從胡希恕認識厥陰病辨治慢性腎衰竭戴浩然;董兆珵;劉寶利【摘要】慢性腎衰竭是腎功能不可逆損失后,臨床上以體內廢物潴留而表現相關臟器損傷的綜合征.中醫學認為本病屬\"虛勞\"等范疇.其病機為本虛標實、寒熱錯雜.傳統六經辨證從初期病位在腎、腎病及脾,水不涵木、肝火上炎,逐漸進展到氣逆上沖、水飲凌心,最后影響全身臟器功能異常.胡希恕辨六經實質是六經來自八綱,厥陰病即半表半里的陰證,與慢性腎衰竭寒熱錯雜證密切相關,但又與傳統六經辨證不同,臨床上應用柴胡桂枝干姜湯治療本病.【期刊名稱】《環球中醫藥》【年(卷),期】2018(011)012【總頁數】3頁(P1933-1935)【關鍵詞】慢性腎衰竭;厥陰病;半表半里陰證;寒熱錯雜;柴胡桂枝干姜湯【作者】戴浩然;董兆珵;劉寶利【作者單位】101300北京中醫醫院順義醫院腎病科;北京中醫藥大學中醫學院;101300北京中醫醫院順義醫院腎病科;首都醫科大學附屬北京中醫醫院科研處【正文語種】中文【中圖分類】R692.5慢性腎衰竭由慢性腎臟病進展而來，出現腎實質損害、雙腎逐漸萎縮、腎單位及腎功能不可逆地喪失，最終以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌失調為特征的臨床綜合征[1]。本病在中醫屬“虛勞”“關格”或“水腫”范疇。其病機演變過程常由腎及脾，由脾及肝，后累積肺和心，或五臟相兼致病。病機為本虛標實，寒熱錯雜。臨床表現復雜多變，初期病位在腎，常見腰酸、腰痛或浮腫，實驗室檢查可見蛋白尿、血尿等；繼而久不得治，腎病及脾，可見惡心、納差、嘔吐；見頭痛、頭暈、心煩，血壓常升高，皆由水不涵木、肝經失養，肝郁胃失和降，肝火上炎而致或土虛木乘，脾虛肝旺導致，實驗室檢查可見血肌酐和尿素氮增高，腎功能受損；再進一步見胸悶憋氣、喘促、紫紺等心衰癥狀，臨床常辨證氣上沖心、水飲凌心。而這些皆與《傷寒論》中厥陰寒熱錯雜證相近，因此筆者團隊從該思路辨治，臨床探索治療中獲得較好的療效。厥陰病認識傳統觀點對厥陰病認識《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。”傳統觀點認為：三陽病，太陰病、少陰病誤治均可傳經厥陰。厥陰病始動在少陰腎經，多見陽虛陰盛，陰損及陽，在下則為少陰寒證，風火相煽，消灼津液，而口渴多飲；上沖心包，則氣上撞心而自覺心慌。臨床表現常見“上火”，即頭暈、頭痛、心煩心悸；“中虛”而致胃失和降，惡心嘔吐；“下寒”即為脾腎陽虛而腰酸、腰痛，下利、肢冷。所以，通過上面一系列病機轉變，厥陰病臨床特點一般認為是寒熱錯雜，上熱中虛下寒。胡希恕六經辨證對厥陰病的認識從晉代醫家王叔和開始，關于厥陰病的認識一直是爭論不休，清代醫家陸淵雷更有厥陰病為千古疑案的說法。胡希恕否認用《內經》注解《傷寒論》的觀點。他認為六經為三陰三陽，但六經來自八綱。八綱包括表里、陰陽、寒熱和虛實。但其核心是病位，由表、里和半表半里構成；其次是病性，包含陰陽、寒熱和虛實。病性中陰陽為病性的總綱。結合病位思考，每一病位都有陰陽屬性的不同，故三個病位皆從胡老六經理論定位，半表半里位于胸腹腔間，為諸臟器所在。馮世綸教授將其進故自覺氣上撞心、心中疼熱；因虛因熱而饑，因寒而不欲食，蛔蟲迫于寒而上，故食則吐蛔；寒在半表半里，本不下利，若下之，則并太陰里證而下利[2]。《傷寒論》對寒熱錯雜病機的認識傳統觀點對非厥陰病寒熱錯雜的探析《傷寒論》中論及寒熱錯雜、寒溫并用之處不少，幾乎遍及六經各系。提及寒熱錯雜，按其兼夾病位劃分可包括：表寒里熱證、表熱里寒證、上熱下寒證等。3863止，表有熱而里有寒的白虎加人參湯證其實是表里皆熱的陽明病。