動脈僵硬度可預測心血管事件及全因死亡率PredictionofCardiovascularEventsandAll-CauseMortalityWithArterialStiffness：ASystematicReviewandMeta-Analysis(JAmColl

Cardiol,2010;55:1318-1327)背景動脈彈性減退及僵硬度增加可預測未來的心血管事件和總體死亡率。檢測動脈僵硬度有助于盡早識別需要進行干預的高危人群脈搏波傳導速度

(pulsewavevelocity，PWV)可作為評價主動脈僵硬度的金標準，它是評估亞臨床靶器官損害的有效工具PWV能夠較好地預測心腦血管事件風險，但缺乏定量評估動脈僵硬度影響的循證醫學證據研究概述最終納入17項研究，共計15,877例患者

對現有研究進行系統評價和薈萃分析，計算以主動脈PWV為指標的主動脈僵硬度對不同預后終點(如總體心血管事件、心血管死亡率及全因死亡率)的預測價值納入的研究評估、分析的指標各個臨床終點

(心血管事件、心血管死亡率及全因死亡率)、風險程度、相對危險度(relativerisk，RR)

目的主動脈PWV與臨床事件的發生風險呈線性相關6項研究基于主動脈PWV三分位數的臨床事件匯總相對危險度(log)的箱線圖箱線圖的中心線表示中位值，界值表示四分位距，短橫線表示95%CI的上下限；P值，Friedman檢驗0.80.60.40.20.0-0.2第1三分位數第2三分位數第3三分位數相對危險度(log)P=0.002-高主動脈pwv患者的

臨床事件發生風險顯著高于低主動脈pwv者方塊表示RR；短線表示95%CI；菱形及其寬度分別表示匯總的RR和95%CI；CAD=冠心??；DM=糖尿?。籈SRD=終末期腎病；GEN=普通人群；HTN=高血壓ABC研究人群GENESRDCADDMHTNGENGENGENESRDESRDGENGENHTNGENGENGENESRD總計RR95%CI—4.891.75—2.352.394.604.822.242.1618.661.402.731.561.941.503.062.26—2.79~8.571.28~2.37—1.76~3.141.76~3.251.37~15.403.18~7.291.88~2.671.11~4.202.46~141.541.22~1.611.75~4.261.25~1.941.56~2.421.38~1.631.84~5.081.89~2.70總的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—4.89——2.35—4.60—2.242.1618.661.40—1.561.941.611.682.02—2.79~8.57——1.76~3.14—1.37~15.40—1.88~2.671.11~4.202.46~141.541.09~1.79—1.25~1.941.56~2.421.44~1.800.65~4.371.68~2.42RR95%CI1.414.675.961.342.141.67———2.013.711.604.611.501.76——1.900.93~2.143.06~7.110.24~145.61.11~1.621.71~2.671.37~2.03———1.35~2.991.95~7.051.18~2.161.58~13.471.33~1.691.54~2.01——1.61~2.24異質性檢驗：I2=84.9%，P<0.001合并效應量的檢驗：Z=8.86，<0.001異質性檢驗：I2=74.4%P<0.001合并效應量的檢驗：Z=7.49，P<0.001異質性檢驗：I2=77.0%，P<0.001合并效應量的檢驗：Z=7.58，P<0.001RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)GENESRDCADDMHTNGENGENGENESRDESRDGENGENHTNGENGENGENESRD—4.891.75—2.352.394.604.822.242.1618.661.402.731.561.941.503.062.26—2.79~8.571.28~2.37—1.76~3.141.76~3.251.37~15.403.18~7.291.88~2.671.11~4.202.46~141.541.22~1.611.75~4.261.25~1.941.56~2.421.38~1.631.84~5.081.89~2.70—4.89——2.35—4.60—2.242.1618.661.40—1.561.941.611.682.02—2.79~8.57——1.76~3.14—1.37~15.40—1.88~2.671.11~4.202.46~141.541.09~1.79—1.25~1.941.56~2.421.44~1.800.65~4.371.68~2.421.414.675.961.342.141.67———2.013.711.604.611.501.76——1.900.93~2.143.06~7.110.24~145.61.11~1.621.71~2.671.37~2.03———1.35~2.991.95~7.051.18~2.161.58~13.471.33~1.691.54~2.01——1.61~2.24P，主動脈pwv每增加1m/s，

