ACCF/AHA心力衰竭指南解讀ACCF/AHA心力衰竭指南解讀美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心臟協會（AHA）聯合公布了最新版心力衰竭（heart美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心臟協會（AHA）聯合公布了最新版心力衰竭（heartfailure，HF）[1150加上附錄和參考文獻超過300頁，其內容非常豐富，并非僅是對2009年加上附錄和參考文獻超過300頁，其內容非常豐富，并非僅是對2009年HF指南[2]的更新，而是根據循證醫學新證據的重新再版，本文對該指南HF指南[2]的更新，而是根據循證醫學新證據的重新再版，本文對該指南做一解讀，旨在更好地指導我們對心力衰竭患者的診療。做一解讀，旨在更好地指導我們對心力衰竭患者的診療。1指南指導下的醫學治療從經驗醫學到循證醫學繼以指南的發表，使醫學臨床實踐向前邁進了一大步。新指南強調：必須遵循“指南指導下的醫學治療”（guideline1指南指導下的醫學治療從經驗醫學到循證醫學繼以指南的發表，使醫學臨床實踐向前邁進了一大步。新指南強調：必須遵循“指南指導下的醫學治療”（guidelinedirected medicaldirected medicaltherapy，GDMT）ACCF/AHA指南推薦的優化藥物治療（主要是Ⅰ類推薦），旨在使醫生能方便地決定個體的最佳治療。GDMT的概念更為寬泛，包含更豐富的內容，不僅有依新指南作了調整的心衰優化治療，還包括生活方式的調整，這是藥物治療的基礎和前提，也已證實有效和不容忽視。此外，還應包括對心衰基指南推薦的優化藥物治療（主要是Ⅰ類推薦），旨在使醫生能方便地決定個體的最佳治療。GDMT的概念更為寬泛，包含更豐富的內容，不僅有依新指南作了調整的心衰優化治療，還包括生活方式的調整，這是藥物治療的基礎和前提，也已證實有效和不容忽視。此外，還應包括對心衰基不良反應、相互作用等。HF不良反應、相互作用等。HF是注定的。但在過去數年間，人們對HF的理解和治療能力已經有了很大HF決，而是可以通過治療使部分患者增加數年有質量的壽命。指南的撰寫者決，而是可以通過治療使部分患者增加數年有質量的壽命。指南的撰寫者Yancy患者采取最佳的治療，那么死亡風險就能非常顯著地降低，降低幅度可能患者采取最佳的治療，那么死亡風險就能非常顯著地降低，降低幅度可能的是，指南試圖給出在大多數情況下滿足多數患者需要的實踐，而特定患的是，指南試圖給出在大多數情況下滿足多數患者需要的實踐，而特定患者的診療必須由臨床醫師根據具體情況來確定，可偏離指南。2循證方法學在循證方法學方面，新指南將Ⅲ類推薦分開描述，以確定該推薦對患者是“無益”還是“有害”。此外，為了比較一項治療／策略與另一項的效果，在Ⅰ類和Ⅱa類推薦中，增加了編寫推薦的比較級動詞和提示短語，證據水平為A者是“無益”還是“有害”。此外，為了比較一項治療／策略與另一項的效果，在Ⅰ類和Ⅱa類推薦中，增加了編寫推薦的比較級動詞和提示短語，證據水平為ABBC許多重要臨床問題本身并不適合臨床試驗，但有明確的共識：比如利尿劑仍是HF治療的基石。仍是HF治療的基石。3HF的概念3HF的概念臨床綜合征，主要表現為運動耐量受限的呼吸困難和乏力，同時引起肺、內臟充血和／或外周水腫的液體潴留；它是基于仔細地詢問病史和體詳臨床綜合征，主要表現為運動耐量受限的呼吸困難和乏力，同時引起肺、內臟充血和／或外周水腫的液體潴留；它是基于仔細地詢問病史和體詳盡地格檢查的一種臨床診斷。