建設工程項目施工

安全評價書證書編號： 監督編號:工程名稱：工程地點：施工單位：項目經理： :建設單位"一監理單位：大竹縣建設工程質量安全監督站工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數項目經理姓名安全員姓名

證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施單位自評序自檢日期形象進度得分序自檢日期形象進度得分15263748各次評價平均分自評等級工程自評意見：（公章）法定代表人簽名： 年月日事故情況傷亡人數事故類別發生時間、簡要經過和主要責任經濟損失事故等級安序號檢查日期形象進度檢查得分評價等級備注監1機2構3

各次評價記錄45678安全生產管理制度審查情況各次評價平均分:總體評價音/d、見工程總體評價等級：（公章）安監員： 檢查組監督站負責人： 負責人：年月曰建筑施工安全評價書（施工準備階段）工程名稱：工程地點：施工單位：項目經理： 安全員:建設單位：監理單位：大竹縣建設工程質量安全監督站制工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數項目經理姓名安全員姓名證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工施工準備評價內容場地平面布局、圍墻、門衛、現場防水、臨時用電、五牌一圖、施工場地硬化、給排水、辦公和生活設施等序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表

單位自評2文明施工檢查評分表3施工用電檢查評分表施工準備評價總得分自評等級自評意見：（公章）技術、安全部門代表簽字：年月曰事故情況傷亡人數事故類別發生時間、簡要經過和主要責任經濟損失事故等級質安站評價記錄序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3施工用電檢查評分表施工準備評價總得分安全生產管理制度審查情況安全技術資料檔案建立情況建筑施工安全評價書工程名稱：工程地點：施工單位：項目經理：安全員建設單位：監理單位：大竹縣建設工程質量安全監督站制工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數項目經理姓名安全員姓名證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工單基礎施工評價內容基礎施工方案、臨邊防護、排水設施、作業環境、坑壁支護、模板支拆、安全技術交底情況等序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3基坑工程安全檢查評分表4模板支架安全檢查評分表5高處作業檢查評分表

位自評6施工用電檢查評分表7施工機具檢查評分表基礎施工安全評價總得分自評等級自評意見：（公章）技術、安全部門代表簽字：年月曰事故情況傷亡人數事故類別發生時間、簡要經過和主要責任經濟損失事故等級質安站評價記錄序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3基坑工程安全檢查評分表4模板支架安全檢查評分表5高處作業檢查評分表6施工用電檢查評分表7施工機具檢查評分表基礎施工安全評價總得分安全生產管理制度執行情況圍墻、施工場地、施工用電是否變動安全技術檔案運行情況

建筑施工安全評價書工程名稱：工程地點：施工單位：項目經理：安全員建設單位：—監理單位：大竹縣建設工程質量安全監督站制工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數項目經理姓名安全員姓名證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工單位自主體施工階段評價內容腳手架施工方案、材質、搭設要求、安全網搭設、模板支撐方案，高處作業、塔吊安裝、驗收和施工機具的使用，防護以及安全技術交底情況等序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3（ ）腳手架檢查評分表4模板支架安全檢查評分表5高處作業檢查評分表6物料提升機與施工升降機檢查評分表7塔式起重機檢查評分表

評8施工機具檢查評分表9施工用電檢查評分表主體施工安全評價總得分自評等級自評意見：(公章)技術、安全部門代表簽字：年月曰事故情況傷亡人數事故類別發生時間、簡要經過和主要責任經濟損失事故等級質安站評價記錄序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3( )腳手架檢查評分表4模板支架安全檢查評分表5高處作業檢查評分表6物料提升機與施工升降機檢查評分表7塔式起重機檢查評分表8施工機具檢查評分表9施工用電檢查評分表主體施工安全評價總得分安全生產管理制度執行情況圍墻、施工場地、施工用電是否變動安全技術檔案運行情況

建筑施工安全評價書（裝飾裝修施工階段）工程名稱：工程地點：

施工單位：項目經理： 安全員:建設單位：監理單位：大竹縣建設工程質量安全監督站制工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數項目經理姓名安全員姓名證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工單位自裝飾裝修施工評價腳手架搭設、驗收、高處作業、龍門架、施工電梯、塔吊的使用、施工機具的使用、安全技術交底情況等序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3（）腳手架檢查評分表4吊籃腳手架檢查評分表5高處作業檢查評分表6物料提升機與施工升降機檢查評分表7塔式起重機檢查評分表8施工機具檢查評分表9施工用電檢查評分表裝飾裝修施工評價總得分自評等級

評自評意見：技術、安全部門代表簽字:(公章)年月曰事傷亡人數事故類別發生時間、簡要經過和主要責任故情經濟損失事故等級況質安站評價記錄序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3()腳手架檢查評分表4吊籃腳手架檢查評分表5高處作業檢查評分表6物料提升機與施工升降機檢查評分表7塔式起重機檢查評分表8施工機具檢查評分表9施工用電檢查評分表裝飾裝修施工評價總得分安全生產管理制度執行情況圍墻、施工場地、施工用電是否變動安全技術檔案運行情況

建筑施工安全評價書（工程竣工階段）工程名稱：工程地點：施工單位：項目經理：安全員:

建設單位：監理單位：大竹縣建設工程質量安全監督站制工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數項目經理姓名安全員姓名證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工單位工程竣工評價內容圍墻、施工用電、施工機具、塔吊及施工升降機的拆除情況、鋼管是否清理、施工場地、材料堆放、安全技術資料歸檔等序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3施工用電檢查評分表4施工機具檢查評分表工程竣工評價總得分自評等級

自自評意見：評技術、安全部門代表簽字：（公章）年月曰事傷亡人數事故類別發生時間、