臨床事件發生風險相應增加研究人群GENESRDDMHTNGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRD總計RR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.051.141.14—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.081.07~1.221.09~1.20總的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.06—1.15—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.11—1.09~1.21RR95%CI1.151.171.081.06——1.151.281.051.191.25——1.151.01~1.311.07~1.271.03~1.121.01~1.16——1.03~1.291.16~1.411.02~1.081.13~1.261.19~1.32——1.09~1.21異質性檢驗：I2=81.1%，P<0.001合并效應量的檢驗：Z=5.43，P<0.001異質性檢驗：I2=81.3%，P<0.001合并效應量的檢驗：Z=4.88，P<0.001異質性檢驗：I2=85.5%，P<0.001合并效應量的檢驗：Z=5.00，P<0.001RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)GENESRDDMHTNGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRDRR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.051.141.14—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.081.07~1.221.09~1.20總的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—1.17—1.091.191.121.181.351.031.211.301.06—1.15—1.06~1.30—1.02~1.161.03~1.371.03~1.221.01~1.391.13~1.611.01~1.061.10~1.331.20~1.421.01~1.11—1.09~1.21RR95%CI1.151.171.081.06——1.151.281.051.191.25—1.151.01~1.311.07~1.271.03~1.121.01~1.16——1.03~1.291.16~1.411.02~1.081.13~1.261.19~1.32—1.09~1.21，RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)ABC主動脈pwv每增加1SD，

臨床事件發生風險相應增加研究人群GENESRDDMHTNGENGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRD總計RR95%CI—1.63—1.321.721.481.421.441.771.141.561.941.261.591.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.661.16~1.911.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.12~1.411.25~2.031.31~1.64總的心血管事件心血管死亡率全因死亡率RR95%CI—1.63—1.321.72—1.421.441.771.141.561.941.29—1.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.66—1.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.11~1.41—1.29~1.66RR95%CI1.341.611.341.22———1.351.601.201.501.76——1.421.02~1.731.23~2.101.12~1.651.03~1.46———1.07~1.721.28~1.921.07~1.351.33~1.691.54~2.01——1.29~1.58異質性檢驗：I2=66.6%，P=0.001合并效應量的檢驗：Z=6.82，P<0.001異質性檢驗：I2=69.5%，P=0.001合并效應量的檢驗：Z=5.81，P<0.001異質性檢驗：I2=66.7%，P=0.002合并效應量的檢驗：Z=6.79，P<0.001RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)GENESRDDMHTNGENGENESRDESRDGENGENGENGENGENESRDRR95%CI—1.63—1.321.721.481.421.441.771.141.561.941.261.591.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.661.16~1.911.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.12~1.411.25~2.031.31~1.64RR95%CI—1.63—1.321.72—1.421.441.771.141.561.941.29—1.47—1.20~2.25—1.05~1.661.10~2.66—1.09~1.891.02~2.041.24~2.451.04~1.261.25~1.941.56~2.421.11~1.41—1.29~1.66RR95%CI1.341.611.341.22———1.351.601.201.501.76——1.421.02~1.731.23~2.101.12~1.651.03~1.46———1.07~1.721.28~1.921.07~1.351.33~1.691.54~2.01——1.29~1.58RR(95%CI)RR(95%CI)RR(95%CI)ABC根據基線風險，高、低危人群

臨床事件發生風險的統計分析結果并不一致低危組包括在普通人群中進行的研究，其他人群納入高危組研究(N)主動脈PWV(高vs.低)高危組低危組RR95%CI心血管死亡率全因死亡率主動脈PWV(每增加1SD)主動脈PWV(每增加1m/s)RR95%CI總的心血管事件72.442.01~2.9771.681.45~1.96Q=8.7，P=0.003高危組低危組52.481.94~3.1851.681.41~2.01Q=6.2，P=0.013高危組低危組62.431.58~3.7351.661.46~1.88Q=2.75，P=0.09851.131.09~1.1751.161.08~1.25Q=0.45，P=0.5041.121.07~1.1771.171.07~1.27Q=0.7，P=0.4041.101.05~1.1451.181.08~1.29Q=2.07，P=0.1551.461.30~1.6561.481.26~1.74Q=0.01，P=0.9241.421.24~1.6451.501.24~1.81Q=0.18，P=0.6841.331.20~1.4841.471.26~1.71Q=1.04，P=0.031研究(N)RR95%CIRR95%CI研究(N)RR95%CIRR95%CI研究(N)RR95%CI心血管死亡率RR95%CIQ=8.7，P=0.003高危組低危組Q=6.2，P=0.013Q=2.75，51.131.09~1.1751.161.08~1.25Q=0.45，P=0.5041.121.07~1.1771.171.07~1.27Q=0.7，P=0.4041.101.05~1.1451.181.08~1.29Q=2.07，P=0.1551.461.30~1.6561.481.26~1.74Q=0.01，P=0.9241.421.24~1.6451.501.24~1.81Q=0.18，P=0.6841.331.20~1.4841.471.26~1.71Q=1.04，P=0.031研究(N)RR95%CIRR95%CI研究(N)RR95%CIRR95%CI結論及意義意義結論意義