除了表里寒熱之分，最常見的還有上熱下寒證，如太陽病篇的梔子干姜湯證、黃連湯證、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯等。這 5個方證雖同屬上熱下寒證但在脈證、病機、治法、方藥等各個方面都存在很大的不同。《傷寒論》第80條：“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”梔子干姜湯證173腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”方以黃連苦寒清胸中之上熱；干姜、桂枝辛溫以溫下寒，桂枝還能宣通上下氣機，半夏辛開散結、降逆和胃，人參、甘草、大棗補益中焦脾胃以調升降。此外，三瀉心湯也是針對寒熱錯雜而設的方證，因其病變部位在里，故可理解為陽明太陰合病。半夏瀉心湯證本為柴胡湯證而反誤下成痞，嘔吐癥狀明顯，方以半夏和胃降逆，消痞止嘔為君藥；生姜瀉心湯證是胃中虧虛致心下痞滿，水不化氣而雷鳴下利，方以生姜降逆去飲為君；甘草瀉心湯證因再次誤下，胃虛更甚，痞利具甚為特點，而方用甘草為君，甘緩補中達補虛消痞的功效。胡希恕辨厥陰病寒熱錯雜的思考胡希恕老辨六經實質是六經來自八綱，厥陰病即半表半里的陰證，極易出現寒熱錯雜證，而厥陰寒熱錯雜與其他寒熱相兼仍有不同。《傷寒論·厥陰篇》中寒熱錯雜有三大主證：干姜黃芩黃連人參湯證、烏梅丸證、柴胡桂枝干姜湯和麻黃升麻湯等證。第359條：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，……干姜黃芩黃連人參湯主之。”此證上熱下寒以胃熱上逆為急，從而表現為“食入即吐”，這是與黃連湯證的區別點所在，治療以黃連、黃芩苦寒清熱，干姜溫散下寒，人參健脾，方以辛開苦降，寒熱平調為法，使寒邪解，熱氣降，上下得以交通，則吐利可止。《傷寒論》第338其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蚘上擾入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”從厥陰病篇的條文來看，似專注于“蛔厥”及“久下利”，其實不然。《傷寒論》厥陰病之提綱癥、緊扣“陰盡陽生、寒熱錯雜”之病機，準確把握烏梅丸的應用指征，使之得到廣泛臨床應用。馮世綸教授多年研究《傷寒論》提出了厥陰病為半表半里陰證，而少陽病為半表半里的陽證，治療熱多寒少的半表半里陽證以小柴胡湯為主；治療寒多熱少的半表半里陰證，除了烏梅丸，還可以用柴胡桂枝干姜湯。本方在《金匱要略·瘧病》中的條文是“治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”。在《傷寒論》第147條中“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結……柴胡桂枝干姜湯主之”。藥物組成：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)二兩，甘草(炙)二兩。柴胡桂枝干姜湯原本是治療“但寒不熱”者，也治療“往來寒熱、心煩”者。顯然不同者，小柴胡湯用于陽證，而柴胡桂姜湯用于陰證也。因此，柴胡桂姜湯是治療半表半里陰證厥陰病的典型方劑之一。慢性腎衰竭與厥陰寒熱錯雜慢性腎衰竭在臨床上最大的特點是血肌酐增高，其實質為腎功能減退，腎小球濾過率下降，以及腎臟對某些肽類激素滅活減少，造成多種物質在血液和組織中蓄積，而這些物質排出多為代謝產物，即隨汗解或隨二便解。