型隱球菌性腦膜炎診療指南【概述】型隱球菌性腦膜炎是由型隱球菌(cryptococcusneofornaans)感染所致，是中樞神經系統最常見的真菌感染。本病發病率雖很低，但病情重，病死率高，且臨床表現與結核性腦膜炎頗為相像，常易誤診。隱球菌是條件致病菌，接觸鴿子排泄物是發生型隱球菌病的主要緣由，但只有當宿主免疫力低下時才會致病，該病常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤、網狀細胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發性骨髓瘤、結節病、結核病、糖尿病、腎病及紅斑狼瘡等?！九R床表現】本病通常起病隱襲，多呈亞急性或慢性起病，急性起病僅占1030～60歲多見，男性較多，鴿子飼養者的患病率較一般人群高數倍，免疫功能低下或缺陷患者多見，5％～10％的AIDS患者可發生隱球菌性腦膜炎。幾乎全部的患本病典型表現為間歇性頭痛、嘔吐及不規章低熱，常見腦膜刺激征如頸強直及Kernig征，可見意識障礙、癇性發作及精神障礙等。發熱僅見于半數病例，頭痛可為持續性或進展性加重，大多數患者可消滅顱內壓增高、視乳頭水腫和小腦受累病癥、體征。由于腦底部蛛網膜下腔滲出明顯，蛛網膜粘連常引起多數顱神經受損，如聽神經、面神經及動眼神經等，可因腦室系統梗阻消滅腦積水。少數患者以精神病癥如煩躁擔憂、人格轉變、記憶減退及意識模糊為主，偶可因大腦、小腦或腦干的較大肉芽腫引起偏癱、失語和共濟失調等局灶性神經體征，少見病癥如視力模糊、眼球后苦痛、復視15％的患者無腦膜炎病癥、體征。型隱球菌感染也可引起普及全腦的隱球菌結節，可大至肉眼見到，小至顯微鏡下方可查見，炎性反響較輕。隱球菌結節聚積于視神經可引起視神經萎縮，較大的隱球菌結節可出現顱內占位病變病癥，隱球菌結節偶見于腦室內、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。本病通常呈進展性加重，平均病程為6個月，偶見幾年內病情反復緩解和加重者。本病預后不良，無合并癥的型隱球菌性腦膜炎病死率為40％，未經抗真菌治療的患者病死率高87％，但極個別患者也可自愈?！驹\斷要點】(一)診斷依據患者隱襲起病，慢性病程，具有真菌感染的條件，如鴿子飼養者、免疫缺陷患者等。以間歇性頭痛、嘔吐及不規章低熱等起病，消滅腦膜刺激征、顱內壓增高、精神障礙、意識障礙、癇性發作、顱神經損害和局灶性神經體征等；CSF壓力增高，淋巴細胞數增高，蛋白增高和糖含量降低等，腦脊液墨汁染色檢出隱球菌可確診。(二)關心檢查1．腦脊液檢查腦脊液壓力增高(>200mrnH2O)，淋巴細胞增高(10×106～500×106／L)，蛋白增高和糖含量降低。2．腦脊液隱球菌檢查腦脊液中檢出隱球菌是確診的關鍵，腦脊液經離心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隱球菌檢出率可達30％～50％。Sabouraud瓊脂培育基培育或動物接種覺察隱球菌也具有確診價值。3．影像學檢查頭顱CT或MRI檢查可覺察腦膜炎和腦膜腦炎的各種原發和繼發的影像學表現，較特征的是見到擴張的Virchow一Robin腔、凝膠狀假性囊腫和脈絡叢肉芽腫；以及非特異性表現如布滿性腦水腫、布滿性腦膜強化、腦實質低密度灶、交通性或梗阻性腦積水、腦實質或室管膜鈣化等多種。偶可見到腦實質內低密度病灶，有增加現象，是隱球菌性肉芽腫的表現。25％～509／6的隱球菌性腦膜炎患者頭顱CT【治療方案及原則】(一)抗真菌治療B(amphotericinB，AmB)治療兩性霉素B目前仍是治療中樞神經系統隱球菌感染最有效的藥物。兩性霉素無口服制劑，只能靜脈給藥。也可經小腦延髓池、側腦室或椎管內給藥、或經Onlmaya儲液鼓作側腦室或鞘內注射。單獨應用時多從小劑量開頭，突然賜予大劑量或有效劑量可0．3～0．75mg／kg，漸漸增加至每日1．0～1．5mg／kg，按患者寒戰、發熱和惡心的反響大小打算增長的量和速度。當支持劑量到達時，因其半衰期較長該藥可改為隔日1次。其間應按臨床反響和有無毒副作用，特別是腎的毒性反響來調整劑量。血清肌酐上升至221μmol／L(2．5mg／d1)時應減量或停藥，直至肝功能改善。治療一療程的用藥總劑量遠比每次用藥的單劑量大小重要，前者是治療成敗的打算因素。治療中樞神經系統感染，成人用藥總劑量至少2～3g。兩性霉素的毒副作用較多。該藥不良反響多且嚴峻，最常見的是腎臟毒性、低血嘔吐、血壓下降、氮質血癥等，偶可消滅心律失常、驚厥、血尿素氮水平增高、白細胞或血小板削減等。阿司匹林、抗組胺藥物，輸血和暫減低給藥劑量，是掌握副作用的有效手段。合并用藥兩性霉素B[0．3mg／(kg?d)開頭，漸漸增量，總劑量2～3g]與口服5－氟胞嘧啶[100mg?g／(kg?d)]合并使用是較抱負的治療方案。比單純使用一種藥物的治療有效率和改善率皆高，復發病例亦較少，削減不良反響。療效觀察要依靠CSF的轉變，合并治療2～4周，當CSF、轉變為正(fluconazole治療，劑量為400～800mg／d[10mg／(kg?d)，口服或靜滴]，療程為1～3個月。假設同時服用苯妥英鈉，應檢測肝功。(二)手術治療腦和脊髓肉芽腫壓迫