餐后高血糖的再認識

餐后高血糖的再認識糖尿病現狀餐后血糖與糖尿病診斷餐后血糖與心血管事件餐后血糖與良好血糖控制治療糖尿病現狀TheBurdenOfDiabetesHaffnerS.M.,etal.MortalityfromCoronaryHeartDiseaseinSubjectswithType2DiabetesandinNondiabeticSubjectswithandwithoutPriorMyocardialInfarction.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病患者的總數數據來源：世界衛生組織3、20037.0→18.2160%33.0→66.8102%33.4→48.445.0%45.8→122.0166%35.8→71.099%15.2→43.5186%全世界2000；176.52030；370.0(百萬)上升110%日本人生活環境的變化與糖尿病患者數量的演變（千kcal）能量攝入量30（%）攝入能量中脂肪的含量201008汽車擁有量6402（千萬臺）根據厚生勞動省指標，公民營養調查，交通部汽車擁有量月報數1990（年）1980197019601950050100150200250（萬人）糖尿病患者總數糖尿病患者總數1086420脂肪能量汽車WHO1999EGIR1999NCEP/ATPIII2001ACCE2003CDS2004初選人群高血糖及胰島素抵抗人群非糖尿病人群全人群非糖尿病人群中有高危情況者

全人群組成成分數糖尿病或IGR或胰島素抵抗合并以下任意2項胰島素抵抗或高胰島素血癥(僅針對非糖尿病個體)合并以下任意2項合并以下任意3項非糖尿病人群中有高危情況者*合并以下任意3項具備以下任意3項或全部者

血糖FPG2hPG≥6.1mmol/l≥7.8mmol/l≥6.1-<7.0─

≥6.1─

≥6.1-<7.0≥7.8-<11.0≥110mg/dl≥7.8mmol/l,血壓

140/90mmHg和/或已接受治療140/90mmHg和/或已接受治療130/85mmHg和/或已接受治療

135/85mmHG≥140/90mmHg和/或已接受治療

血脂TG1.7mmol/l和/或HDL<0.9(男)

<1.0(女)

TG>2.0mmol/l和/或

HDL<1.0或接受調脂治療TG1.7mmol/l

HDL<1.04(男)

<1.3(女)

TG1.7mmol/lHDL<1.04(男),

<1.3(女)TG≥1.7mmol/lHDL-<0.9mmol/l(男）

<1.0mmol/l(女)肥胖BMI>30kg/m2

和/或WHR>0.9(男)>0.85(女)腰圍

94cm(男)

80cm(女)腰圍

102cm(男)

88cm(女)BMI≥25.0kg/m2(危險因素之一)BMI≥25.0kg/m2

其它

微量白蛋白尿

*MS高危人群：40歲，非白種人群，BMI25（或腰圍102cm-男，88cm-女），靜息生活者，有GDM或IGT者，有T2DM、高血壓或心血管疾病家族史，或已確診為心血管病、高血壓、PCOS、非酒精性脂肪肝及黑棘皮病不同組織代謝綜合征的工作定義：高糖均為主要組分DM者高血糖類型分布——上海社區調查資料KnownDM:6.5%Totalprevalenceofdiabetes:11.4%ShanghaiDiabetesInstituteNewly-diagnosedDM:4.9%IsolatedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%餐后血漿葡萄糖［PPG］餐后血糖－－進餐10分鐘，隨著碳水化合物的吸收，血糖開始升高正常人,進餐后0.5-1小時血糖達峰,＜140mg/dl，2－3小時回復至餐前水平。雖血糖已恢復，碳水化合物在餐后5－6小時內繼續被吸收2型糖尿病餐后胰島素分泌峰值延遲；胰升糖素不下降；肝糖產生及周圍組織糖利用異常，致餐后血糖持續升高，2小時仍明顯增高或達峰患者每日處于餐后狀態，吸收后狀態和空腹狀態的時間早餐午餐晚餐0.00am4.00am早餐MonnierL.EurJClinInvest200;30(suppl.2):3–11餐后狀態吸收后狀態空腹餐后血糖與糖尿病診斷2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖糖尿病診斷未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖微血管并發癥大血管并發癥ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.

