咳、白喉、B型流感、腮腺炎；單間或者同種病人一間，距離病人1~2米進行診療操作時應佩戴外科口罩；接送病人時應給病人佩戴外科口罩；飛沫隔離—粉色標識。6.2.3接觸傳播疾病的預防、：由接觸傳播的疾病包括多重耐藥菌的定植和感染、腸道感染和皮膚感染；單間或同種病一間，限制活動，實行標準預防，進入病房穿隔離；接觸隔離——藍色標識。二、醫院感染的管理與控制7.3泌尿系統感染預防與控制主要措施對留置導尿管患者應遵循：A正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統；B不得常規使用抗菌藥物膀胱沖洗預防感染；C集尿袋低于膀胱水平；D集尿袋不接觸地面；E保持會陰部清潔干燥；二、醫院感染的管理與控制7.4血管血管感染預防與控制主要措施A開展有關血管內置管的使用、維護及感染的預防與控制培養；B保持插管部位清潔，有污染時，及時更換敷貼；C血管導管的三通鎖閉要保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，及時更換；D開展導管相關感染的監測、分析與反饋；二、醫院感染的管理與控制7.5多重耐藥菌的預防與控制根據“三甲復評”要求必須加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。怎樣發現與防控？微生物實驗發現→臨床科室→感控科及臨床藥學組→合理用藥、接觸隔離。三、傳染病管理

傳染病信息報告管理規范傳染病院感相關法律條文法律

2004年《中華人民共和國傳染病防治法》2006年《艾滋病防治條例》

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》

2004年《醫療廢物管理行政處罰辦法（試行）》

2005年《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》

2006年《醫院感染管理辦法》

2003年醫療廢物分類目錄.2003年醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定.

2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內鏡清洗消毒技術操作規范.三、傳染病管理規范及標準

2004年醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則2005年醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范.2005年血液透析器復用操作規范

2008年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知.

2009年醫院感染暴發報告及處置管理規范.

2009年衛生部發布的醫院感染檢測、隔離技術規范、消毒供應中心管理等6個技術標準

2010年醫院感染診斷標準(試行).2011年手、皮膚、普通物表消毒劑、空氣消毒劑衛生要求的國家標準2012年醫院消毒衛生標準、醫療機構消毒技術規范、醫院空氣凈化管理規范

三、傳染病管理一、組織機構職責：建立了管理體系（一）衛生行政部門（二）疾病預防控制機構（三）醫療機構（四）采供血機構

三、傳染病管理二、傳染病信息報告

(一)責任報告單位及報告人。

各級各類醫療機構、疾病預防控制機構、采供血機構均為責任報告單位；其執行職務的人員均為責任疫情報告人。三、傳染病管理(二)報告病種。1、法定傳染病39種甲類傳染?。菏笠?、霍亂。(2)乙類傳染病：傳染性非典型肺炎，艾滋病，病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏茵病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。三、傳染病管理

(3)丙類傳染?。毫餍行愿忻埃℉1NI流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病，手足口病。對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲類傳染病的預防、控制措施。其他類：水痘、尖銳濕疣2013年底《國家衛計委關于調整部分法定傳染病病種管理工作的通知》，將H7N9Nn納入乙類傳染病，將HINI調整為丙類中流行性感冒類進行管理。三、傳染病管理

(三)填報要求。

傳染病報告實行屬地化管理。傳染病報告卡由首診醫生或其他執行職務的人員負責填寫。要求字跡清楚，診斷準確，地址詳細，未成年人應該留父母的姓名、地址、電話。三、傳染病管理(五)報告時限責任報告單位和責任疫情報告人發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應于2小時內將傳染病報告卡通過網絡報告三、傳染病管理

對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告三、傳染病管理三、報告數據管理

（一）審核（二）訂正（三）補報（四）查重三、傳染病管理四、傳染病疫情分析與利用五、資料保存六、信息系統安全管理七、考核與評估

四、慢病管理

慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會議精神，扎實做好慢病工作。四、慢病管理一、登記報告病種1.腫瘤病人登記報告病種腫瘤登記：全部惡性腫瘤和中樞神經系統良性腫瘤的新發病例、死亡病例C00—C97惡性腫瘤

D32腦脊膜良性腫瘤D33腦和中樞神經系統其他部位的良性腫瘤四、慢病管理2.心腦血管報告事件：以下8種病種的新發病例和死亡病例。I21急性心肌梗死I22急性再發心肌梗死I46.1心臟性猝死（心源性猝死）I60蛛網膜下腔出血，包括腦動脈瘤破裂（不包括蛛網膜下腔出血后遺癥）I61腦內出血（不包括腦出血后遺癥）I62其他非創傷性顱內出血（不包括顱內出血后遺癥）I63腦梗死，包括大腦動脈和入腦前動脈的閉塞和狹窄造成的腦梗死（不包括腦梗死后遺癥）I64腦卒中，未特指為出血或梗死（不包括腦卒中后遺癥）四、慢病