第十三章泌尿系統(tǒng)（urinarysystem）第一節(jié)概述一、排泄的概念及途經(jīng)途徑：①呼吸②皮膚③膽汁④腎臟二、泌尿系統(tǒng)的組成與功能組成：

腎輸尿管膀胱尿道功能：排泄第二節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)一、腎臟的位置、形態(tài)和大體結(jié)構(gòu)

腎單位和集合管皮質(zhì)腎單位與髓旁腎單位

皮質(zhì)腎單位分布在腎皮質(zhì)外層和皮質(zhì)中層，85-90%，髓襻很短。髓旁腎單位分布在靠近髓質(zhì)的皮質(zhì)內(nèi)層，10-15%，髓襻很長。3.集合管4.腎小球旁器腎素腎素腎小管液中NaCl變化腎小管液中NaCl變化腎血液循環(huán)特點（一）腎血流量大，血流分布不均勻（二）串聯(lián)兩套毛細血管網(wǎng)（三）血流量相對穩(wěn)定（四）血管球內(nèi)的壓力高第三節(jié)尿的生成的過程級原理尿量：正常成年人每晝夜

1000~2000ml，平均為1500ml。尿的正常化學(xué)成分水95%~97%溶質(zhì)3%~5%電解質(zhì)（Cl-、Ｎa+、K+三種離子較多）非蛋白含氮化合物（尿素最多）為主。尿的pH值：pH5.0~7.0

尿的生成過程二、腎小球的濾過作用（一）濾液的形成●微穿刺實驗證明，腎小球濾過液是血漿的超濾液。腎小球的濾過作用主要取決于兩方面的因素：濾過膜的通透性有效濾過壓濾過膜：毛細血管內(nèi)皮細胞層基膜腎小囊內(nèi)層足細胞層1.濾過膜及其通透性

腎小球濾過作用的動力

有效濾過壓=腎小球毛細血管壓﹣血漿膠體滲透壓﹣腎小囊內(nèi)壓

（一）重吸收的特點1.選擇性重吸收2.有限性重吸收3.各段腎小管的吸收能力不同

三、腎小管和集合管的重吸收作用

●重吸收

(reabsorption)

指物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運至血液中●分泌(secretion)

上皮細胞將本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。

（二）腎小管重吸收的機制1.被動重吸收2.主動重吸收

原發(fā)性：質(zhì)子泵、Na+-K+泵和鈣泵

繼發(fā)性：同向轉(zhuǎn)運和逆向轉(zhuǎn)運●近端小管重吸收約70%Na+、Cl-、K+、H2O●近端小管前半段，2/3跨細胞途徑●近端小管后半段，1/3細胞旁途徑Na+、Cl-和H2O的重吸收1.近端小管（三）腎小管對幾種主要物質(zhì)的重吸收近端小管前半段

Na+主要與H+分泌及G、AA的轉(zhuǎn)運相耦聯(lián)泵-漏模式

鈉泵

Na+-H+交換體

Na+-X同向轉(zhuǎn)運體

Na+主要與Cl-

一起被重吸收主要通過細胞旁路

Cl-是順濃度梯度

Na+是順電位差

近端小管后半段2.髓袢●髓袢重吸收30%的K+、20%的NaCl和15%的水。●主要吸收部位——髓袢升支粗段Na+：2Cl-：

K+同向轉(zhuǎn)運模式●髓袢各段對水的通透性不同，與尿液的濃縮和稀釋機制有關(guān)（后述）呋噻米、利尿酸等藥物（-）3.遠端小管和集合管●重吸收約12%的NaCl、不同量的水

●遠端小管和集合管對水鹽的轉(zhuǎn)運是可調(diào)節(jié)的。

水的重吸收主要受抗利尿激素（ADH），而Na+主要受醛固酮的調(diào)節(jié)。＊通過Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體，在Na+泵供能下,主動重吸收NaCl。＊對水的通透性很低，水重吸收量很少，但其仍重吸收NaCl，故而繼續(xù)保持小管液低滲狀態(tài)。遠端小管初段

遠端小管后段和集合管＊重吸收Na+和Cl-，分泌K+；分泌H+(后述）＊集合管對水的重吸收取決于主細胞對水的通透性葡萄糖的重吸收●100%葡萄糖被重吸收，部位僅限于近端小管，尤其是其前半段；●是一種繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運，與Na+同向；●近端小管對葡萄糖的重吸收有一定限度＊腎糖閾(160～180mg/100ml)＊葡萄糖吸收極限量近端小管、髓袢HCO3-重吸收的機制HCO3-

的重吸收乙酰唑胺

鉀的重吸收既有主動重吸收，又有分泌。約2/3在近端小管被重吸收，其余在遠端小管被重吸收，隨尿排出的基本是由遠端小管分泌的。

水的重吸收近端小管：67%被動其他物質(zhì)的重吸收

氨基酸

重吸收機制與葡萄糖的重吸收基本相似，也需要鈉離子存在。HPO42-、SO42-與Na+同向轉(zhuǎn)運

蛋白質(zhì)

