第9章

圍術期處理

PerioperativeManagement第三軍醫大學西南醫院全軍普通外科中心微創胃腸外科中心E-mail:haoyingxue@;TEL迎學郝迎學，醫學博士，副教授、副主任醫師，碩士研究生導師學習研究經歷：1991-1996第四軍醫大學臨床醫學本科2003-2009第三軍醫大學外科學（普外）碩博連讀研究生2013-2014美國賓夕法尼亞大學Abramson癌癥中心博士后研究

美國LankenauHospital訪問學者

美國FloridaHospital訪問學者研究方向：胃腸微創外科基礎與臨床學術任職：中國抗癌協會腫瘤轉移專委會青年委員全軍結直腸病學專委會營養和感染學組委員西部胃癌治療協作組成員重慶市腫瘤生物治療委員會委員美國胃腸內鏡與微創外科學會（SAGES）國際會員西南醫院專業學位研究生臨床訓練帶教/考核小組成員講授提綱前言第1節術前準備

第2節術后處理

第3節術后并發癥的處理4前言圍術期（perioperativeperiod）

指從決定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括手術前、手術中、手術后三個階段。圍術期處理（perioperativemanagement）是指以手術為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。5圍術期處理包括以下內容：6第1節

術前準備術前準備（preoperativepreparation）指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。手術種類（按照其時限性，可分為三類）急癥手術（emergencyoperation）限期手術（confinedoperation）擇期手術（selectiveoperation）8（一）一般準備心理準備

外科手術都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進行心理疏導。生理準備適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術體位等，術前2周停止吸煙輸血和補液：手術前配血、糾正水電解質酸堿平衡失調及糾正貧血（一般應達到Hb100g／L）9預防感染：

采取措施、提高患者的體質；及時處理已發現的感染灶；禁止罹患感染者與患者接觸；手術中嚴格遵循無菌技術原則；符合以下條件時，預防性應用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區域的手術胃腸道手術操作時間長、創傷大的手術開放性創傷難以徹底清創癌腫手術涉及大血管的手術需要植入人工制品的手術臟器移植術10胃腸道準備：成人術前8-12小時禁食，4小時禁飲；以下情況，術前應放置胃管：胃腸道手術對胃腸道干擾較大的腹部手術特殊疾病（急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術前應洗胃并胃腸減壓數天結腸或直腸手術患者應進行腸道準備：術前2--3天進流食口服腸道制菌藥物術前1天服用瀉藥，術前晚清潔灌腸11其他：手術前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術前夜，認真檢查手術前準備，必要時應用鎮定劑保證患者睡眠；發現患者出現與疾病無關的體溫升高或婦女月經來潮－延期手術；估計手術時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術－需置導尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。12（二）特殊準備

營養不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術前應糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。血漿白蛋白<30g/L或轉鐵蛋白<0.15g/L需腸內或腸外營養。

13腦血管病危險因素：老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、吸煙。對無癥狀的頸動脈雜音，近期有短暫腦缺血發作的病人，應進一步檢查與治療。近期有腦卒中史者，擇期手術應至少推遲2周，最好6周。高血壓病注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發性高血壓。血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準備。血壓過高者＞180/100mmHg，術前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。原有高血壓患者，進入手術室血壓急驟升高，應與麻醉師共同抉擇，必要時手術延期。16心臟疾病Goldman指數量化心源性死亡的危險性17臨床表現得分第二心音奔馬律或靜脈壓升高11心肌梗死發病＜6個月10任何心電圖＞5個室性早搏/分鐘7最近ECG有非竇性節律或心房早搏7年齡＞70歲5急癥手術4胸腔、腹腔、主動脈手術3顯著主動脈瓣狹窄3總體健康狀況差3對于年齡≥40歲，接受非心臟手術的病人，心源性死亡的危險性和危及生命的心臟并發癥的發生率隨總得分的增加而升高：0-5分小于1%，6-12分7%，13-25分13%（2%死亡率），大于26分78%（56%死亡率）肺功能障礙術后肺部并發癥和相關死亡率僅次于心血管系統居第二位術后可能發生肺功能障礙的危險因素：老年、吸煙、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸系統感染有肺功能不全的患者，術前應作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片甚至胸部CT等吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸和咳嗽急性呼吸道感染，擇期手術應推遲至治愈后1～2周；急癥手術，應用抗生素、避免吸入麻醉19腎疾病常規化驗了解患者的術前腎功能狀況。據24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。急性腎衰危險因素：術前Bun和Cr升高、充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、尿毒癥、使用腎毒性藥物。重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，應在計劃手術24小時內進行透析。21糖尿病僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。口服降糖藥的病人，應繼續服用至手術前一天晚上，如果服用長效降糖藥，應在術前2-3天停服。平時用胰島素者，術前應用葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態（5.6-11.2mmol/L）。伴有酮癥酸中毒的病人，需要接受急癥手術時，應盡量糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡。平診手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發生酮癥酸中毒。

