結(jié)核性腦膜炎

護(hù)理查房星星的記號病例介紹患者女性，24歲主訴：反復(fù)頭痛2月，加重伴抽搐2次現(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因頭痛，為全頭部悶脹痛，反復(fù)發(fā)作，期間出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，非噴射狀，伴發(fā)熱，體溫未測。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，惡性、嘔吐癥狀改善。反復(fù)頭痛癥狀未予重視，于2月26日患者出現(xiàn)全身麻木不適，雖在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療中突然意識喪失，伴四肢抽搐，表現(xiàn)為雙上肢屈曲，雙下肢強(qiáng)直，伴顏面青紫、雙眼上翻、口吐白沫，伴小便失禁，持續(xù)20分鐘，醒后對抽搐發(fā)作過程無記憶，感全身乏力，頭顱CT示：右側(cè)額顳葉病變性質(zhì)待查。給予抗癲癇治療后轉(zhuǎn)至我院。來我院途中抽搐發(fā)作一次，接診時(shí)患者神智恍惚。發(fā)病以來精神、飲食、睡眠差。既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史家族史：否認(rèn)家族成員類似病史，否認(rèn)家族顯性遺傳病史。病例介紹2月26日2:03收住神經(jīng)內(nèi)科右側(cè)額顳葉占位性質(zhì)待查、繼發(fā)性癲癇、肺部感染T37.2℃P72次/分R23次/分BP148/100mmHg雙側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，伸舌示齒不配合，咳痰費(fèi)力，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，請ICU會診，行氣管插管，吸出大量黃色粘痰，雙肺大量痰鳴音，給予抗感染、化痰治療急轉(zhuǎn)ICU。轉(zhuǎn)入情況：四肢強(qiáng)直，肌力正常，肌張力亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征（+）。輔助檢查1頭顱核磁2腰椎穿刺3腦脊液檢查4病毒九項(xiàng)5IFN-Y釋放試驗(yàn)頭顱核磁炎性梗塞腦脊液檢查外觀細(xì)胞計(jì)數(shù)（10^6個(gè)/L）（0-10）葡糖糖（mmol/L）（1.5-4.5）氯（mmol/L）（120-132）蛋白（g/L）（0.15-0.45）結(jié)核性腦膜炎不太清25-500降低低1-5高病毒性腦膜炎清/不太清＜300正常正常正常或稍高＜12月26日清3401.71110.80.9373月5日清523.7117.60.772治療保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持、擴(kuò)血管、抗癲癇、醒腦抗炎+抗病毒+抗結(jié)核3月2日3月6日相關(guān)知識點(diǎn)——病毒性腦膜炎病毒性腦炎是由病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病情輕重不等，輕者可自行緩解，危重者呈急進(jìn)性過程，可導(dǎo)致死亡及后遺癥。很多病毒都可以引起腦炎，其中最為常見的病毒，即柯薩奇病毒和埃可病毒，其他有單純皰疹病毒，水痘-病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。

呼吸道病毒

→→

局部的初期復(fù)制（淋巴系統(tǒng)繁殖）

胃腸道

↓釋放入血

蚊蟲叮咬

↓

病毒血癥——

發(fā)熱等全身癥狀

↓

↓血腦屏障

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性腦炎發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀多有不同程度的發(fā)熱、意識障礙，輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、譫妄、昏迷。早期多出現(xiàn)精神障礙。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損部位不同而出現(xiàn)不同的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如單癱、雙側(cè)癱、偏癱、截癱等。全部臨床表現(xiàn)在起病3天至1周內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)1周至數(shù)月不等。相關(guān)知識點(diǎn)——結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。總的特點(diǎn)為兒童發(fā)病高于成年入．農(nóng)村高于城市．北方高于南方。

結(jié)腦的發(fā)病因素

結(jié)核菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后并不是每一個(gè)患者都要發(fā)生結(jié)腦。可能有多數(shù)患者不發(fā)病，僅其中一小部分發(fā)病，即使發(fā)病，病情的輕重和病變的性質(zhì)也可有很大差異。這些都與機(jī)體的反應(yīng)性、細(xì)菌數(shù)量、毒力強(qiáng)弱以及抵抗力密切相關(guān)。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)，侵入細(xì)菌數(shù)量少時(shí)，可不發(fā)病。即使發(fā)病，結(jié)核病變也多為局限性，形成小結(jié)核灶或結(jié)核病變。可無癥狀，不被發(fā)現(xiàn)。但當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或入侵細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)時(shí)，若同時(shí)伴有過勞、妊娠、HIV感染或MDR-TB等，則易于誘發(fā)結(jié)腦。此時(shí)發(fā)病往往較重可很快出現(xiàn)昏迷。臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝

早期(前驅(qū)期)發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗

典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

PPT寶藏HTTP://WWW.PPTbz.COM潛在并發(fā)癥清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥：腦疝營養(yǎng)失調(diào)--低急性意識障礙體溫過高軀體移動(dòng)障礙主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷主要護(hù)理措施病情觀察基礎(chǔ)護(hù)理高熱護(hù)理氣道管理護(hù)理重點(diǎn)——腰大池引流腰大池引流術(shù)是經(jīng)腰穿置管持續(xù)引流腦脊液的一種微創(chuàng)治療性操作。具有操作簡便、創(chuàng)傷小、避免反復(fù)腰椎穿刺的優(yōu)點(diǎn)，可控制引流速度和量，改善臨床癥狀，降低顱內(nèi)壓并有效改善腦脊液性狀。護(hù)理觀察（生命體征、神志、瞳孔、引流的顏色、性質(zhì)、量（嚴(yán)格控制放液速度和量）、肢體活動(dòng)情況、穿刺處皮膚）急性意識障礙，瞳孔不等大——腦疝前