臨床上慢性腎衰竭患者的汗出及二便排泄功能皆正常，本病從汗解(表)不治，從大便解(里)亦不治，那么本病病位可考慮在表、里之外的另一個病位，即半表半里。依據馮世綸教授“六經來自八綱”理論，辨證先定病位，即厥陰病為半表半里之病；然后辨病性，病性有二，即半表半里之陰證和陽證。慢性腎衰竭的諸多臨床表現，是因代謝的終產物難于順利排出所致。邪不得出路，郁久而化熱，熱乘虛上走，則形成水腫、腰酸與心煩、嘔吐等癥并見的上熱下寒、寒熱錯雜證，這一點與半表半里陰證的厥陰病極為相似。在治療上，《素問·至真要大論》曰“寒者熱之，熱者寒之”“治熱以寒，治寒以熱”。但這一病位疾病不宜采取單純的寒法或熱法，而應常采用和法，即平衡之意，平衡人體內陰陽、寒熱、虛實的偏頗。馮世綸教授指出半表半里陰證是三陰證之一，本應“陰不得有熱”，當“但寒不熱”，但病在半表半里不同于單純在表或里，邪有直接的出路，可從汗、吐、下解，故少陰表、太陰里不見熱癥，而半表半里厥陰病邪無直接出路，故極易寒郁化熱。可知厥陰病的上熱下寒確實來源于在下的寒邪或有水飲，與慢性腎臟病的發病相似，寒飲郁久而化熱，熱勢必也不著，為此第329條曰“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”，正是在說明厥陰有渴的特點，更證實似消渴而非消渴。正是因為寒邪和故臨床上慢性腎臟病除了本虛，常合并水濕、瘀血、痰濁等標實。鑒于此，胡希恕常柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散同用，除了調理寒熱陰陽，同時兼顧血虛、血瘀寒盛，與慢性腎衰竭病機治則相投。病案舉隅患者，38333肢浮腫在當地查尿常規：蛋白尿(3+)，尿潛血(3+)，pH5.5；腎功能：血肌酐172μmol/L，尿素氮12.7mmol/L，鉀4.8mmol/L。血常規、肝功能未見異常。未系統診治，癥狀逐漸加重。3周前于門診復查腎功：血肌酐276μmol/L，尿素氮15.7mmol/L，鉀5.8mmol/L。尿常規：尿隱血(3+)，尿蛋白(2+)。以血尿、蛋白尿待查由門診收入病房。刻下癥見：口干、口苦，乏力，自汗，惡寒，足趾麻木，腰酸，夜尿3～5次，小便泡沫多，大便2～3次，不成形。舌黯，舌下脈絡瘀滯，脈弦滑數。入院檢查：白細胞5.21×109/L，中性粒細胞72%，血紅蛋白102g/L，血肌酐265μmol/L，尿酸354μmol/L，尿素氮18.8mmol/L，總蛋白63.9g/L，血清白蛋白38.6g/L，鉀、鈣、磷正常。尿常規：蛋白(2+)、潛血(3+)；尿沉渣：紅細胞滿視野、變形率70%，未見白細胞。診斷：慢性腎衰病。辨證：脾腎陽虛，肝火上炎(厥陰寒熱錯雜)。治法：健脾益腎、疏肝熄風、利水逐瘀。處方：柴胡12g、桂枝12g、黃芩10g、天花粉15g、干姜6g、炙甘草6g、生牡蠣15g、當歸12g、川芎9g、白芍12g、蒼術12g、澤瀉15g、茯苓15g。二診：上藥服14劑，口苦、咽干己，有腹脹。改服茯苓飲合當歸芍藥散五苓散：茯苓12g、黨參12g、枳殼10g、陳皮30g、蒼術12g、當歸12g、川芎9g、12g12g15g12g6g12g9g。三診：腹脹已不明顯，上藥加減治療五月余，下肢浮腫消，復查尿素氮13.1mmol/L，血肌酐213μmol/L，尿酸321μmol/L；尿常規：蛋白尿(1+)，潛血(3+)。囑其回原籍繼續服藥治療，以期進一步好轉。按若按臟腑辨證，小便泡沫多、腰酸、夜尿、大便不成形、惡寒等癥皆可辨證為脾腎陽虛；口干、口苦、脈弦滑數，屬肝火上炎的表現。若按胡希恕六經辨證，自汗而仍間斷浮腫，便溏尿濁而病仍不解，以上汗自表出而腫不消，二便從里而病不夜尿、大便不成形為寒，寒多熱少，故該患者辨為