22凝血障礙注意凝血常規的檢查及血小板計數；注意仔細詢問病史和體格檢查；術前長期服用特殊藥物的停藥時間，術前7天停用阿司匹林，術前2-3天停用非甾體抗炎藥，術前10天停用抗血小板藥；確定有凝血障礙的處理，

血小板低于50×109/L，建議輸血小板

大手術或血管部位手術應保證血小板達到75×109/L

神經系統手術血小板臨界點不低于100×109/L

23下肢深靜脈血栓形成的預防圍術期發生靜脈血栓形成的危險因素：年齡大于40歲

肥胖

有血栓形成病史

靜脈曲張

吸煙

大手術（盆腔、泌尿、下肢、癌腫）

長時間全麻和血液學異常預防：低分子量肝素

肢體氣壓治療口服華法林

24第2節

術后處理術后處理（postoperativemanagement）

是連接術前準備、手術與術后康復之間的橋梁，術后處理得當能使手術應激反應減輕到最小程度。（一）常規處理術后醫囑監測生命體征、尿量、出入量、中心靜脈壓

血氧飽和度等靜脈輸液26引流管常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據手術部位、病情及目的而定。經常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據具體情況決定（二）臥位

患者體位應根據麻醉、患者的全身狀況、術式及疾病性質等選擇，使患者感到舒適和便于活動。

顱腦手術

15-30度頭高腳低斜坡臥位

頸、胸手術高半坐位

腹部手術低半坐位或斜坡臥位

脊柱臀部手術俯臥或仰臥位

腹腔內有污染半坐位或頭高腳低位

休克病人下肢抬高15-20度，頭部和軀干抬高20-30度28疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關。24h內最劇烈，2～3d后明顯減輕。3d后持續疼痛，或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應仔細檢查，及時處理。處理原則:教患者學會咳嗽、翻身、活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時口服鎮靜、止痛類藥物。大手術后l～2天內，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時4～6小時可重復使用。大中手術后早期也可采用鎮痛泵。（三）各種不適的處理29呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性。可能是神經中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，鎮靜或解痙藥物應用等。上腹部術后頑固性呃逆。應作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經封閉。（三）各種不適的處理30（四）胃腸道非腹部手術

(視手術大小、麻醉方法和患者反應決定)局麻、體表或肢體手術,全身反應輕,術后即可進食；

蛛網膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術后3～6小時可進食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應消失后,方可進食。手術范圍較大，全身反應明顯者,2～4天后方可進食。31（四）胃腸道腹部手術尤其是胃腸道術后，一般需禁食24～48小時。待腸道蠕動恢復、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質、維生素等持續禁食超過7天者，需給予腸外營養支持32（五）活動患者術后，原則上應該早期活動(特殊情況例外：休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱)。早期活動優點：

減少肺部并發癥

促進切口愈合

減少深靜脈血栓形成的機率

有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能恢復33（六）縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時間

根據切口部位、局部血供及患者年齡、營養狀況決定：頭、面、頸部——術后4～5天拆線下腹部、會陰部——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關節處可適當延長)減張縫線——14天青少年患者時間可適當縮短年老、營養不良患者時間可延遲可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除34切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級甲級愈合，愈合優良，用“甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，“乙”表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優良，則記為“Ⅲ／甲35第3節