高血糖的診斷IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemiaI-IGT6.1

5.6EuglycemiaDECODE

(Diabetes

EpidemiologyCollaborative

analysis

OfDiagnosticcriteriain

Europe)根據在歐洲進行的13個前瞻性定群試驗來分析對象：25,364名30歲以上（男性：18,048；女性：7,316）待隨訪的非糖尿病患者24,089名、糖尿病患者1,275名隨訪年限：7.3年（平均值）累積隨訪年限：男性;132,785人年、女性;48,900人年探討空腹血糖（美國糖尿病協會診斷標準）和葡萄糖耐量試驗2小時血糖（世界衛生組織診斷標準）與死亡率的關系TheDECODEstudygroup:Lancet,354,617,1999.DECODE

study(歐洲)DECODA

study(亞洲)根據DECODEStudyGroup:BMJ,317,371,1998.QiaoQ.:Diabetologia,43,1470,2000作圖.糖尿病診斷率的差異（空腹時血糖值

or2小時血糖值）31.1%（473/1,517）40.4%（613/1,517）28.5%（431/1,517）44.9%（546/1,215）18.1%（220/1,215）37.0%（449/1,215）如不測定葡萄糖耐量試驗2小時血糖會遺漏的患者僅OGTT2小時血糖≧200mg/dL僅空腹血糖≧126mg/dL空腹血糖≧126mg/dL＆OGTT2小時血糖≧200mg/dL餐后血糖與糖尿病診斷－－餐后血糖作為診斷標準敏感性更高以ADA1997/WHO1999為標準評估美國40-74歲人群中糖尿病患病率糖尿病患病率%ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2001,24(Suppl1):S5-S20糖尿病護理20:1183-1197,1997FPG(mg/dL)2hPG(mg/dL)42-34-87-75-90-86-93-94-96-102-98-112-101-120-104-133-109-154-120-195-015105空腹時血糖（FPG）葡萄糖耐量試驗2小時血糖（2hPG）糖尿病視網膜病變發病率（NHANESⅢ）糖尿病視網膜病變發病率(%)OGTT2小時血糖在糖尿病發病前已開始上升260220180140100-14-12-10-8-6-4-2（年）發病**************************************************************110OGTT2小時血糖空腹血糖對照組(1428例)糖尿病演變組

(1428例)255mg/dL131133100*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001血糖広島原爆障害対策協議會健康管理センター；伊藤千賀子(mg/dL)餐后血糖與糖尿病診斷

－－餐后血糖作為診斷標準敏感性更高TelephoneCompanyStudy(n=1285)IFGn=25n=11IFG+IGTn=50IGT11.5年后病情進展為2型糖尿病的比例9.1%44.4%32.5%AdaptedfromVaccaroDetal.DiabCare,1999,22;1490

ADA專家委員會對糖尿病分型和診斷標準的報告

餐后血糖

11.1mmol/l能夠最好地體現微血管并發癥發生危險增加的臨界值餐后血糖7.8-11.0mmol/L（IGT）時已經存在大血管病變餐后血糖越高，大血管病變的危險性越高以餐后血糖

11.1mmol/L

為標準診斷糖尿病，敏感性

更高，漏診率低

餐后血糖與糖尿病診斷－－檢測餐后血糖的重要性ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2001,24(Suppl1):S5-S20餐后血糖與心血管并發癥

餐后高血糖急性毒性作用慢性毒性作用糖尿病并發癥急性高峰

甲基-己二醛等糖化產物持續升高HbA1c終末器官損害AdaptedfromS.DelPrato餐后高血糖直接損害終末器官餐后血糖是HbA1c的主要決定者餐后血糖峰值高，持續時間長餐后血糖與HbA1c相關性強以控制餐后血糖為治療目標，HbA1c可以得到更好的控制HbA1C=餐后血糖空腹血糖+只有餐后血糖與HbA1c高度相關空腹血糖和餐后血糖與HbA1c水平相關性血糖相關系數P值空腹血糖0.2380.332餐后血糖0.8450.009AvignonA,etal.DiabetesCare,1997;20:1822-1826空腹血糖與HbA1c相關性無統計學意義，P>0.05