主動脈PWV是未來心血管事件和全因死亡率的強預后因子；

患者的危險程度越高，則主動脈PWV的預測能力越強可以在更廣泛的患者人群中將動脈僵硬度作為潛在治療靶點對于基線心血管風險較高的患者——如冠心病、腎病、高血壓或糖尿病患者，主動脈PWV預測不良預后的能力強于低?；颊?一般人群)將卒中作為終點和等危癥納入

血管疾病一級和二級預防的風險評分InclusionofStrokeasanOutcomeandRiskEquivalentinRiskScoresforPrimaryandSecondaryPreventionofVascularDisease(Circulation.2010;121:2071-8)背景美國心臟病協會一級預防指南及全美膽固醇教育計劃Ⅲ(NCEP-Ⅲ)等均將冠脈事件絕對風險作為心血管疾病(CVD)一級和二級預防的主要依據指南中界定的高危患者為缺血性心臟病患者，還包括存在冠心病等危癥的患者。既未將卒中納入風險評估，亦未將無頸動脈病變的卒中患者視為CHD等危癥患者新近證據表明，缺血性卒中應被納入血管風險評估并作為CHD等危癥研究概述從PubMed、Cochrane等數據庫中檢索相關前瞻性研究或基于前瞻性研究的Meta分析

判斷卒中是否應被視為CHD等危癥，以及卒中復發風險是否應被納入血管疾病一級和二級預防風險評估納入的研究納入標準首次發生卒中或TIA，并有MI和血管或冠脈死亡危險或發生率記錄入組時無CVD，且分別報告了MI、血管或冠脈死亡，以及非致死性和致死性卒中的相關結果

目的MI和CHD死亡危險與冠心病罹患者相當(即10年絕對危險度＞20%)的病癥

CHD等危癥的定義現行指南中確定的CHD等危癥

及卒中的CHD風險病癥研究數量總樣本量CHD死亡率，%/年CHD總體風險，%/年傳統等危癥PAD554252~61.4~3.8

有癥狀的CAD351351.9~3.02.7~8.3

無癥狀性CAD426741.9~5.1NAAAA13431.9~3.9NA

糖尿病410,429NA1.5~6.4卒中4382,351NA1.0~4.4NA，無相關數據卒中可作為CHD的等危癥一項Meta分析發現，在65

996例卒中患者中，總MI、非致死性MI和致死性MI的年發病風險分別為2.2%、0.9%和1.1%北曼哈頓隊列研究(NOMAS)顯示：卒中患者5年時的MI或血管性死亡風險為17.4%最低危組的風險為9.7%MI、卒中復發或血管性死亡這一復合指標的5年風險為29.0%SPARCL試驗將卒中納入終點分析后發現，嚴重冠脈事件復合終點的5年風險驟升至17.2%，明顯高于CHD等危癥5年風險10%的截止值卒中患者的MI/CHD死亡風險之高，足以使卒中躋身CHD等危癥行列卒中應被納入血管疾病一級和二級預防的絕對風險評估通過對Framingham、Riskard及REACH等觀察性研究和10項臨床試驗的結果進行分析發現，在心臟事件風險評估中增加卒中項目可顯著提高危險度，且大多超出10年絕對風險20%這一“高?！睒藴蕷W洲CVD預防臨床實踐指南、CVD預防英國學會聯合指南及新西蘭指南已分別在風險評估中增加了缺血性卒中、卒中

(致死性/非致死性卒中和腦出血)或TIA發作結論及意義意義結論意義卒中可作為CHD等危癥應將卒中納入血管疾病一級和二級預防的絕對危險度評估中在風險評估中增加卒中復發項目可使首次卒中后的絕對危險度等級進一步升高不將卒中納入風險評估中，則有可能低估疾病風險，導致應接受預防處理的患者出現治療失敗CCB類藥物在非特發性肺動脈高壓患者中的遠期療效Long-termresponsetocalcium-channelblockersinnon-idiopathicpulmonaryarterialhypertension(EuropeanHeartJournal.2010;31:1898-1907)背景急性血管擴張試驗用于檢測其他類型PAH患者使用CCB療效的準確性尚不明確，缺乏CCB在這些患者中的長期療效數據有必要研究疾病相關的PAH患者對急性肺血管擴張試驗的反應及其接受CCB長期治療的效果急性肺血管擴張試驗陽性的肺動脈高壓

