精品文檔你我共享精品文檔你我共享腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華第一部分201年1護理二級質控檢查安排根據201年1護理部護理質量控制計劃及實施方案要求，每季度組織各科護士長進行全院護理質量交叉大檢查一次，對檢查項目及成員進行分工，請各組負責人每季最后一個月組織組內成嚴格按照《廣西臨床護理質量評價及檢查標準》進行質控檢查，并跟蹤檢查評價存在問題整改效果。具體檢查分組、分工如下：序號檢查內容組員負責人備注第一組普通病區管理質量鄧放肖超文陀桂貞鄧放各種記錄本完成情況。第二組1急救物品管理質量2分級護理質量饒萍甘波梁云雪溫慶蘭饒萍每科抽考名護理人員相關急救知識。第三組護理文件書寫質量何淑超黃孟霞梁毅珍黃紅媚何淑超檢查在架病歷份。第四組1隔離質量2護理滿意度問卷調查歐麗英許錦容林海英陳廣賢歐麗英、各室貯物柜環境清潔。2強度調查現住病人總數0第五組護理技術操作考核李文麗秦虹琴陳英李文麗各科抽考護士人第六組特殊區域質量林超明曾秀麗林超明容縣人民醫院護理部201年11月第二部分護理質控總結（主要存在問題、原因分析及改進措施）一、病區管理質量（一）存在問題1護.士管理：護士儀表不符合規范要求：內三科、2.病區環境管理（1）護理臺帳記錄有漏項：內一科、內二科、外四科、產科、腫瘤血液科（2）走廊及個別病室地面有水漬未及時清掃：外一科（3）治療室物品放置較亂：感染性疾病科（4）病房內物品較多，放置欠整齊：內二科、內三科、五官科、產科（5）放置膠布等物品柜欠清潔：外二科3物.品管理（1）藥品有混放現象：外二科、婦科（2）藥柜內有一瓶開啟鋁蓋的水溶性維生素注射液未注明開啟時間：中醫科（3）冰箱門欠清潔：內一科、腫瘤血液科4.護理安全管理（1）搶救室備用氧氣瓶未關好大開關：外四科（2）輸液無滴速：外二科、婦科、產科、感染性疾病科、產科（3）輸液卡漏簽名或簽名不規范：內一科、外三科、兒科、中醫科、產科、婦科、兒科（4）患者輸血但血袋無輸血卡：婦科、腫瘤血液科（二）原因分析1護.士管理：個別護士對儀表不夠重視，工作服顏色處于過渡階段，個別護士不按規范要求著裝。2.病區環境管理：（1）對護理臺帳記錄的重要性認識不足，或有時工作忙沒有及時記錄。（2）清潔工人不及時清掃早上為病友打開水時溢出地面上的水。（3）治療室空間小，輸液病人多，物品放置空間有限，個別護士工作責任心不強，未及時整理治療室。（4）住院病人多，病人自帶物品多，護士入院指導不到位，個別病人圖方便不是很樂意配合病房管理工作。精品文檔你我共享（5）個別班次護士未及時清理抽屜用物，未做到清潔交班。3.物品管理：（1）個別護士對藥品安全和質量管理認識不夠，從中心藥房領藥回來時，未及時將藥品分類放置；開啟鋁蓋后未注明開啟時間，未能保證藥品在有效時間內使用。（2）分管護士責任心不強或工作忙而疏忽分管工作，沒做到定期清潔冰箱；而且對清潔工人監督工作不到位。4護.理安全管理：（1）醫師送患者去檢查未報告護士關閉氧氣開關。（2）個別醫師開具輸液醫囑時無滴速。（3）護士對輸血、輸液執行簽名制度不重視，護理工作制度落實不到位，流于形式。（三）改進措施.按護士職業規范要求著裝、注意護士形象塑造。.護士長加強對臺賬記錄的檢查，要求護士及時完善各種記錄簿，保證對護理信息科學管理。.規范護士操作行為，用后物品按規范要求處理，保持治療室整潔。.