"家庭醫生簽約服務高血壓、2型糖尿病患者服務包參考目錄

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1、高血壓病,,

（一）健康指導類,,

1,電子檔案管理,建立電子健康檔案，保存患者信息，及時更新，患方可通過移動互聯網和智能終端查看患者檔案

2,體格檢查,進行身高、體重、血壓、心率、心律等測量，檢測眼底等，將結果及時錄入檔案

3,高血壓病相關健康教育,從生活、工作、血壓檢測、降壓藥物應用等方面進行健康教育

4,生活方式指導,進行低鹽飲食、適量運動、控制體重、規律作息、保持情緒平穩、戒煙等方面的生活指導

5,個體化高血壓病評估,通過對血壓升高的幅度、高血壓病病史、高血壓病并發癥等方面檢查詢問對患者進行綜合評估

6,家族性高血壓病評估,通過對患者家族史的詢問，對患者進行高血壓病家族性的評估

7,情緒管理,通過健康教育，讓患方認識到保持情緒平穩的重要，督促患者做好情緒管理

（二）輔助檢查,,

1,體格檢查,每3月一次，對患者進行身高、體重、血壓、心率、心律等測量，檢測眼底等，將結果及時錄入檔案

2,血壓監測,約每周一次進行血壓監測

3,動態血壓監測,可每年一次進行動態血壓監測

4,尿常規檢查,每年一次，檢測尿常規，注意有無蛋白尿、血尿等情況，及注意尿比重等

5,血脂、腎功能檢查,每年一次，檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯和血肌酐、血尿酸等

6,眼底檢查,每年一次，了解眼底動脈硬化情況，以助于判斷高血壓病的分期

7,心電圖檢查,每年一次，了解患者心律、心率、心臟傳導，有無心肌肥厚和心律失常情況

8,胸部X線檢查,約1-2年檢查一次，通過胸部X線檢查，了解心臟形態，有助于判斷有無心臟損害，判斷有無合并肺部病變

9,心臟超聲檢查,約1-2年檢查一次，了解各房室腔大小、形態，有無肥厚、室壁運動和判斷心功能

10,頸動脈超聲檢查,視患者是否合并糖尿病、高脂血癥、吸煙等情況，每1-2年檢測一次，了解頸動脈內斑塊情況

（三）高血壓病患者管理類,,

1,生活方式指導,進行低鹽飲食、適量運動、控制體重、規律作息、保持情緒平穩、戒煙等方面的生活指導

2,降壓藥物指導,視患者的血壓，是否合并糖尿病、高脂血癥、吸煙等情況，結合患者體格檢查和輔助檢查結果，選用不同的降壓藥物（單藥或聯合治療），視服藥后血壓監測的結果，調整藥物品種、劑量和組合

3,相應的輔助檢查復查,約1年進行一次下列檢查評估

（四）高血壓病并發癥患者管理,,

1,生活方式指導,進行低鹽飲食、適量運動、控制體重、規律作息、保持情緒平穩、戒煙等方面的生活指導

2,體格檢查,每3個月一次，對患者進行身高、體重、血壓、心率、心律等測量，檢測眼底等，將結果及時錄入檔案

3,用藥指導,視患者的血壓，并發癥情況，及是否合并糖尿病、高脂血癥、吸煙等情況，結合患者體格檢查和輔助檢查結果，選用不同的降壓藥物（多為不同類型藥物的、劑量的聯合治療）。視服藥后血壓監測的結果、并發癥的情況，及時調整藥物品種、劑量和組合

4,藥物指導,根據患者的年齡、基礎血壓水平、并發癥情況，制定目標血壓值及到達預期血壓值時間，結合患者的并發癥、合并疾病、體格檢查和輔助檢查結果，選用治療藥物。原則：能理想控制血壓的同時具臟器保護作用

5,吸氧,對合并有氣促、氧飽和度低于95%或90%的患者，建議家庭氧療

6,康復指導,對患方進行康復指導：生活自理、體能鍛煉等

7,康復治療,根據患者情況提供康復治療指導，并進行部分康復訓練

8,偏癱側肢體理療,根據患者偏癱程度提供偏癱側肢體理療

9,針灸治療,提供合理的針灸治療

10,照顧者護理指導,對照顧者進行低鹽飲食、適量運動、控制體重、規律作息、保持情緒平穩、戒煙等方面的護理指導

二、2型糖尿病患者,,

（一）健康指導類,,

1,電子檔案管理,建立電子健康檔案：患者個人基本信息、現病史（含治療經過）、既往史與家族史、合并癥與并發癥、低血糖發生情況、治療方案等

2,體格檢查,血壓、身高、體重、計算BMI、腰圍、臀圍、視力、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，雙下肢顏色、潰瘍、皮溫、足背動脈搏動

