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文檔簡介

多發性創傷的急診護理跟著現代經濟的快速發展,交通事故頻發、礦井礦難、高層建筑墜落等原由惹起的創傷日漸增加,而此中對傷員生命威迫最大的傷型為多發性創傷。多發傷是指在同一傷因打擊下,人體同時或接踵有2個以上解剖部位或臟器遇到嚴重創傷。因其傷情重、變化快、常伴嚴重休克,缺氧等,若不實時救治,常致殘疾甚至死亡。所以,早期救治關于創傷,特別是多發傷是急救成功的重點。臨床特色1.1死亡率高多發傷患者有三個死亡頂峰;第一死亡頂峰:傷后數分鐘內為即時死亡。死亡原由主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟、主動脈破碎或大血管扯破,往來往不及急救。第二死亡頂峰:傷后6~8小時,稱為急救的“黃金時間”。死亡原由主要為腦內、硬膜下及硬膜外血腫,血氣胸,肝、脾破碎,骨盆及股骨骨折及多發性大出血。如快速實時,急救舉措適當,大多數病人可免于死亡。第三死亡頂峰:傷后多日至數周。死亡原由為嚴重的感染歸并各樣并發癥及多器官功能衰竭。1.2休克發生率高休克是創傷致死的主要原由,失血性休克占到50%。1.3低氧血癥發生率高90%的多發傷患者早期可發生低氧血癥,特別是顱腦傷、胸部傷并伴有休克或昏倒者。1.4漏診率高因為多發傷創傷部位多,閉合性損害與開放性損害同時存在,顯然外傷與隱蔽外傷同時存在,多部位多系統損害同時存在,易發生漏診,早期漏診率占12%~15%。1.5并發癥多因為嚴重創傷后機體免疫功能遇到克制,傷口污染嚴重,腸道細菌移位,以及各樣侵入性導管的使用,使傷后感染發生率高。據統計,創傷感染致死率占所有死亡的78%。1.6治療矛盾多發傷患者多半以上需要手術治療,因為各個創傷的部位、嚴重程度和所累及的臟器不一樣,就存在辦理次序的矛盾。如常有的顱腦損害歸并休克,休克需要大批增補液體,而顱腦損害病人又不可以大批補液。病理生理改變2.1機體處于應激狀態多發傷對機體是一種激烈的,有害的刺激,以致機體產生了一系列的神經、內分泌變化:①心率加快,心肌縮短增強,心排量增添,外周血管縮短以保證冠狀動脈和腦血管的循環血量。②胰高血糖素分泌的增添,使機體表現高血糖,生長激素分泌增添,促使了脂肪的分解。③抗利尿激素和醛固酮分泌增添。④β-內腓肽合成增添,可產生鎮痛和降血壓作用。2.2機體呈高代謝率高血糖、脂肪動員分解增強、血中游離脂肪酸和酮體顯然增高,蛋白分解增強,合成減少,機體表現負氮均衡。早期診療3.1快速判斷傷員有無威迫生命的征象第一應付傷員進行快速全面的大略檢查,注意傷員神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血狀況,以及有無呼吸道堵塞、休克、大出血等致命征象。依據這些征象,立刻賜予有效緊急救護舉措。3.2快速進行全面檢查病史收集依據受傷體制、有無昏倒史能夠大概認識病人受傷情況,而后多門路,多方法認識病人受傷細節,正確詳盡。診療先辦理后診療、邊辦理邊診療;可快速致死而又可逆轉的嚴重狀況先辦理。充分認識傷情,可用擠壓傷的“CRASH—PLAN”,即(C—循環、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—頭顱、P—盆腔、L—四肢、A—動脈、N—神經)檢診次序,進行全面的檢查,必需時進行重復檢查。針對致命的問題,采納邊急救邊診療的原則。3.3化驗及特別檢查第一應用簡單靠譜的檢查,如立刻檢查血慣例、血型及交錯配血,進行胸腔穿刺、腹腔穿刺。假如傷員全面狀況同意,則進行B超、X線,CT等檢查;假如病情危重,應盡量床行進行各項檢查。3.4多發傷傷情再鑒定多發傷是一種動向損害,一些隱蔽損害早期體征不顯然,所以,早期檢查結論是不全面的,一定進行動向察看和再鑒定。重點注意:腹膜后臟器損害、隱性大出血、繼發顱腦、胸腹后出血。治療原則4.1急救次序—VIPCV(ventilation)—保持呼吸道暢達保持呼吸道暢達在救治多發傷時據有最優先的地位。辦理原則:顱腦外傷昏倒,應消除口腔異物,置側臥位,必需時用呼吸機輔助呼吸;面、頸外傷,早期做氣管切開術;胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸,應做胸腔穿刺及閉式引流,必需時氣管插管或氣管切開。(Iinfusion)—輸液、輸血擴大血容量多發傷休克主要由失血造成,有顯然休克時,失血量一般在1000~2000ml以上。所以,糾正血容量的重要性僅次于糾正缺氧。P(pulsation)—心功能監測伴有胸部外傷的多發傷,可因氣胸、心肌損害、心包填塞、心肌梗死致心衰。所以,在急救過程中要監測心臟搏動及心電圖變化,監測中心靜脈壓。C(controlbleeding)—控制出血控制顯然出血最有效的方法是壓迫出血點止血及抬高患肢,或用輔料加壓包扎;控制隱蔽出血較難,簡單有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或查,明確診療后立刻手術止血。

