動靜脈穿刺置管術麗水市人民醫院急診ICU陳華動脈穿刺置管術【適應證】各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術體外循環心內直視術需行低溫和控制性降壓的手術嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術需反復采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需要持續應用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復蘇的病人不能行無創測壓者動脈穿刺置管術【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現象脈管炎

動脈穿刺置管術【動脈置管部位】橈動脈：為首選途徑，因動脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen試驗，以判斷尺動脈循環是否良好，是否會因橈動脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購不的血液灌注。（Allen試驗：觀察手掌顏色的轉紅時間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒為Allen試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺）動脈穿刺置管術【動脈置管部位】肱動脈常在肘窩部穿刺，肱動脈的外側是肱二頭肌肌腱，內側是正中神經。肱動脈與遠端的尺橈動脈之間有側支循環，遇有側支循環不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供腋動脈離主動脈近，側支循環豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導管固定較困難，易發生曲折。足背動脈和尺動脈較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動脈遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優越性，但護理較困難，置管時間較長易發生感染動脈穿刺置管術橈動脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在橈骨莖突內側觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端0.5cm處為穿刺點常規消毒后，以20或22號套管針與皮膚成30°角，向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后將針芯退出如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定°動脈穿刺置管術【并發癥】最主要的并發癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動脈穿刺置管術【并發癥的預防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作避免反復穿刺，減少動脈損傷采用持續肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發現凝血塊應吸出，不可注入套管針不宜太粗如發現遠端血液循環不好時應及時更換穿刺置管部位導管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天，中心靜脈穿刺置管術【適應證】嚴重創傷、各類休克及急性循環衰竭等需接受大量、快速輸血補液的危重病人各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術需行腸道外全靜脈營養者需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿，需行中心靜脈壓測定的病人

中心靜脈穿刺置管術【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為cvp應梗阻而不能準確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極

中心靜脈穿刺置管術【常用途徑】頸內靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈如何選擇穿刺部位并發癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料

頸內靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術【定位】頸內靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點和鎖骨為標志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內靜脈分為3段。上段位置較淺，與頸總、頸內動脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動脈的外前方，臨床上常選此段進行穿刺頸內靜脈穿刺置管術一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側，右手持針，針尖指向同側乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內靜脈，平喉結水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺，針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內靜脈穿刺置管術多選擇右側頸內靜脈穿刺：右側頸內靜脈較粗右側頸內靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側較迂曲距上腔靜脈較近，接近右心房

右側胸膜頂稍低于左側避免誤傷胸導管

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間

隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈頸內靜脈穿刺置管術右側頸內靜脈優于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管頸內靜脈穿刺置管術

操作步驟：

1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉向對側。操作者站在病人頭前。

2、頭低位，15°～30°，使頸內靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發氣栓。

3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內側緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點的界標。再觸頸總動脈搏動點，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點的外側緣畫點，連成一線，即相當于頸內靜脈的走向。

4、在搏動的外側進針，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側乳頭方向，成扇形從外向內掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（一般進針深度2-3cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見到回血，可帶負壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。

5、試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導引鋼絲，注意插導引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調整位置，無阻力則插入導引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。

6、將導管套在導引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導管尾部，用左手拿住，右手將導管與鋼絲一起部分插入。待導管進頸內靜脈后，邊插導管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。鎖骨下靜脈穿刺置管術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。特點鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

鎖骨上進針法：病人仰臥頭低位，頭轉向對側。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進針點，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈15°~20°的方向邊進針邊回吸。此處血管較淺，為1~2cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優點：穿刺成功率較高，但低于頸內靜脈；容易固定和護理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術者。缺點：并發癥的發生率較高，如氣胸、穿破動脈等。鎖骨下靜脈穿刺法優缺點股靜脈穿刺置管術解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS100ml+肝素1-2ml）預防導管相關感染中心靜脈穿刺置管術

并發癥及預防措施并發癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現：

a.突發呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

氣栓處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環并發癥----導管相關血流感（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染:導管培養陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養陽性導管血培養分離出相當于外周血培養5倍的微生物或培養陽性差異時間大于2小時非菌血癥導管相關性感染導管培養陽性,且為感染來源沒有發生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導管48小時內感染表現緩解)導管局部感染導管培養(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發癥Larsen.ClinInfectDis1