由近曲小管的上皮細胞以胞飲方式被重吸收（主動轉(zhuǎn)運）。

尿素

約有30%~40%被動重吸收。

四、腎小管和集合管的分泌作用及其腎對酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）H+的分泌與H+—Na+交換（二）K+分泌與K+—Na+交換（三）NH3的分泌1.H+的分泌及H+—Na+交換

H+的分泌H+—Na+交換2.K+分泌及K+—Na+交換K+分泌K+—Na+交換K+的分泌同Na+的吸收密切相關(guān)3.NH3的分泌腎小管上皮細胞的代謝過程中能不斷地產(chǎn)生NH3

●尿液的濃縮和稀釋是根據(jù)尿滲透壓與血漿滲透壓（一般為300mOsm/L）相比較而確定的；●正常人尿液的滲透壓50-200mOsm/L毫滲單位

第四節(jié)尿液的濃縮與稀釋●體內(nèi)缺水時，尿滲透壓＞血漿滲透壓，稱為高滲尿表明尿被濃縮；●體內(nèi)水過剩時，尿滲透壓＜血漿滲透壓，稱為低滲尿，表明尿被稀釋；●如果不管機體缺水或水過剩，尿滲透壓＝血漿滲透壓，稱為等滲尿，表明尿的濃縮和稀釋功能減退。●原因：小管液中的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收●部位：主要在髓袢升支粗段，此外，遠曲小管和集合管由于ADH而對水通透性的下降,有助于稀釋。一、尿液的稀釋●原因：小管液中水被重吸收而溶質(zhì)留在小管液中。●動力：腎髓質(zhì)滲透梯度的建立●髓袢是形成腎髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)。二、尿液的濃縮●腎髓質(zhì)滲透梯度形成的原因＊腎小管各段對水和溶質(zhì)的通透性不同＊髓袢、集合管排列有逆流倍增的作用。△逆流倍增現(xiàn)象△逆流系統(tǒng):

流體在兩個相互平行且靠近的管道中反向流動。●腎髓質(zhì)滲透梯度形成的過程外髓部滲透梯度：主要是NaCl的主動重吸收所形成；

內(nèi)髓部滲透梯度：主要是NaCl和尿素的重吸收造成。三、直小血管的逆流交換作用

溶質(zhì)：組織間液直小血管降支升支組織間液一、腎血流量的調(diào)節(jié)1.腎血流量的自身調(diào)節(jié)2.腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)第五節(jié)腎泌尿功能的調(diào)節(jié)定義：是指不論腎小球濾過率增大或減小，近端小管都是定比重吸收，其重吸收率始終為腎小球濾過率的65-67%左右（即重吸收百分率為65-67%的現(xiàn)象。●生理意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球濾過率的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。球-管平衡:腎動脈壓（80-180mmHg腎血流量的自身調(diào)節(jié)●機制與管周毛細血管血壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。●球-管平衡在某些情況下可能被打亂：＊滲透性利尿重吸收百分率小于65-67%；＊充血性心力衰竭重吸收百分率將超過65-67%，導(dǎo)致水腫。

●腎交感神經(jīng)興奮，可致尿量減少，機制如下腎小球毛細血管血壓下降刺激球旁細胞釋放腎素增多增加近端小管和髓袢上皮細胞重吸收NaCl和水二、腎小管及集合管機能的調(diào)節(jié)腎交感神經(jīng)的作用●下丘腦視上核和室旁核分泌●作用：1.抗利尿激素提高遠曲小管和集合管對水的重吸收增加髓袢升枝粗段對NaCl的主動重吸收和內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性

●調(diào)節(jié)因素體液滲透壓、血容量和其他因素

體液滲透壓滲透壓感受器：丘腦第三腦室前腹側(cè)部機體缺水：晶體滲透壓抗利尿激素大量飲水：晶體滲透壓抗利尿激素＊循環(huán)血量——容量感受器（左心房和胸腔大靜脈）

＊動脈血壓——頸動脈竇壓力感受器

＊其它因素促進因素：惡心、疼痛、應(yīng)激刺激、血管緊張素Ⅱ、低血糖、尼古丁和嗎啡等抑制因素：心鈉素（ANP），乙醇等

●血管緊張素原血管緊張素Ⅰ（十肽）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ（八肽）血管緊張素Ⅲ（七肽）2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone)腎素血管緊張素酶A腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮

刺激醛固酮的合成與分泌直接刺激近端小管對NaCl的重吸收使垂體后葉釋放ADH增加改變腎小球濾過率血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)作用：保Na+排K+醛固酮對尿生成的調(diào)節(jié)作用機制：醛固酮+胞漿受體激素-受體復(fù)合物進入細胞核調(diào)節(jié)特異性mRNA轉(zhuǎn)錄合成多種醛固酮誘導(dǎo)蛋白

＊醛固酮分泌的調(diào)節(jié)

血管緊張素血K+、血Na+濃度

第六節(jié)排尿活動及其調(diào)節(jié)

排尿活動是一種反射過程；●感受器為膀胱內(nèi)壁壓力感受器；●初級中樞是骶髓；●高位中樞包括腦干和大