責任護士落實職責，指導協助病人及家屬放置好物品，保持病室整齊有序。5加.強對清潔工人督導，保持病室環境清潔、安全。6.加強藥品管理，要求領取藥品回來后及時分類放置，開啟后的藥品標注時間并在有效時間內使用，如超過有效時間即棄去。7落.實各班次各人責任，保持冰箱整潔，規范使用冰箱。8加.強護理人員培訓，加強督查，規范用氧、輸液、輸血等各項護理技術操作規范，保證醫療安全。二、消毒隔離管理質量（一）存在問題1.無菌操作：（1）治療臺面物品擺放欠整齊：內一科（2）治療巾有污漬：外一科、產科（3）治療盤用后物品未及時清理：外四科（4）吸有藥液的注射器直接放臺面：中醫科（5）有兩個治療盤未鋪治療巾：腫瘤血液科2.無菌物品管理：（1）有兩瓶使用中的碘伏使用時間已超過7天：內三科、婦科腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華精品文檔你我共享（2）有一使用中的碘伏瓶、酒精瓶無啟用日期:外三科3.消毒隔離：（1）治療室污物桶未加蓋：內二科、外二科、外四科、婦科（2）治療室物品擺放亂有衛生死角：兒科（3）治療車物品放置亂：內二科（4）患者出院后吸氧裝置未及時進行終末消毒處理：內一科（5）病室風扇有灰塵：感染性疾病科（二）原因分析1無.菌操作：（1）治療多、加藥多、治療室空間小，護士不注意及時整理臺面。（2）個別護士院感意識淡薄，無菌觀念差，執行治療操作不按規范使用治療盤。2無.菌物品管理：（1）護士不認真檢查消毒劑的有效期。（2）工作疏忽大意，更換瓶后忘記寫開啟使用日期、時間。3消.毒隔離：（1）護士對院感意識不強，只圖工作方便不關閉污物桶的蓋子。（2）護士執行各項操作后未及時整理治療臺及治療車物品。（3）個別護士進行對出院患者床單位進行終末消毒時，常規處理床上用品，其他清潔消毒處理工作留給清潔工人，故沒有及時處理氧氣裝置。（4）清潔工人工作不到位。（三）改進措施（1）護士長要強化護士的無菌觀念，強調操作前后必須保持治療臺及治療車的清潔干凈，物品按要求清理或復位。（2）進行注射等無菌操作時必須鋪無菌盤，吸有藥液的注射器應存放在無菌盤內。（3）加強教育指導，養成隨手關閉污物桶蓋的習慣，保證治療室空氣潔凈防止污染。（4）規范處理出院病人床單位終末清潔消毒工作。（5）清潔工作要求每天進行兩次，達到環境整潔，無衛生死角。（6）落實各項工作制度，嚴格執行各個操作環節，規范服務流程。三、護理文件書寫：（一）存在問題1體.溫單:精品文檔你我共享精品文檔你我共享精品文檔你我共享精品文檔你我共享腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華（1）體溫單楣欄：1）漏記住院號：內二科、外三科2）住院日期書寫不規范：內一科、外一科、外三科、外四科、五官科、產科、婦科、兒一區、感染性疾病科、腫瘤血液科3）體溫單漏住院日期：內三科、中醫科4）體溫單年齡記錄無單位：外二科、婦科（2）體溫單尾欄：1）漏記錄尿量：內二科、外二科2）漏記錄身高：內二科、內三科、外三科、五官科、產科3）漏記血壓：外二科、感染性疾病科4）呼吸次數書寫用筆不正確：外三科5）漏記大小便：腫瘤血液科（3）書寫手術時間不規范：外一科（4）體溫超過39℃但體溫單無降溫記錄：內三科（5）轉入體溫單相應欄無轉入記錄：外三科（6）體溫單版面不潔：內二科（7）體溫單有涂改：婦科、兒一區醫.