外科術(shù)后鎮(zhèn)痛復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科薛張綱交流內(nèi)容術(shù)后疼痛治療現(xiàn)狀疼痛治療新概念術(shù)后鎮(zhèn)痛作為促進(jìn)康復(fù)的綜合措施之一術(shù)后鎮(zhèn)痛追求的目標(biāo)最好的鎮(zhèn)痛效果最小的副作用最好的器官功能（關(guān)節(jié)活動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)等）最有利于病人的康復(fù)手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)神經(jīng)元疼痛閾值降低（敏化），引起慢性疼痛WoolfCJetal.Seicence2000;288:1765-1768.前列腺素PGE鈉離子通道活性增加神經(jīng)元細(xì)胞膜活性增加++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++外科手術(shù)導(dǎo)致組織損傷P與PGE受體結(jié)合環(huán)氧合酶（COX2）在中樞和外周表達(dá)急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕g(shù)后疼痛可能機(jī)制外科術(shù)后疼痛治療的時(shí)代變遷時(shí)間鎮(zhèn)痛方式上世紀(jì)80年代前肌注阿片類藥物，特別是杜冷丁80年代至90年代硬膜外注射嗎啡（2~3mg）上世紀(jì)90年代后PCA時(shí)代，包括PCIA和PCEA21世紀(jì)預(yù)防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛治療新進(jìn)展分子機(jī)制疼痛治療新理念預(yù)防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛藥物治療新產(chǎn)品緩釋嗎啡，芬太尼經(jīng)皮電離子透入療法系統(tǒng)輔助用藥：辣椒堿，Gabapentin,pregabalin,Dexmedetomidine,NSAIDs,coxibs,acetaminophen給藥途徑和給藥模式疼痛管理模式和程序圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）戰(zhàn)略采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新概念，目的是預(yù)防中樞和外周“敏化”多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）戰(zhàn)術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新技術(shù)，目的是減少阿片類藥物的用量和副作用阿片類藥和區(qū)域麻醉的聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物和NSAIDs類藥物的聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病外科術(shù)后疼痛圖解預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)PreventiveAnalgesia預(yù)防中樞敏化NMDA受體拮抗劑：氯胺酮和右美沙芬Gabapentin（加巴噴丁）全身給藥硬膜外注射局部麻醉藥靜脈注射利多卡因靜脈注射NSAIDs

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs類藥物抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs藥物抑制外周炎癥多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)是“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)……多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域阻滯技術(shù)”多種藥物聯(lián)合使用：原則藥物作用機(jī)制不同協(xié)同或相加作用各個(gè)藥物的劑量和副作用減少獲得最大效應(yīng)/副作用比常用藥物組合（合并使用局部麻醉藥Loc）對(duì)乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等）阿片類藥物InstitutionalPoliciesandProceduresforProvidingPerioperativePainManagementPreoperativeEvaluationofthePatientPreoperativePreparationofthePatientPerioperativeTechniquesforPainManagementMultimodalTechniquesforPainManagementPatientSubpopulations區(qū)域麻醉技術(shù)軀干硬膜外置管（胸腹部）椎旁阻滯和置管（胸部）腹橫肌平面阻滯（transversus

abdominisplaneblock）四肢上肢：臂叢神經(jīng)阻滯和置管下肢：腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯或置管髂筋膜阻滯和置管NSAIDs

類藥物的作用術(shù)后輕度疼痛：局部鎮(zhèn)痛+NSAIDs類藥物術(shù)后中、重度疼痛：局部鎮(zhèn)痛+NSAIDs類藥物+阿片類藥物加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果節(jié)儉阿片類藥物減少阿片類藥物的副作用局部麻醉/鎮(zhèn)痛的潛在優(yōu)點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果更好，阿片類藥物用量明顯減少胸段硬膜外鎮(zhèn)痛用于高危病人減少心肌缺血和心律失常發(fā)生率胸段硬膜外鎮(zhèn)痛用于腹部手術(shù)時(shí)胃腸動(dòng)力恢復(fù)早胸段硬膜外用于高危病人減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率局部麻醉/鎮(zhèn)痛的潛在優(yōu)點(diǎn)外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物用量明顯減少有利于實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)目標(biāo)（骨科），縮短住院時(shí)間椎旁鎮(zhèn)痛（普胸外科）鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物用量明顯減少剖胸手術(shù)的病人減少術(shù)后發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物（1）局部麻醉藥給藥途徑：EA/SA,PNB/C,SC,TR作用機(jī)制：阻斷Na離子通道副作用：低血壓、運(yùn)動(dòng)阻滯、毒性反應(yīng)阿片類藥物給藥途徑：EA/SA,IV,SC,TR作用機(jī)制：

和

受體副作用：鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和免疫抑制等常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物（2）撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）給藥途徑：PO,IV作用機(jī)制：不明確副作用：肝臟毒性，高敏感性NSAIDs（西樂葆、凱紛、特耐和酮咯酸等）給藥途徑：PO,IV抑制環(huán)加氧酶副作用：胃腸道紊亂、血小板抑制、腎損傷、心血管事件和高敏感性常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物（3）Gabapentinoids(gabapentin,pregabalin)給藥途徑：PO作用機(jī)制：抑制電壓門控Na通