鑒于部分HF患者并無容量超負荷表現，故盡地格檢查的一種臨床診斷。鑒于部分HF患者并無容量超負荷表現，故術語“心力衰竭”優于“充血性心力衰竭”。應當強調，HF并非心肌病或左術語“心力衰竭”優于“充血性心力衰竭”。應當強調，HF并非心肌病或左室功能不全的同義詞；HF可伴有寬泛的左室功能異常譜，從左室大小正室功能不全的同義詞；HF可伴有寬泛的左室功能異常譜，從左室大小正常和射血分數（EF）正常到重度心室擴張和／或EF顯著降低，因此EF成為HF分類的最重要的指標之一。由于EF的測定的準確性取決于所用的影像技術、分析方法和操作者，且在大多數患者中，收縮和舒張功能不常和射血分數（EF）正常到重度心室擴張和／或EF顯著降低，因此EF成為HF分類的最重要的指標之一。由于EF的測定的準確性取決于所用的影像技術、分析方法和操作者，且在大多數患者中，收縮和舒張功能不EFEF見表1HFpEF40％～70％，不同的比例取決于診斷HFpEF時，采用的EF截點不同。HFpEF的診斷要點包括：取決于診斷HFpEF時，采用的EF截點不同。HFpEF的診斷要點包括：HF表1.HFrEF和HFpEF的定義分類EF描述HFrEF≤40％既往稱收縮性HF，隨機試驗主要納入此類患者，目前有效的治療措施也僅在此類患者中得到證實HFrEFHFpEFHFrEFEF分人群將是未來研究的重點。表1.HFrEF和HFpEF的定義分類EF描述HFrEF≤40％既往稱收縮性HF，隨機試驗主要納入此類患者，目前有效的治療措施也僅在此類患者中得到證實HFpEF≥50％以往稱舒張性HF，已使用不同的標準來定義，但診斷HFpEF≥50％以往稱舒張性HF，已使用不同的標準來定義，但診斷比較困難，需要排除有心衰癥狀的其他非心臟原因，目前尚無明確有效的比較困難，需要排除有心衰癥狀的其他非心臟原因，目前尚無明確有效的治療治療HFpEF(臨界)41％to49％臨界或中間組，其臨床特點、治療和預后與HFpEF相似HFpEF(臨界)41％to49％臨界或中間組，其臨床特點、治療和預后與HFpEF相似HFpEF（已改善）HFpEF（已改善）＞40％ 先前為HFrEF.經過治療后成為的一類亞組患者，EF能夠改善甚至恢復的患者可能與持續的EF保留或降低的那些患者者，EF能夠改善甚至恢復的患者可能與持續的EF保留或降低的那些患者是完全不同，需進一步對這些患者加強研究。是完全不同，需進一步對這些患者加強研究。4 HFACCF/AHA4 HFACCF/AHA臨床常用的HF分級包括NYHA分級和ACCF/AHA分期。前者更側HFHFNYHANYHA床研究。值得注意的是，NYHA床研究。值得注意的是，NYHA在短時間內可以變化，因此其可重復性和有效性尚有待爭議。新指南推薦在短時間內可以變化，因此其可重復性和有效性尚有待爭議。新指南推薦藥物時主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。藥物時主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。A期化、控制體重和糖尿病患者的血糖水平以及戒煙限酒均能肯定的降低HF的發生。B期化、控制體重和糖尿病患者的血糖水平以及戒煙限酒均能肯定的降低HF的發生。B期ACEIβ心肌梗死或急性冠脈綜合癥（MI/ACS）病史、合并EF值減低者，應給予心肌梗死或急性冠脈綜合癥（MI/ACS）病史、合并EF值減低者，應給予ACEIACEIHFACEI忌，應給予ARB（Ⅰ/B）。