囑單:（1）長囑“低頻脈沖電治療”醫囑未停止，但護士已簽名：內二科（2）醫囑單執行護士無簽名：外一科、外四科、產科（3）個別護士簽名字跡潦草：外二科、腫瘤血液科（4）藥物試驗未記錄結果：內三科、外四科（5）醫囑單有涂改現象：感染性疾病科.護理記錄單：（1）護理記錄不規范：1）患者輸氧未注明氧氣流量：內一科2）護理記錄單有空行：內一科、內二科3）表格式護理記錄單意識、吸氧、受壓皮膚、臥位欄未按要求填寫:內二科（2）護理記錄內容不夠全面：外二科、外三科、產科（3）護理記錄單有漏記錄體溫數據：外三科、婦科（4）護理記錄單有涂改：外一科、外三科、婦科精品文檔你我共享（5）護理記錄單漏簽名：外四科、婦科（6）護理記錄不及時：產科（7）護理記錄單有欠整潔：兒一區（二）原因分析.護士對新的《病歷書寫規范》要求不熟悉。2個.別護士對護理記錄書寫的重要性認識不足，法律意識不強，缺乏自我保護意識，總是以工作忙，出現漏記、涂改、簽名潦草等現象。3部.分年輕護士基礎知識不扎實，護理記錄內容不全面。（三）改進措施1加.強對護士的培訓，督促學習專業知識，提高自身素質，平時檢查發現問題現場講評，提高書寫水平。.強化護士法律觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。.嚴格執行醫囑管理制度，非搶救情況下先簽名后執行，以免出現漏簽名現象，影響舉證作用及病歷質量。.加強院科二級質控檢查，保證現住病歷及歸檔病歷質量。四、分級護理質量：：（一）存在問題1病.情觀察：（1）患者無床頭卡：產科、（2）床頭卡填寫有漏項：內三科、外三科、外四科、五官科、產科、兒科（3）患者已出院但未取下床頭卡：外二科（4）分管護士對病人病情欠熟悉：內一科、外二科（5）健康指導不到位：外四科2.專科護理：（1）留置針膠布臟不及時更換：感染性疾病科（2）留置針未注明穿刺日期：內二科、內三科、五官科、感染性疾病科3基.礎護理：（1）病人指甲長：內一科、內三科、外一科、外二科、外三科、五官科、中醫科（2）個別床單元物品放置欠規范：內一科、內二科、內三科、外一科、外三科、外四科、產科、婦科、兒科、感染性疾病科、中醫科（3）多個病床下有便器不放隱蔽處：外二科、外三科、外四科、產科、腫瘤血液科腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華精品文檔你我共享（4）床單元不平整：外三科、腫瘤血液科（二）原因分析1病.情觀察（1）大部分產科病人都是先到病房，再去補辦入院手續，接收護士帶病人去病床時沒有及時填寫床頭卡，過后又忘記掛上。（2）接收入院的護士在醫囑未開具時未知道患者的護理級別、飲食等沒有填寫，醫囑開出后又忘記補上致使漏項。（3）中午僅有一名護士上班，當班護士在進行床單位終末處理時，去應接另一床患者紅燈回來后忘記取下床頭卡。（4）護理人力資源配備不足，責任護士工作量大，對病人相關疾病指導及病情動態了解欠到位。.專科護理（1）患兒輸液后下床玩耍導致固定留置針膠布臟，護士因工作忙不及時更換。（2）因固定留置針膠布臟，護士更換膠布后不未注明留置日期、時間。.基礎護理（1）病房護士配備不足，致使部分生活護理落實不到位或依賴家屬做。（2）個別護士仍有重治療輕護理的思想。（三）改進措施1改.變護理模式，改進護理服務流程，杜絕缺漏項現象。.護士長根據住院病人情況彈性排班，合理分配病人，保證護理人力資源合理使用；責任護士不但要嚴密觀察病人病情變化，掌握病人的動態，加強相關疾病知識的宣教，還要重視病人生活護理，保證治療護理質量。