主動脈夾層病例討論

臨床資料1

患者男性，52歲腹痛、嘔血、暗紅色血便1天入院中上腹持續性鈍痛，陣發性加重。伴惡心、嘔咖啡渣樣胃內容物，排暗紅色血便。B超提示“右腎小結石”，抑酸治療病情無好轉.PE：T：38.2℃，P100次/分，R：20次/分，BP:160/85mmHg,皮膚粘膜無黃染，腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。B超：脂肪肝，膽囊壁毛糙，脾胰回聲均勻。臨床資料2第2天：乏力，無嘔吐及黑便，腹部陣痛。PE:T37.3℃,BP190/100mmHg(最高210/80mmHg)，檢查：血RT：WBC15*109，N71%，HB174g/L，PLT152*109.血AMS82U/L，大便WBC3+，OB3+，血總膽紅素24.7umol/L,結合膽紅素9.9umol/L。抑酸抗感染降壓第3天：乏力。仍有腹痛。伴腹脹，腹瀉，水樣便，半小時1次。BP160-190/60-95mmHg,體檢無特殊，補液治療

討論1還需完善哪些檢查？診斷考慮什么？后續檢查第8天:MRI提示主動脈夾層，破口于左鎖骨下動脈遠端2cm左右，腹主動脈下方一破裂口，左髂總動脈處見一出口。診斷：主動脈夾層 DebakeyⅢ型主動脈夾層－病因基礎病理變化：動脈中層囊樣退行性變高血壓（80％）動脈硬化馬凡氏綜合癥（40％）先天性二葉主動脈瓣（5％）主動脈縮窄、大動脈炎、外傷及梅毒等。臨床表現疼痛突發急起劇烈持續胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、上臂及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達高峰，呈刀割或撕裂樣。少數起病緩慢者疼痛可以不著休克虛脫與血壓變化因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。或原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。心血管癥狀主動脈瓣關閉不全心肌梗死，下壁多見心包填塞胸腔腔積脈搏改變，一側脈搏減弱或消失其他癥狀神經癥狀夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙壓迫癥狀夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經節引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、急性腎衰及腎缺血后血壓增高急性腎功能衰竭？男,54歲,因左側腰部疼痛3天,加重1天。高血壓病史8年入院查體:血壓左上肢145/80mmHg,右上肢165/100mmHg,心、肺、腹檢查未見異常,腎功能BUN34.2mmol/L、Cr506.8μmol/L,心臟和肝膽脾胰彩超檢查未見異常。最終診斷：主動脈夾層，急性腎功能衰竭頭暈？女，57歲，間斷性頭暈10余年，加重1d情緒激動出現頭暈加重，伴有頭部脹痛，無肢體活動障礙，經休息，癥狀不改善查體:BP22.6/12.0kPa，神經科查體未見異常。給予降壓治療，血壓無明顯下降，測雙上肢收縮壓差異在4.0kPa最終診斷:主動脈夾層胰腺炎？女性，36歲，4d前突然出現腹部持續性疼痛，向腰背部放射，伴反復嘔吐及便血，高熱，血壓180/90mmHg。淀粉酶354.8U/L，脂肪酶117.9U/L。急診在全麻下行左頸總，左鎖骨旁路下動脈人工血管旁路主動脈腔內修復術術后患者病情重，腹腔干及腸系膜上動脈缺血嚴重，導致腸缺血和胰腺缺血，腸道再灌注損傷，腸道菌群移位，腹瀉、低蛋白、高熱等并發癥。給予制酸藥物、抗凝、降溫、抗炎、腸內營養等，定期復查血淀粉酶和脂肪酶。45d患者好轉出院脊髓炎？男，47歲，以突發胸痛、雙下肢無力、麻木3d查胸腰段脊髓正常，腦脊液正常最終診斷：主動脈夾層12d主動脈夾層覆膜支架置入診治經過術后當天血WBC21.6×109RBC3.13×1012HB107g/L,PLT196×109N92%13d，嗜睡，BP105-110/60-70mmHg,R80-100次分血總膽紅素100umol/L結合73.3umol/LWBC21.6×109RBC2.48×1012HB82g/L,PLT224×109N82%14d,嗜睡，BP110－130/60－80mmHgR100－120尿隱血3＋膽紅素＋尿膽原＋WBC22.6×109RBC2.08×1012HB71g/L,PLT224*N85%腹部超聲肝膽胰脾未見異常。BUN11.7CR148umol/L,輸濃縮紅細胞2U。15天，嗜睡，膽紅素169umol/L結合122umol/LWBC11×109HB62g/L,PLT186×1012N80%乙肝小三陽輸血濃縮紅細胞2U后續治療16d，暗紅色血便少量鮮紅3次，500－800ml肝功GPT43GOT71膽紅素177umol/L結合120umol/LHB69g/L大便OB3＋治療：立止血善寧輸紅細胞4U17d仍嗜睡HB96g/L發現左側腰背部及皮下大片皮下淤血18d，精神好轉，頭暈。21d精神好轉，仍有頭暈，黃色稀便。肝功GPT47GOT69膽紅素365umol/L

結合124.7umol/LHB105g/L39d出院輕度頭暈。膽紅素58.9umol/L

結合39.7umol/L支架術后并發癥缺血性腦卒中原因:移植物覆蓋優勢左椎動脈患者的左鎖骨下動脈,引起椎動脈急性閉塞;主動脈弓部斑塊或附壁血栓脫落,引起腦栓塞;術中控制性降壓或術中低血壓