餐后血糖與HbA1c高度相關，P<0.05餐后血糖是心血管并發癥的獨立高危因素

1.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–6212.ShawJEetal.Diabetologia1999;42:1050–10543.HanefeldMetal.Diabetologia

1996;39:1577–15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236–1239DECODE,19991

餐后2小時血糖是心血管死亡率的獨立高危因素PacificandIndianOcean,19992餐后2小時血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高與死亡率無此相關性 DiabetesInterventionStudy,19963

餐后血糖與心肌梗塞發病率和死亡率相關，空腹血糖無此相關性TheRancho-BernardoStudy,19984餐后2小時血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件發生率升高2倍 EHS納入歐洲25個國家，110家醫療中心，共4196例冠心病患者2107例由于急性心血管事件入院接受調查，2854例病情穩定而接受調查除已知糖尿病患者外，均采用OGTT檢測糖代謝狀況2004年8月底歐洲心臟年會（ESC）首次發布歐洲心臟調查（EHS，EUROHeartSurvey）歐洲心臟調查結果-1歐洲心臟調查結果-2EHS-結論高達70%的冠心病患者合并IGR和DMFPG漏診2/3新發IGR和DM個體，因此在包括合并冠心病的糖尿病高危人群必須接受OGTT以及時診斷糖代謝異常葡萄糖耐量和死亡率：比較WHO和ADA診斷標準－－DECODE研究研究目的:評估ADA推薦的單純以空腹血糖為標準對糖尿病的診斷作用研究方法：歐洲13家醫學中心入選25,364例患者

年齡17-92歲

隨訪10年(中位數7.3年)Glucosetoleranceandmortality:comparisonofWHOandAmericanDiabetesAssociationdiagnosticcriteria.Lancet1999:354:617-621餐后血糖與心血管并發癥2.502.001.501.000.500.00<6.16.1-6.97.0-7.77.8<7.87.8-11.011.1Fastingglycaemia(mmol/l)2hafterOGTT(mmol/l)AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet,1999;354:617-21未知糖尿病個體中所有原因死亡率的相對危險餐后血糖與心血管并發癥DECODEStudy02hPG(mg/dL)8.0006.0004.0002.00008642080160240320FPG(mg/dL)04.0003.0002.0001.00004321080160240320●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●(DECODEStudy)空腹血糖及2小時血糖與心血管疾病死亡相對危險度關系受試者人數受試者人數相對危險度相對危險度DECODE研究結果1.餐后血糖對猝死的預測性超過空腹血糖在任何空腹血糖水平，發生猝死的危險性隨著餐后2小時血糖的升高而升高2.餐后2小時血糖降低2mmol/l

可預防患者發生猝死餐后血糖>11.1mmol/l患者，28.8%死亡可預防餐后血糖>7.8mmol/l患者，20.5%死亡可預防

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODA研究DiabetesEpidemiology:CollaborativeAnalysisofDiagnosticCriteriainAsia研究目的:評估空腹和餐后血糖對糖尿病診斷和心血管危險的影響研究方法：亞洲13家醫學中心入選17,666例患者

年齡30-89歲

DECODAStudyGroup.DiabetesResClinPract.2002Jan;55(1):35-43DECODA研究DECODA:空腹血糖對心血管死亡的預測能力依賴于2小時血糖死亡相對危險NakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.2004Mar;47(3):385-94.4.03.02.01.00校正已知其它心血管危險因素+2小時血糖校正已知其它心血管危險因素+空腹血糖NFGIFGDM空腹血糖作為診斷標準NGTIGTDM餐后2小時血糖作為診斷標準DECODA研究臨床薈萃分析研究目的:評估血糖與心血管疾病危險性的相關性研究方法：薈萃分析20項臨床試驗囊括995783例患者

年齡20-84歲平均隨訪12.4年CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240餐后高血糖是2型糖尿病心血管并發癥的獨立高危因素