五、急救物品管理（一）存在問題1吸.痰機吸引性能欠佳：內一科、內二科2抽.考護士對急救知識掌握欠全面：內一科.急救物品記錄有漏項或欠規范，有涂改現象：內二科、內三科、外三科、產科、兒科.備用氧氣表不密封保存：外三科.急救物品卡數不符：外四科6搶.救車內備用電筒不亮：兒科7.搶救用后的注射器膠袋不及時處理：兒科精品文檔你我共享8.吸引器未處于備用狀態：中醫科9.吸痰機未注明消毒日期：中醫科（二）原因分析1個.別科室吸引裝置、氧氣裝置使用率低，搶救車又實行封條管理，護士急救安全意識薄弱，導致急救藥械交接班僅檢查搶救車封條情況，忽略吸引裝置及氧氣裝置的完好率。2.搶救車使用后護士僅補充使用的藥品、物品，對搶救車不進行清潔消毒處理。3個.別科室不掌握記錄要求，出現不規范或錯記、漏記現象。4年.輕護士對相關知識掌握不牢固。（三）改進措施1.加強年輕護士“三基三嚴”培訓與考核，不斷提升個人綜合業務素質。2加.強一級質量控制管理、監督力度，督促各護理人員及時完善各種記錄本。3.樹立危急意識，嚴格執行搶救藥械管理制度，保證急救藥械的完好率達100，保%證應急使用。六、特殊區域（一）急診室.存在問題（1）區域管理：1）藥品架頂層有積塵。2）有一個無菌舌鉗有膠布纏繞已泛黃變硬。（2）消毒隔離：1）消毒后氧氣濕化瓶保存不符合要求。2）有一副吸有藥液的注射器直接放在治療臺面。（3）急救物品管理：1）搶救車封存管理，物品卡數不符，多備物品數件。2）有兩個出診箱內棉枝已開啟使用但無開啟時間；5號出診箱內未備有體溫計。.原因分析（1）清潔工人分管三個區域的清潔工作，平常僅看見工人進行地面清潔及床單位清潔工作，很少見到工人進行其它物表的清潔。（2）消毒供應室對需重新滅菌物品沒有按規范要求進行處理，導致固定纏繞無菌舌鉗紗布的膠布泛黃變硬。（3）個別護士院感意識淡薄，無菌觀念差，執行治療操作不按規范使用治療盤。（4）個別護士工作責任心不強，工作粗心大意，未按要求檢查、配備搶救車及出診箱物品。.改進措施精品文檔你我共享精品文檔你我共享腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華精品文檔你我共享(1)與物業公司管理人員溝通協調，要求加強清潔工作質量。(2)落實各項制度，嚴格執行醫療護理診療常規，規范護理服務行為，保證護理質量。(3)加強一級質量控制管理、監督力度，保證護理工作質量持續改進。(二).存在問題(1)區域管理：有一箱一次性物品放在地面未及時存放架上。(2)護理文件書寫：1)11006病4歷5：26/臨6時醫囑護士漏簽名。2)11006病9歷5：626/血6糖監測無簽名；護理記錄26/記6錄時間有涂改；護理記錄內容與醫囑執行時間不一致。.原因分析(1)物品貨架上已放滿了物品，臨時放在地上。(2)護士執行口頭醫囑后沒有及時簽名。(3)當班護理監測血糖后未及時簽名。(4)個別護士對護理記錄書寫的重要性認識不足，法律意識不強，缺乏自我保護意識，總是以工作忙，出現書寫錯誤時不按規范要求修改。3改.進措施(1)有計劃領用一次性物品，規范管理一次物品。(2)加強對護士的培訓，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識。督促學習專業知識，提高自身素質，平時檢查發現問題現場講評，提高書寫水平。