B超檢4.2手術次序及方式顱腦傷為主的多發傷

顱腦傷重于歸并傷時,應先做顱腦手術減壓,再辦理歸并傷;歸并傷重于顱腦傷時,應先做歸并傷手術救命,再辦理顱腦傷;兩者都重時,可分組同時進行手術。胸部外傷為主的多發傷胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、連續性胸腔出血、膈肌大破碎時,應優先手術;胸腹聯合傷時,先行氣管插管或開胸排除呼吸循環阻礙,再實行剖腹探查術。腹部外傷為主的多發傷若有肝脾破碎及大血管損害,應優先手術探查,一般空腔臟器損害,可放在后邊辦理;腹、背或臀部同時受傷時,若有嚴重活動性出血,應先清創止血,再做其余部位手術。頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷應分組進行手術,原則上優先辦理腦、胸、腹危機生命的嚴重損害,而后由第二手術組進行骨折復位內固定、血管修復術及肌腱、神經修復術等四肢傷的手術。緊迫狀況下在急救室就地手術指征顱腦外傷出現一側或兩側瞳孔散大,呼吸出現鼾聲者;胸、腹腔內臟損害大出血,經急救后血壓不升或升后復降者;心臟外傷,心包填塞;骨盆骨折,伴有多發傷,不可以挪動,腹膜后血腫增大,重度休克,需重要急手術止血者;嚴重多發傷,急救中心臟忽然停搏,胸外心臟按壓無效,需要開胸按壓者〈4〉。4.3手術后的監測與辦理嚴重多發傷手術后,一定進行嚴實監測和踴躍支持各臟器的功能,應送入ICU病房,進行全面監測和剖析治療,防備嚴重并發癥的發生,特別是感染和MODS.急救護理急救人員抵達事發現場后,應使傷員快速、安全撤退危險環境,清除能夠連續造成損害的可能。第一進行呼吸道管理,消除異物或分泌物、嘔吐物,開放氣道;快速成立有效地靜脈通道和抗休克治療;立刻控制顯然的出門血,應用局部加壓包扎,指壓止血、填塞止血等,或應用止血帶或休克褲以達到減少出血的效果;若傷口有外露的骨折端、肌肉、內臟、腦等切勿回歸入傷口內,免得加重損害和污染;離斷的肢體用無菌包或潔凈布包好,外衣塑料袋,四周置冰塊或低溫保留,趕快回院辦理。5.1腦創傷為主的多發傷的護理重點保持呼吸道暢達,頭傾向一側,以防備誤吸,并充分給氧。舌后墜患者應將舌體臨時拉出并固定。必需時輔助醫生進行氣管插管或氣管切開。嚴實觀察生命體征變化。察看意識、瞳孔變化。對躁動不安的患者不宜給冷靜劑,免得掩飾病情。5.2胸創傷為主的多發傷的護理重點

呼吸道堵塞的緊迫排除。出血性休克的急救:快速成立兩條以上的大靜脈通路,以保持大批的輸液及輸血暢達,或深靜脈穿刺進行CVP等血流動力學監測,糾正休克。有血氣胸狀況者,實時做胸腔閉式引流,排除心肺受壓。連枷胸失常呼吸嚴重時,對活動的胸壁進行加壓固定包扎,以減少失常呼吸。5.3腹部創傷為主的多發傷的護理重點進行生命體征監測,踴躍糾正休克。注意腹部體征的變化,必需時進行腹腔穿刺,若抽出不凝血則踴躍做妙手術準備。并賜予留置導尿,察看每小時尿量、顏色及性狀。5.4歸并脊柱損害及四肢骨折的多發傷的護理重點監測生命體征變化,有后腹膜血腫伴休克者抗休克。脊髓損害者應減少不用要的挪動,翻身時保持胸腰為向來線,防備歪曲及神經損害。四肢骨折者實時牽引或固定,并注意傷肢的血循環及腫脹狀況,防備骨筋膜室綜合征。5.5歸并腎損害的多發傷的護理重點踴躍防治休克,保護心肺功能。踴躍做妙手術準備,對威迫生命的損害、腎裂傷及血管扯破傷作緊迫手術辦理。藥物察看內容6.1抗休克治療立刻用乳酸林格溶液或5%葡萄糖生理鹽水1000~2000ml,在15~20分鐘內輸完。血液是抗休克最好的膠體液,其余膠體液如血漿、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶膠比率為2:1,嚴重要出血時可為1:1。6.2堿性藥物的應用休克時間長輩,可使用小劑量堿性藥物。6.3膠體液的應用有顱腦損害者,應注意防治腦水腫,用20%甘露醇與呋塞米交替使用,也可用膠體液如白蛋白、血漿。6.4血管活性藥物的應用大劑量多巴胺擁有縮血管、升壓作用。預示性察看親密察看病情變化,當某一部位損害難以解說嚴重的渾身狀況時,一定警惕其余部位傷;踴躍預防感染,防備多器官功能衰竭,應嚴格無菌操作,早期、足量使用抗生素;在多發傷的整個護理過程中,既要考慮多發傷對每個創傷部位的影響,也要考慮每個創傷部位對整個機體的影響,對可能發生的并發癥如急性呼吸窘況綜合征、腎衰竭、心功能衰竭和彌散性血管內凝血等,應采納踴躍有效的察看護理舉措,以防備其發生。重視心理護理護士應運用費語言溝通手段,以冷靜鎮定的態度,嫻熟技術,賜予患者及家眷相信與安全感。同時盡量知足患者及家眷合理要求,鼓舞清醒患者戰勝疾病的信心,踴躍配合急救。重視多發傷急救心理護理不單有益于各樣急救操作的順利實行,提升急救成功率,也是當此生物-社會-心理醫學模式下人

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