空腹血糖6.1mmol/L

餐后血糖7.8mmol/L心血管疾病相對危險211.331.58相關性P=0.0006CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240相關性P>0.05*：P<0.05**:P<0.01與對照相比FujishimaDiabetes1996;45(suppl3):514-516IGT/糖尿病患者/正常人心血管發病的危險性*****IGT是心血管疾病死亡的危險因素，而IFG不是

“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p<0.05(與NGT比較）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P<0.05(與NFG）比較觀察時間（年）觀察時間（年）對象為40歲以上的居民2651名 TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率餐后高血糖損傷內皮細胞引起動脈粥樣硬化CerielloA.Thepostprandialstateandtheriskofatherosclerosis.DiabetesCare199723:S6-11血糖HbA1C：7.5%血糖HbA1C：7.5%哪個更危險？DelPratoS:Int.J.Obesity,26(Suppl3),S9-S17,2002.HbA1C相同……RissoA.etal.:Am.J.Physiol.Endocrinol.Metab.,281,E924-30,2001.血糖波動對血管內皮細胞的損害血糖90mg/dL血糖360mg/dL血糖90/360mg/dL箭頭所示為崩解的血管內皮細胞50403020100內皮細胞凋亡的比例（%）Glucose90mg/dLGlucose360mg/dLGlucose90/360mg/dL第7日第14日p<0.05p<0.05p<0.05p<0.01p<0.01M±SD（各n=6）血管內皮細胞的形態學分析正常血糖（90mg/dL）高血糖（360mg/dL）血糖波動

（90/360mg/dL）14日HanefeldM.etal.:DiabeticMedicine,17,835-40,2000.以785名未被診斷為糖尿病，但有糖尿病發病危險因素(糖尿病家族史，肥胖等)者為對象0.80.70.91.0IMT（mm）糖尿病126mg/dL～IFG110～125mg/dL正常～109mg/dL空腹血糖趨勢p=0.007趨勢p=0.002與空腹血糖相比2小時血糖與IMT的關系更密切正常～139mg/dLIGT140～199mg/dL糖尿病200mg/dL～2小時血糖負荷后2小時血糖，而非空腹血糖和HbA1c與IMT異常高度相關餐后血糖與動脈粥樣硬化的關系更密切Temelkova-KurktschievT.S.,etal.PostchallengeplasmaglucoseandglycemicspikesaremorestronglyassociatedwithatherosclerosisthanfastingglucoseorHbA1c.DiabetesCare2000,23:1830-1834多元醇通路活性↑AGE形成↑PKC激活己糖胺通路活性↑線粒體電子傳遞鏈過氧化物產生過量高血糖NF-κB↑血管并發癥高血糖引起并發癥的“共同機制”假說AdaptedfrompresentationofMichaelBrownlee,64thADA,2004cytoplasm↑Glucose↑ROS↑PARPnucleus↓GAPDH↑PolyolPWflux↑AGEs↑PKC↑HexosaminePWfluxReceptor↑NFκBTGF-β1MultipleeffectsROS，MφGF，CK↓NADPH↑O2-.DiabeticComplications：AUnifyingMechanismmitochondria高血糖早餐午餐晚餐血管內皮細胞氧化作用血液凝固系統亢進ＬＤＬ的氧化亢進高甘油三酯血癥抗氧化物（維生素E等）消耗亢進CerielloA.:DiabetesMetab.Res.Rev.,16,125,2000.餐后高血糖對血管內皮的影響動脈硬化血管內細胞功能損害氧化應激-共同土壤學說CDS2003(ChengDu)/BayerSatellitesymposiumMarkolfHanefeldADA2004(Orlando)/BantinglectureMichaelBrownlee