(3)強化護士法律觀念，嚴格執行醫囑管理制度。(三)手術室.存在問題有2個小過塑無菌包書寫滅菌日期有小涂改。.原因分析個別護士對滅菌有效期、滅菌失效期區分不明確，出現計算錯誤后涂改。.改進措施加強培訓，提高認識，規范書寫滅菌日期。(四)門診部.存在問題(1)區域管理：有三箱大開型輸液放于地面。腹有詩書氣自華（2）消毒隔離：1）有2個小過塑無菌包無名稱。2）處置室有一瓶石蠟油使用后未及時蓋好。3）小手術室內治療帶、柜頂等有灰塵。.原因分析（1）藥柜內已放滿了液體，臨時放在地上。（2）個別護士安全意識差，無菌觀念不強，思想守舊，不按規范要求標識無菌包及正確使用石蠟油。（3）清潔工人分管三個區域的清潔工作，平常僅看見工人進行地面清潔及床單位清潔工作，很少見到工人進行其它物表的清潔。.改進措施（1）如果沒有地方存放大型液體及時與大型液體配送組聯系。（2）針對存在問題，加強個別護理人員院感知識與消毒隔離管理質量、制度等知識培訓，提高質量安全管理意識，規范無菌包包裝，規范使用藥品。（3）與物業公司管理人員溝通協調，要求加強清潔工作質量。（五）供應室.存在問題（1）區域管理（1）：有一名工作人員上班不戴帽子。（2）區域管理（2）：1）有一個過塑胸穿包日期標識錯誤。2）有一個小物品未去除外包裝袋存放在一次性無菌物品柜內（快遞物品）。.原因分析（1）下收工作人員個人防護意識差，圖方便，不戴帽。（2）個別工作人員對紙塑無菌包與普通無菌包有效期計算不明確，出現計算錯誤。（3）個別護士無菌觀念差，圖方便，直接把快遞物品存放在無菌物品柜內。.改進措施（1）加強對工作人員培訓，嚴格遵守特殊區域各項管理制度。（2）加強專科知識培訓，保證無菌包質量。（3）加強無菌室管理，非無菌物品嚴禁進入無菌物品貯存柜。（六）血透室:存在問題精品文檔你我共享（1）護士管理：有一名護士上班著裝不符合要求不戴帽子。（2）物品管理方面：藥品有混放現象。（3）專科管理：患者透析記錄有漏項。（4）急救物品：物品托欠清潔。（5）消毒隔離：氧氣濕化瓶無消毒日期。.原因分析（1）個別護士工作責任心不強，無菌觀念差，圖方便，不戴帽。（2）藥品無原裝盒，領藥回來后不分類放置，護士安全意識不強。（3）有時工作忙，各項透析監測有記錄無簽名，透析結束后不及時補簽名。（4）搶救車已使用多年，有鐵屑脫落，不及時清潔維修保養搶救車。（5）個別護士工作責任心不強，工作馬虎，圖方便，不按院感要求標識備用氧氣濕化瓶。.改進措施（1）針對存在問題，加強個別護士職業道德、院感知識、消毒隔離管理質量、護理安全質量等知識培訓，提高個人綜合素質；規范工作服務流程，嚴格執行特殊區域的管理要求，保障護理質量及安全。（2）加強一級質量管理監督力度，規范藥品管理。（3）嚴格執行急救藥械管理制度，及時清潔維修保養搶救車。（七）產房:.存在問題（1）區域管理：嬰兒搶救車下層藥柜內有一瓶20甘%露醇液體過期。（2）急救物品管理：1床產床供氧裝置未備濕化瓶。（3）消毒隔離管理：1）10碘%酊瓶無滅菌標識。2）待產室40床、44床用后氧氣裝置不及時終末消毒處理。.原因分析（1）嬰兒搶救車下層藥柜內藥品為貯備藥，不常用，護士檢查藥品時忽略此藥柜的檢查。（2）1號產床較少使用，當班助產士急救意識不強，未及時安裝濕化瓶。（3）碘酊瓶已按要求滅菌消毒，但護士在打包滅菌時忘記粘貼滅菌標識。（4）工作忙，助產士接產婦進入產房生產后，忘記處理待產室的氧氣裝置。.