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文檔簡介

手術室各種記錄單書寫規(guī)范

卞潔潔CompanyLogoCompanyLogo1.書寫的基本原則2.書寫的要求3.修改要求4.與手術安全有關的手術專科護理文書CompanyLogo

1.書寫的基本原則有利于保護醫(yī)患雙方合法權益避免醫(yī)療糾紛CompanyLogo

2.書寫的要求客觀、真實、準確、及時、完整；簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復記錄；護理措施得當全面、承上啟下、反映專科特點、體現(xiàn)護理行為、前后內部不矛盾，有效果評價；使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；書寫時間強調實時性，即隨時做隨時記，并由相應護士及時簽全名，進修護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄應有注冊護士審閱并簽名（分子式簽名）；因搶救而未及時書寫護理記錄時，應在搶救后6小時內及時據(jù)實補記；書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水筆書寫；明確權限和職責，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。

CompanyLogo不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應用雙線劃在錯字上，護士本人寫錯5個字以上要求重抄。護長及上級護士審核修改下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽名注明修改時間（每修改一處應有修改者在本班段簽名和日期）修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改5處以上須重抄，重抄時應是原記錄者重抄并簽名。3.修改要求CompanyLogo

手術患者運送交接單

手術護理記錄單

手術安全核查單

手術風險評估單

另設：

手術病人交接記錄單

手術病人壓瘡評估預防記錄單

須放在病歷中，可復印4.與手術安全有關的手術專科護理文書包括:CompanyLogo手術患者運送交接單手術患者運送交接單是為患者所做全部術前準備工作的綜合記錄。包括：一、患者身份核對二、術前準備工作三、帶入手術室物品核對CompanyLogo

CompanyLogoCompanyLogo手術安全核查單手術安全核查單是指在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士對手術患者身份及手術部位等信息進行術前最后確認和核對。在此程序后，方可開始實施消毒、麻醉和手術。CompanyLogoCompanyLogo手術護理記錄單手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用手術器械、敷料的記錄，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

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