該類患者同時應給予有證據支持的β受體阻滯忌，應給予ARB（Ⅰ/B）。該類患者同時應給予有證據支持的β受體阻滯劑以降低死亡率（Ⅰ/B）。近期或既往存在MI/ACS病史的患者，應給予他汀類藥物以防止癥狀性HF和心血管事件的發生（Ⅰ/A）。不存在劑以降低死亡率（Ⅰ/B）。近期或既往存在MI/ACS病史的患者，應給予他汀類藥物以防止癥狀性HF和心血管事件的發生（Ⅰ/A）。不存在MI/ACSMI/ACS（），照高血壓相關指南控制血壓，以防止癥狀性心衰的發生（Ⅰ/A）。事實上，照高血壓相關指南控制血壓，以防止癥狀性心衰的發生（Ⅰ/A）。事實上，無論患者是否存在MI病史，只要EF值減低者，若無禁忌，都應該給予無論患者是否存在MI病史，只要EF值減低者，若無禁忌，都應該給予ACEI（Ⅰ/A）和β受體阻滯劑（Ⅰ/C），以防止癥狀性心衰的發生。考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑存在負性肌力作用，不推薦用于MI后低EF的無癥狀HF患者（Ⅲ/C）。ACEI（Ⅰ/A）和β受體阻滯劑（Ⅰ/C），以防止癥狀性心衰的發生。考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑存在負性肌力作用，不推薦用于MI后低EF的無癥狀HF患者（Ⅲ/C）。C期C期（1）HFrEF（1）HFrEFA期和B期的Ⅰ類推薦同樣適用于C期患者A期和B期的Ⅰ類推薦同樣適用于C期患者HFrEF（ⅠARB可以替代ACEI，作為HFrEF患者的一線藥物用于降低發病率和死亡ARB。對于已經接ACEIβHFHFrEF應用醛固酮受體拮抗劑指征或不能耐受醛固酮受體拮抗劑，則建議給予/C），β受體阻滯劑（）和ACEIARB可以替代ACEI，作為HFrEF患者的一線藥物用于降低發病率和死亡ARB。對于已經接ACEIβHFHFrEF應用醛固酮受體拮抗劑指征或不能耐受醛固酮受體拮抗劑，則建議給予ARB（Ⅱb/A）。不推薦HFrEF患者聯合使用ACEI、ARB和醛固酮受體ARB（Ⅱb/A）。不推薦HFrEF患者聯合使用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑（Ⅲ/C）拮抗劑（Ⅲ/C）EMPHASIS固酮受體拮抗劑（鹽皮質激素受體拮抗劑，MRA）提出了“關鍵的”新適應證，2012年ESC的HF指南已經提出了類似的適應癥[3]，MRA推薦用固酮受體拮抗劑（鹽皮質激素受體拮抗劑，MRA）提出了“關鍵的”新適應證，2012年ESC的HF指南已經提出了類似的適應癥[3]，MRA推薦用NYHAⅡ～ⅣHFNYHA心功能Ⅱ級的患者應該滿足以下幾個條件：存在因心血管疾病住NYHA心功能Ⅱ級的患者應該滿足以下幾個條件：存在因心血管疾病住男性mg/dL（女性（女性GFR≥305.0。服用MRA的患者應該定期檢測血鉀、腎功和尿量，以減少高鉀血癥和腎功能不全的發生（Ⅰ/A）。急性心肌梗死（AMI）患者如果存在以下任意一種情況，也推薦給予急性心肌梗死（AMI）患者如果存在以下任意一種情況，也推薦給予MRA，包括EF≤40％、有心衰癥狀、有糖尿病病史等，以降低患者HFMRA，包括EF≤40％、有心衰癥狀、有糖尿病病史等，以降低患者HFHF（Cr≥2.5mg/dL，女性Cr≥2.0mg/dL，或者估測的GFR＜30mL/min/1.73m2）g/dL，女性Cr≥2.0mg/dL，或者估測的GFR＜30mL/min/1.73m2）和／或血鉀濃度≥5.0mEq/L，則不推薦患者服用MRA（Ⅲ/B）。