PAGEPAGE10XX人民醫院三乙創建現場評審檢查情況記錄表分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室檢查方式訪談人訪談情況實地查看情況改進建議腎內、內1.訪談1.護士長11.26床患者：住院時間，能否自主活動，1.查看病區管理。1.建議健康宣教飲食要分泌、神2.實地查看名在家跌倒的原因，記憶力如何，飲食注意事項，2.查看排班表，護士分管量化，可操作性強。經內科3.查閱資料2.3是否認識主管護士及管床醫生？床位情況。2.3.22.詢問主管護士：患者不能記住交待的注意事3.2628床患者及用換粘貼方向便于查看。4.1項時，該如何進行宣教（重點詢問飲食指導）？藥、手腕帶。3.建議同一組液體合并3.詢問護士：液體瓶簽字體太小、瓶簽倒置粘4.查看用藥執行單。單元格，便于執行及查貼能看清楚？對。4.詢問28床患者：就醫原因、就醫感受、治4.建議管床護士相對固療效果、主管醫生如何？28床家屬：就醫感受？執行單每組液體之間無明顯區分，不利于查級對應。對；7.詢問護士長：護士如何分層級？進修人員如何排班；科室護士總人數；各專科患者如何安置床位；取得專科護士證的護士層級；如何安如何執行；詢問責任制整體護理落實情況？分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室 檢查方式 訪談人 訪談情況 實地查看情況 改進建議供應室 1.訪談 1.護士3名1.如何標識無菌包時間？洗滌滅菌流程？煮 1.查看科室布局2.實地查2.護士長1沸消毒適用器械？消毒后需滅菌器械？物品 2.查看包裝間清洗機看 名 回收、清洗、消毒、滅菌及發放流程？去污間菌器

放一份于科室建議物品存放架分隔

任1名 沸消毒主要是消毒什么物品？護士總數？

查看傳遞窗

建議溫濕度每天固定次數，出現異常情況的料。 5.查看去污區、干燥柜人總數？消毒員人數？每天消毒量？碘伏瓶6.查看護理人員體檢報更換頻次？物資庫房中央空調是否單控？無告、排班表、人員結構菌物品是否下收下送？流程？消毒機故障如 消毒證件何處理？無菌物品存放區溫濕度如何監控？ 7.查看一次性庫房物品溫濕度的范圍？溫濕度不達標怎么處理？滅 存放

處理備注欄可加存放不屬于此區域資料菌物品合格是從何體現？

查看無菌物品及一次一次性物品進入無菌物品存放間的流程？ 性物品發放窗口下送的流程？

料查看物品交接記錄源放大鏡記本查看純水間分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室 檢查方式 訪談人 訪談情況 實地查看情況 改進建議五官科 實地查1.患者2名 1.詢問護士長：今日住院患者總數？科室護理1.查看46、47床患者。 1.根據科室患者數合理看、訪談、2.護士長1名人員總數？查閱資3.科主任2名2.詢問46床患者：住院天數、受傷原因料。 4.護士1名 3.詢問科主任：科室醫生人數？詢問護士：如何為患者做健康宣教？

2.查看科室健康教育宣傳安排護理人員。手冊。分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室 檢查方式 訪談人 訪談情況 實地查看情況

改進建議普外一訪談、實地 1.護士5名 1.詢問護士：危急值報告，醫生處理危急值科 查看、查閱 2.護士長1間？如何體現？夜間值班正在處理患者時如

建議上班時間醫生辦（資料。 名 接聽電話？危急值是從哪里體現（例：數值的3.看不良事件匯總登記。醫生辦公室放置一個電3.4.查看搶救室、搶救車、話任1名年有多少存在？發生不良事件的原因如何分析（例：采用的分析方式）？是否每年分析一次不良事件？不良事件發生管理因素不足是哪里不足？2.血標本是否存在什么問題（例：血標本交接上）？不良事件主要發生在何時較多（例：哪一季）？對不良事件增多有何整改措施（例：有相應的計劃）？職業暴露最多的是什么（針刺傷（？3.搶救車內藥品使用后的處理（例：不同批號藥物）？搶救車內的近期藥品和物品是怎么處理的？搶救車登記本是何時交接登記一次？