術后并發癥的處理術后并發癥（postoperativecomplications）指術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病復發等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數發生在手術后近期。術前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應準備有助于預防術后并發癥的發生。術后并發癥可分為二類：各種手術后都可能發生的并發癥，有其共性.與手術方式相關的特殊并發癥(相應章節介紹)。37（一）術后出血原因：術中止血不完善、創面滲血未完全控制、原痙攣的小動脈斷端舒張、結扎線脫、凝血障礙等診斷：可以發生在手術切口、空腔臟器及體腔內。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺處理原則：預防為主(術中嚴密止血，結扎血管規范牢靠，關閉切口前仔細檢查，保證沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效應緊急手術止血。38（二）術后發熱和低體溫術后發熱非感染性發熱（術后1.4天）主要因素：手術時間長（＞2小時），廣泛組織損傷，術中輸血，藥物過敏，麻醉劑引起的肝中毒等。

處理措施：物理降溫、對癥處理、嚴密觀察感染性發熱（術后2.7天）

主要危險因素：病人體弱、高齡、營養狀況差、糖尿病、吸氧、肥胖、使用免疫抑制劑或原已存在的感染病灶。

手術因素包括：止血不嚴密、殘留無效腔、組織損傷等。

感染性發熱常見原因：傷口感染、深部組織感染、肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性和非化膿性靜脈炎。39術后低體溫輕度低體溫主要因素：麻醉藥物阻斷機體體溫調節過程，手術（開腹、開胸）熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。

處理措施：注意保溫、對癥處理、嚴密觀察深度低體溫

主要因素：大手術、多處創傷的手術、輸注大量冷的液體和庫存血液。

主要影響：周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排出量減少、神經系統受抑制、凝血功能障礙等。（三）呼吸系統并發癥1.肺膨脹不全易發因素：

上腹部手術、老年、肥胖、長期吸氧、呼吸系統疾病預防和治療：叩擊胸背部，鼓勵患者咳嗽和深呼吸；痰液粘稠，可超聲霧化吸入支氣管擴張劑和溶黏蛋白藥物痰量過多有氣道阻塞時，可經支氣管鏡吸痰，412.術后肺炎易感因素：肺膨脹不全、異物吸入、大量分泌物、長期呼吸機輔助呼吸術后肺炎多數由革蘭陰性桿菌引起處理措施：翻身叩背排痰

霧化吸入支氣管擴張劑或稀釋痰液藥物

多次反復性痰培養和藥敏實驗

抗感染治療

必要時支氣管鏡輔助吸痰3.肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。包括：血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞、細菌栓塞。易感因素：年齡（50歲以上）、下肢深靜脈血栓、創傷、軟組織損傷、燒傷、心肺疾病、肥胖、某些血液病和糖尿病。臨床表現：突發性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥；不明原因的急性右心衰或休克、血氧飽和度下降；肺動脈瓣區收縮期雜音、P2亢進等。治療：①一般處理：重癥監護、絕對臥床、鎮靜、止痛；②呼吸支持：吸氧、機械通氣；③循環支持；④溶栓、抗凝治療等。（四）術后感染1.腹腔膿腫和腹膜炎臨床表現：發熱、腹痛、腹部壓痛、白細胞增加治療：引流、敏感抗生素2.真菌感染一般為假絲酵母菌（念珠菌）長期應用廣譜抗生素不明原因持續發熱治療：兩性霉素B或氟康唑，曲霉菌選用伏立康唑（五）切口并發癥切口感染原因:

細菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。臨床表現

：術后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細菌學檢查。預防：術中嚴格遵守無菌技術、操作輕柔精細、嚴密止血；加強手術前、后處理，增強患者抗感染能力。治療：早期炎癥者，應用抗生素和局部理療等，使其不發展為膿腫。膿腫形成者，應切開引流，創面清潔時，可考慮行二期縫合。45切口裂開影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發生于術后l周左右，在一次突然用力時。可分為全層裂開和部分裂開。預防：①

發生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；②

應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③

及時處理腹脹；④

患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內壓力；⑤適當的腹部加壓包扎。處理原則：立刻無菌敷料覆蓋，送手術室重新縫合，同時加用減張縫線。術后常有腸麻痹，應予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。

46血腫、積血和凝血塊影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發生于術后l周左右，在一次突然用力時。可分為全層裂開和部分裂開。預防：①

發生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；②

應在良好麻醉、腹壁松弛