(pulmonaryarterialhypertension，PAH)患者可口服鈣通道阻滯劑(calcium-channelblockers，CCB)治療，長期CCB治療有效的特發性PAH患者的生存期接近正常研究概述663例疾病相關的PAH患者

研究疾病相關的PAH患者對急性肺血管擴張試驗的反應及其接受CCB長期治療的效果研究對象方法回顧性分析患者的臨床特征、血流動力學參數及急性血管

擴張試驗的結果

目的疾病相關PAH的急性血管擴張反應試驗陽性和

長期CCB治療有效的患者比例所有疾病相關的PAH有反應/有效患者的比例急性血管擴張試驗陽性CCB長期治療有效厭食劑CTDCHDPVOD/PCHHIVPoPH2.413.49.410.10.61.31.61.612.205101520250.76.52.40.61.612.205101520252.40.61.612.205101520250.76.5陽性患者的PAH相關疾病情況：17例使用Anorexigen5例為PVOD/PCH結締組織病17例16例患者長期CCB治療有效：12例使用Anorexigen2例為HIV1例為PoPH1例為結締組織病急性血管擴張試驗和長期CCB單藥治療對長期CCB治療有效患者的影響初次評估1年時評估CCB單藥治療的末次血流動力學評估a基線急性血管擴張試驗mPAP(mmHg)51±832±9*37±8*38±16**心輸出量(L/m2)2.8±0.73.0±0.7***3.3±0.6***3.5±0.7**收縮指數(mL/m2)37±1143±12*48±10*50±13**全肺阻力

(WoodUnit)11.2±3.66.4±2.5*6.7±2.7*6.9±4.9**肺血管阻力

(WoodUnit)9.5±3.04.8±2.0*5.2±2.5*5.7±4.9**SvO2(%)66±970±5**71±7***70±76分鐘步行試驗距離(m)315±130415±91**431±74**NadirSpO2(%)92(79.5~95.5)92(89.3~94.5)93(91~96)mPAP，平均肺動脈壓；SvO2，混合靜脈血氧飽和度；NadirSpO2，6分鐘步行試驗中最低脈搏氧飽和度；

所有數值均以均數±SD表示，只有nadirSpO2以中位值(四分位數間距)表示。

a，在75±47個月；*與基線相比，P<0.001；**與基線相比，P<0.01；***與基線相比，P<0.05結論相關疾病所致PAH患者的CCB長期療效與基礎疾病有關某些疾病(如先天性心臟病、PVOD/PCH、大多數結締組織病)不能通過急性血管擴張試驗陽性來預測遠期療效某些類型的非特發性PAH——如anorexigen相關患者、PoPH所致PAH及HIV患者，CCB治療持續有效、并能延長患者的生存時間肺動脈高壓患者的生存率預測：

來自REVEAL研究的發現PredictingSurvivalinPulmonaryArterialHypertension.InsightsFromtheRegistrytoEvaluateEarlyandLong-TermPulmonaryArterialHypertensionDiseaseManagement(REVEAL)(Circulation.2010;122:164-172.)背景由美國國立衛生研究院(NIH)登記研究衍生而來的預測方程式是現有的唯一預測工具，但并不適用于WHOⅠ組PAH人群或不能準確反映當前治療條件下的患者生存狀況有鑒于此，RaymondL.Benza等人以REVEAL研究的結果為基礎，評價了多種因素的預后預測價值，并建立了一個PAH患者的生存預測模型肺動脈高壓(PAH)是一種致死性疾病，目前尚未建立令人滿意的PAH生存預測模型REVEAL研究概述全美54個社區和大學PAH專業醫療機構的2716例新診斷和已確診WHOⅠ組PAH的患者

評價多種因素的預后預測價值，建立一個PAH患者生存預測模型受試對象終點全因死亡

目的通過單變量Cox回歸模型確定1年生存率優于平均值組、低于平均值組、1年生存率較差和極差組，并設定各亞組內與優于或低于平均生存率相關的指示變量采用單變量分析確定的所有指示變量建立分步多變量Cox回歸模型，并以Kolmogorov-typesupremumtest對比例風險假設進行檢驗