搶救車登記本。 危急值報告登記本由縱向改為橫向危急值處理的體現在登記本上（例內容，怎么處理）危急值報告范圍登記增加修改的內容標識出。人員合理的調配（根據科室患者情況調配護士，交接班時清楚交接病情情況及熟悉患者各（。SOP分組：護理院感組 評審專家：XX記錄員：XX時間：2018.08.22科室檢查方式訪談人 訪談情況 實地查看情況 改進建議使用后的藥物用有色盒裝（前藥物存在不同批號于圍簾拉上。分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室檢查方式訪談人訪談情況實地查看情況改進建議普外二1.查看11.詢問護士長：住院患者總數？今日手1.查看病區。1.應急演練建議：（1）護士夜2.詢問護士4名術病人數？應急演練中不足？2.查看新入18床闌尾炎間值班時，如遇患者突發病情3.訪談12.18患者。變化時，不應離開病房，應電4.應急演練醫生3名前、術后注意事項？是否知曉管床醫3.查看搶救室。話或讓家屬通知醫生。（2）迅患者1名生？4.查看：現場模擬夜間肝速建立靜脈通道（3）搶救時將家屬1名3.詢問家屬：就醫體驗硬化大出血合并肝性腦家屬勸離搶救現場，并拉圍簾護理部主任14.詢問應急演練中患者扮演者感受？病休克的患者的搶救。（4）搶救床旁備兩個床頭柜，名5.詢問參與搶救的醫護人員：演練中存5.查看轉科患者記錄登方便搶救物品的放置（5）上級在的不足？記本及轉科交接單。醫師到達搶救現場后，英主持6.5搶救工作的開展。隊配合的自我評價？2.手工填寫轉科交接單中手術7.詢問護理部主任：應急演練中的不部位及進行中靜脈通道的液體足？量。分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室 檢查方式

訪談人

訪談情況 實地查看情況 改進建議婦產科

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8.詢問19床產婦生產時間？生產方 1.查看病區布局。

建議護理部集中培訓內容科6.詢問護士2名式？母乳量？護士是否進行宣教？喂母2.查看19床產婦。內不重復培訓（法律法規、護7.訪談2乳時的注意事項？術后活動的指導及活3.查看病房衛生間。士條例等患者1名動情況？對醫務人員的滿意度？4.查看資料（護理常規；化，內容具有專科特色，有針家屬1名2.詢問是否有沖洗會陰設置(智能馬專科培訓記錄及考核；護對性。護理部主任1桶)，如何進行會陰沖洗？士長工作手冊；儀器設備2.建議輪科護士信息登記在科名3.詢問產房護士總數？新進護士數？如運行登記本、臺帳、2017室護理人員基本情況一覽表何進行專科培訓，規培生如何培訓？儀2018內。器設備管理者及日常維護、檢查管理？登記本；規培生手冊及培3.建議無菌治療室放置溫濕度4.詢問護士長科護士長如何進行病區督訓資料；大外科護士長督監測儀，并建立溫濕度監測登查？查資料。記本。5.詢問無菌治療室是否有溫濕度監測？5.查看無菌治療室（醫用4.建議滅菌注射用水專柜存高危藥品如何管理、交接？無菌治療室冰箱、溫度登記本；小庫放。白板作用？醫療廢物如何轉運？房；無菌液體擺放；查看6.詢問專科護士人員？一年分娩量？高危藥品、普通藥品、一7.詢問護理部主任新進護士是否集體培次性物品管理。訓？培訓時間？查看普通治療室（查看外用藥品，滅菌注射用水管理。分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室檢查方式訪談人訪談情況實地查看情況改進建議護理部1.資料查閱1.護理部主任1.近五年規劃的主要內容？哪些已完1.（規劃、1.根據規劃內容制定每年需完2.現場訪談1名成？哪些未完成？計劃等）成內容的計劃2.大外科護士2.如何進行片區質控？2.查看護理部質量管理委2.反復出現的問題需重點查、長1名3.大內科護士護理質量管理委員會成員的構成？護理人員績效分配原則？科室二次績員會文件3.查看護理部不良事件管反復查、倒查等多種方式進行管理長1名效如何分配？理、分析資料3.質量檢查要使用數據說話；4.護理部干事4.查看護理部護理查房資整改前后要進行數據上的對1名料比，體現改進措施是否有效5.查看護理人員績效分配4.護理質量管理委員會成員由指導原則、分配方案。護理部、大科護士長、部分臨6.查看大外科護士長資料（質量檢查計劃、質量檢體現護理質量管理委員會的權查原始資料、反饋表等）威性。5.護理質量管理委員會職責內容需修改5.績效分配指導原則，分配系數應有一個范圍值6.科室績效需細化指標，提高護理人員積極性分組：護理院感組 評審專家：XX 記錄員：XX 時間：2018.08.22科室 檢查方式

訪談人

訪談情況

實地查看情況

改進建議（普1、訪談兒、新生2兒病房）3

科主任2名 1.病人總數?普兒住院人數?新生兒住人數?有無病重患兒?護士長2名 2.普兒和新生兒護理人員是否分開?新生兒護士43.護士人數？護士長人數？辦公護士數?名 4.護士分組、分管床位情況？數?班住在哪里？待遇怎么樣?些是專科護士?8.20172018別?成員怎么選定的?考核,有無資料,考核方式及內容?改?式？新入職護士培訓內容新生兒護士夜班值班護士數,床護比

查看排班表1718常規培訓計劃、規培資料管理工作計劃練流程查看傳遞窗輻射臺查看新生