EASD2004(Munich)/CamilloGolgilectureAntonioCeriello細胞內氧化應激的結局AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816營養過量攝入缺乏運動細胞內葡萄糖和FFA超載線粒體內氧化應激內皮細胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)β細胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件糖耐量低減(IGT)餐后血糖與良好血糖控制5108612（%）HbA1C012345678（年）5108612（%）HbA1C0246810（年）（%）DCCT678903691215（年）HbA1CUKPDSKumamotostudy：強化治療組：常規治療組DCCT:N.Engl.J.Med.,329,977,1993.UKPDS:Lancet,352,837,1998.Kumamoto:DiabetesCare,23,B21,2000.大規模試驗中的HbA1C變化DCCT:N.Engl.J.Med.,329,977,1993.UKPDS:Lancet,352,837,1998.Kumamoto:DiabetesCare,23,B21,2000.大規模試驗中強化治療的血糖標準未設定＜200＜180餐后2小時血糖（mg/dL）＜108＜14070~120空腹血糖（mg/dL）UKPDSKumamotostudyDCCT1.00.80.60.40.20020406080100120140160治療時間（周）控制血糖良好例數的對比（HbA1c<8.0%）SUaloneSU+voglibosep=0.026個月為了達到HbA1c7%改變磺脲類藥物用量持續治療3年終點

〈8%7%（n=53）7%（n=51）磺脲類+伏格列波糖（n=61）單純磺脲類（n=63）2型糖尿病（n=124）隨機分組MatsumotoK.etal.：Metabolism,51,1548-1552,2002.單純應用磺脲類藥物與聯合應用控制血糖的對照Voglibose:伏格列波糖0.6mg/day妊娠期糖尿病母親的新生兒預后

以控制餐前血糖 以控制餐后血糖P值 為目標(N=33) 為目標(N=33)出生時體重(g)3848±434* 3469±668 0.01大于同孕期的高體重新生兒14(42)** 4(12) 0.01出生時體重>4kg新生兒12(36) 3(9)0.01新生兒低血糖7(21) 1(3) 0.05

*均值(g)±標準差 **病例數(百分比)

deVecianaetal.NEngJMed1995;333:1237-1241以良好控制餐后血糖為目標，HbA1c可以得到更好的控制210-1-2-3-4-2-3-4以控制空腹血糖為目標以控制餐后血糖為目標-0.6±1.6-3.0±2.2p<0.001DeVecianaMetal.NEnglJMed.1995;333;1237-1241.胰島素治療前后HbA1c變化（%）研究糖尿病累積發病率(%)I-IGTIGT+IFGHoorn,n=1342,年齡50-75歲,隨訪5.8-6.5年3364.5Pima,n=5023,年齡15歲,隨訪5年3141.2Mauritians,n=3229,年齡25-59歲,隨訪5年,21.638.1

意大利白種人,n=560,年齡40-59歲,隨訪11.5年9.144.4

英國白種人,n=908,年齡40-65歲,隨訪4.5年,4.712.7

巴西籍日本裔,n=314,年齡40-79歲,隨訪7年,64.372.7

ParisprospectiveStudy,n=5139,44-55歲,隨訪30月,5.4

14.9

UnwinN,etal.DiabetMed2002;19(9):708-23大量臨床研究提示IGT是糖尿病的危險因素主要IGT干預試驗的結果RCT 干預措施 例數隨訪糖尿病發病相對危險下降大慶研究生活方式5776年31-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.8年58%二甲雙胍 31%(2次)STOP-NIDDM拜唐蘋? 14293.3年 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 拜唐蘋? 3213年 87.8% 二甲雙胍 76.8%潘孝仁等,中華內科雜志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7楊文英等,中華內分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134FPG和2h-PG都重要FPG代表基礎血糖，2h-PG代表負荷后血糖，二者均具有重要意義FPG≥126mg/dl時，糖尿病視網膜病變開始有增高趨勢，1相胰島素分泌開始出現缺陷IGT的心血管危險與DM相似IDF-WPR和國內的T2-DM診療指南中,要求FPG,2h-PG和HbA1c都要達標空腹血糖與OGTT2小時血糖反映不同的代謝狀態空腹血糖較優2h血糖較優診斷DM的敏感性 √診斷DM的特異性 √與心血管事件的聯系 √ 與全部原因死亡的聯系 √ 反映β細胞基礎胰島素分泌 √反映β細胞第一時相胰島素分泌√反映外周胰島素抵抗 √反映肝臟胰島素抵抗√省錢，省事，重復性好 √餐后血糖

能夠更敏感地反映糖代謝紊亂以餐（負荷）后血糖作為診斷指標，可以使更多IGT/糖尿病患者得到及時診斷在中國的人群調查中，單采用FPG會漏診多達