生存分析多變量生存模式的Cox比例風險評估HR1.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001P值(風險降低)←風險比和95%可信區間→(風險升高)1/81/41/21248WHOⅠ組PAH患者亞組APAH-CTDAPAH-PoPHFPAH人口學特征和并存疾病腎功能不全＞60歲男性NYHA/WHO功能分級ⅠⅢⅣ生命體征心率＞92bpm收縮壓＜110mmHg6MWD≥＜BNP＜50pg/mL＞180pg/mLECHO心包積液DLCO占預測值百分比≥80%占預測值百分比≤32%RHCmRAP＞20mmHgPVR＞32Wood單位1.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001(風險降低)←→(風險升高)1/81/41/212481.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001(風險降低)←→(風險升高)1/81/41/212481.59<0.0013.60<0.0012.170.0121.90<0.0012.18<0.0010.420.0391.410.0083.13<0.0011.390.0051.67<0.0010.580.0061.68<0.0010.500.0031.97<0.0011.350.0140.590.0311.460.0181.790.0434.08<0.001(風險降低)←→(風險升高)1/81/41/21248APAH-CTDAPAH-PoPHFPAH腎功能不全＞60歲男性ⅠⅢⅣ心率＞92bpm收縮壓＜110mmHg≥＜50pg/mL＞180pg/mL心包積液占預測值百分比≥80%占預測值百分比≤32%mRAP＞20mmHgPVR＞32Wood單位建立的預后方程式1年生存率預測=S0(1)exp(Z′γ)S0(1)代表基線時存活者的功能狀況，Z′為Cox模型的線性變量，γ為收縮系數對低危和高?；颊叩淖R別力優于NIH生存方程式，且可準確識別四個亞組內的較高和較低?；颊咴摲匠淌讲捎昧硕嘧兞?、增量式臨床測定結果進行計算，比獨立評估更有價值該方程式以患者的最新評估結果為基礎，適用于PAH疾病全程結論及意義意義結論意義有多項人口學、功能、實驗室和血液動力學參數指標均與患者生存率呈獨立相關REVEAL多變量模型對低危和高?；颊叩淖R別力優于NIH生存方程式，前者是比獨立評估更有價值的生存率預測方法通過該方程式，醫生可進行有循證依據的患者整體評估，從而能夠采取個體化、最佳治療策略以改善患者的生存狀況膳食干預逆轉頸動脈粥樣硬化病變DietaryInterventiontoReverseCarotidAtherosclerosis(Circulation.2010;121:1200-1208.)背景采用三維超聲檢測血管壁體積(vesselwallvolume，VWV)，可作為頸動脈內膜-中膜厚度(intima-mediathickness，IMT)的補充，有助于敏感、特異、準確地發現膳食對頸動脈粥樣硬化的影響膳食隨機對照試驗(DIRECT)表明，地中海式和低碳水化合物飲食能夠有效地控制體重，改善長期血糖控制、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇水平、總膽固醇/低密度脂蛋白膽固醇比率已知生活方式干預能夠延緩動脈粥樣硬化進展，但尚不清楚膳食干預能否逆轉頸動脈粥樣硬化進展DIRECT-Carotid研究概述DIRECT研究中完成頸動脈三維超聲和IMT影像學檢查的受試者

準確觀察膳食對頸動脈粥樣硬化的影響受試對象分組隨機分為低脂飲食組(1組)、地中海(2組)或低糖(3組)飲食組

目的采用標準B型超聲檢測頸動脈IMT的變化，采用三維超聲測量頸動脈VWV的變化

檢測方法基線和隨訪時的VWV檢測結果基線和隨訪期間頸總動脈1個切面的節段以及所有節段的側面圖組1為低脂組，右側縮小了約

24.3mm，總體縮小111.3mm組2為地中海式膳食組，左側縮

小了約21.5mm，總體縮小

71.5mm組3為低碳水化合物組，右側縮

小了約61.4mm，總體縮小140

mm管腔與內膜的邊界為黃色線條，中層與外膜的邊界為藍色線條。黃色標尺線條為2mm2年干預期間與收縮壓變化四分位數相對應的頸動脈血管壁體積變化2年膳食干預后，僅有收縮壓降低仍然是此后頸動脈VWV(=0.23；P=0.01)和IMT(=0.28；P=0.008)更大幅度逆轉的獨立可修正預測因素VWV的變化(mm3)收縮壓的變化(mmHg)-150-125-100-75-50-2502550-2218-14-10-6-2261014-16-12-8-40412VWV的變化(mm3)