Investigation試驗讓地高辛重回舞臺新指南推薦地高辛用于HFrEF患者以降低患者住院率（Ⅱa/B）。合并陣發性／持續性／永久性房顫的慢性HF患者，如果存在導致心源性卒中的其他危險因素（高血壓、糖尿病、卒中病史或TIA、年齡≥75歲），推薦接受長期抗凝藥物治療（Ⅰ/A）。抗凝藥物（華法林、達比加群、阿哌沙班和利伐沙班）的選擇，要綜合考慮患者風險、費用、耐受性、合并陣發性／持續性／永久性房顫的慢性HF患者，如果存在導致心源性卒中的其他危險因素（高血壓、糖尿病、卒中病史或TIA、年齡≥75歲），推薦接受長期抗凝藥物治療（Ⅰ/A）。抗凝藥物（華法林、達比加群、阿哌沙班和利伐沙班）的選擇，要綜合考慮患者風險、費用、耐受性、個人偏好、藥物相互作用及其他臨床因素等（Ⅰ/C）。即使不存在其他導個人偏好、藥物相互作用及其他臨床因素等（Ⅰ/C）。即使不存在其他導致心源性卒中的危險因素，也可以考慮給予長期抗凝治療（Ⅱa/B）。對致心源性卒中的危險因素，也可以考慮給予長期抗凝治療（Ⅱa/B）。對于不存在房顫／血栓栓塞事件／心源性栓塞風險的HFrEF患者，不推薦于不存在房顫／血栓栓塞事件／心源性栓塞風險的HFrEF患者，不推薦給予抗凝治療（Ⅲ/B）。ω-3多不飽和脂肪酸可用于NYHA心功能II～IV級的HFrEF或HFpEF給予抗凝治療（Ⅲ/B）。ω-3多不飽和脂肪酸可用于NYHA心功能II～IV級的HFrEF或HFpEF患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率（Ⅱa/B）。如果沒有其他患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率（Ⅱa/B）。如果沒有其他適應證，不予推薦他汀類藥物用于單純HF患者（Ⅲ/A）。適應證，不予推薦他汀類藥物用于單純HF患者（Ⅲ/A）。（2）HFpEF（2）HFpEFHFpEF患者應按照相應指南積極控制收縮壓和舒張壓，以降低HF發病率（Ⅰ/B）。β受體阻滯劑、ACEI和ARB均可用于控制合并高血壓的HFpEF患者血壓（Ⅱa/C）。存在容量負荷的HFpEF患者可以給予利尿HFpEF患者應按照相應指南積極控制收縮壓和舒張壓，以降低HF發病率（Ⅰ/B）。β受體阻滯劑、ACEI和ARB均可用于控制合并高血壓的HFpEF患者血壓（Ⅱa/C）。存在容量負荷的HFpEF患者可以給予利尿劑以緩解癥狀（Ⅰ/C）。給予GDMT后，合并CAD的HFpEF患者如果劑以緩解癥狀（Ⅰ/C）。給予GDMT后，合并CAD的HFpEF患者如果仍然存在缺血癥狀并對HF患者造成不利影響，則應對該類患者進行冠脈仍然存在缺血癥狀并對HF患者造成不利影響，則應對該類患者進行冠脈血運重建（Ⅱa/C）。血運重建（Ⅱa/C）。HFpEF患者合并房顫時，應按照房顫指南給予適當的處理以改善HFHFpEF患者合并房顫時，應按照房顫指南給予適當的處理以改善HF癥狀（Ⅱa/C）。D期（1.5D的HF患者，可以改善充血癥狀（Ⅱa/C）。存在心源性休克的HF患者在獲得確定性治療前（如冠脈血運重建、機械循環支持治療和心臟移植），HFpEFARBD期（1.5D的HF患者，可以改善充血癥狀（Ⅱa/C）。存在心源性休克的HF患者在獲得確定性治療前（如冠脈血運重建、機械循環支持治療和心臟移植），應