改進措施（1）加強一級質控監督管理力度，規范藥品管理，保證藥品質量，杜絕過期現象。（2）分娩床氧氣濕化瓶做到一用一更換一消毒，無產婦待產時氧氣裝置處于備用狀態。腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華腹有詩書氣自華精品文檔你我共享(3)啟用的無菌物品按規定標識。(4)加強工作責任心，規范工作流程，工作做到忙而不亂，及時處理好待產室氧氣裝置，便于接受新入院產婦。(八)：.存在問題()區域管理：)有多種剩余注射液，每種?支混放在同一盒內不分類。2)使用中治療盤物品放置較亂。(2)消毒隔離：有一個無菌包滅菌日期書寫不規范，僅有一個日期。(3)急救物品：氧氣裝置保存不規范且濕化瓶內有水。(4)護理文件：有個別病歷有小涂改。.原因分析(1)主要是沒有原裝盒，護士從中心藥房領藥回來后不及時分類放置。(2)個別護士院感意識淡薄，無菌觀念差，執行治療操作不按規范使用治療盤。(3)個別護士責任心不強，不但無菌觀念差，且基礎差，不規范書寫無菌包滅菌日期；氧氣濕化瓶消毒處理不符合要求。(4)個別護士對新的《病歷書寫規范》要求不熟悉，對護理記錄書寫的重要性認識不足，法律意識不強，缺乏自我保護意識，總是以工作忙，出現書寫錯誤后不規范修改。.改進措施(1)對剩余的少數藥品沒有原裝盒可收集一些小盒子重新貼上標識，分類放置，避免混放。(2)護士長要強化護士的無菌觀念，強調操作前后必須保持治療盤的清潔干凈，物品按要求清理或復位。(3)針對存在問題，加強個別護理人員院感知識與消毒隔離管理質量、制度等知識培訓，提高質量安全管理意識，嚴格執行消毒隔離制度。(4)加強對護士的培訓，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識，嚴格執行文件書寫規范要求。七、技術操作考核.存在問題(1)一般洗手法操作流程不夠熟悉、規范。(2)個別護士對球形氧氣流量浮標使用認識不足，調節氧流量不準確。(3)人性化護理未能在操作中體現。.原因分析精品文檔你我共享（1）個別護士對操作不夠熟練，自信心不足，或應試經驗不足，臨陣怯場。（2）護士長對新的儀器使用培訓不到位，還有就是個別護士思想守舊，學習自覺性不夠，對新事物接受能力差。（3）個別護士怯場或缺乏人文關懷，操作過程中溝通不夠。.改進措施（1）加強對護士技能培訓，提高技術熟練程度，提高自信心及應試素質。（2）科室凡是有新的儀器，一定要先做培訓、考核，人人過關。（3）樹立以病人為中心的服務理念，操作過程體現人文關愛。八、患者滿意度調查存在問題1患.者入院時詢問護士才介紹病室環境、設施使用及告知住院須知。2護.士不介紹或詢問時才介紹科主任、護士長、主管醫生、責任護士姓名。.個別患者住院期間對護士的服務態度不太滿意。.當患者有問題提問時，個別護士是隨便應付或無護士過問。.護士不介紹檢查化驗、疾病知識及護理注意事項。6護.士沒有向患者介紹飲食、用藥、康復等指導。7責.任護士偶爾才巡視病房一次。8病.區的護士長或負責人上班時很少巡視病房9手.術室巡回護士有時不在位、供給術中物品時有時不及時。10門.、急診病房不夠整潔、安靜。原因分析1.有時工作忙，個別護士沒耐心解釋或介紹簡單，有時甚至不作解釋；另外有個別護士仍有重重治療，輕健康宣教的思想，流于形式。2個.別護士對操作不夠熟練。3護.士長外出學習。4.有時急診手術多