3,糖尿病相關健康教育,系統化、分階段組織患者教育，主要內容包括糖尿病的自然進程、臨床表現、糖尿病的危害及急慢性并發癥防治、個體化治療目標、生化方式干預、口服藥物、胰島素注射技術、自我血糖監測、足部護理、皮膚及口腔護理、特殊情況（如疾病、低血糖、手術等）應對、社會心理適應等

4,生活方式指導,個體化的飲食計劃、規律運動和運動處方、戒煙指導、飲酒指導

5,個體化糖尿病評估,對患者進行詳細的病史采集，系統的體格檢查和必要的實驗室與器械檢查，對患者進行個體化評估，根據患者年齡、病程、預期壽命、合并癥或并發癥病情嚴重程度等綜合考慮治療目標、治療方案

6,家族成員糖尿病患病風險評估,建議采用CDS“中國糖尿病風險評分表”對家族成員糖尿病患病風險進行評估

7,情緒管理,了解患者心理狀態，分析引起患者負性情緒的原因并給以疏導，消除對疾病的恐懼

8,隨訪升級服務,提供個性化健康教育內容，比如各種降壓減糖菜譜，以及糖尿病手操等，通過雇傭的家庭醫生助理組織患者自我管理小組會進行統一學習交流

（二）糖尿病高危人群篩查類,,

1,體格檢查（BMI）,測量身高、體重并計算體質指數（BMI）、測量腰圍

2,實驗室檢查,血糖測定、對血糖測定異常人群建議口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白測定

（三）糖尿病患者管理類,,

1,生活方式指導,個體化的飲食計劃、規律運動和運動處方、戒煙指導、飲酒指導

2,體格檢查（并發癥篩查）,血壓、身高、體重、計算BMI、腰圍、臀圍、視力、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，雙下肢顏色、潰瘍、皮溫、足背動脈搏動

3,定期輔助檢查項目,每季度隨訪血壓、空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白、尿常規。每年度隨訪血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、尿微量白蛋白、腎功能、肝功能、促甲狀腺激素、心電圖、視力及眼底、神經病變相關檢查、足部檢查（足背動脈搏動、踝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）

4,口服糖尿病藥物指導,包括降糖效力、服藥時間、服用方法、藥物不良反應評估及預防與處理措施

5,胰島素用藥指導,包括正確辨別胰島素劑型、物品準備、注射裝置、注射方法、注射部位選擇與輪換指導、常見注射問題與對策

6,專家遠程會診,一年服務期之內無限次專家遠程會診，主要針對家庭醫生無法解決的問題進行互聯網式遠程解答，避免高血壓糖尿病患者在基層無法得到有效管理而病情加重。家庭醫生可以提前和專家溝通確定治療方案，在需要轉診的情況下可以提前與專家遠程溝通前期準備工作，方便患者轉診以及提高患者就診滿意度

（四）糖尿病慢性并發癥管理類,,

糖尿病合并慢性腎臟疾病,,

1,微量蛋白尿測定,測定方法、檢測意義、影響因素、監測頻率

2,腎臟B超檢查,定期腎臟B超檢查，評估腎臟大小、形態

3,腎功能測定,檢測BUN、SCr，并估算腎小球濾過率（eGFR），監測頻率指導

4,早期腎功能減退藥物治療指導,盡量避免腎損藥物的使用，掌握藥物劑量，合用腎功保護藥物

5,晚期腎功能患者（透析）綜合指導,飲食指導、口服藥物指導、胰島素使用指導、透析前后血糖管理

糖尿病視網膜病變,,

1,視力評估,對數視力表評估視力，無糖尿病視網膜病變者每1-2年檢查1次，輕度病變者每年1次，重度病變患者每3-6個月1次

2,眼底檢查,眼底鏡檢查或眼底攝片，必要時行熒光造影檢查，無糖尿病視網膜病變者每1-2年檢查1次，輕度病變者每年1次，重度病變患者每3-6個月1次

糖尿病神經病變（周圍神經病變為重點）,,

1,神經系統專科體檢,包括踝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺檢查

2,神經電生理測定,包括誘發電位檢查及神經定量感覺檢查等

3,肌電圖檢查,疑難病例建議行肌電圖檢查

4,保護和藥物治療指導,嚴格控制血糖血壓血脂、改善代謝紊亂、神經修復與營養治療、抗氧化應激、改善微循環

糖尿病下肢血管病變及足病,,

1,藥物、保護指導,嚴格控制血糖血壓血脂、改善代謝紊亂、改善循環及必要時血運重建、對感染創面行抗感染治療

2,足病預防和護理指導,定期檢查是否存在糖尿病足的危險因素、每天檢查雙足、正確修剪趾甲、正確洗腳、正確修剪胼胝、不宜使用熱水袋及電熱毯、穿著合適的鞋襪、去除和糾正容易引起潰瘍的因素

2,換藥,徹底清創及時去除感染和壞死組織、正確使用敷料、正確換藥指導

糖尿病心腦血管病變,,

1,心電圖檢查,每年至少1次心電圖檢查

2,心臟彩超檢查,評估心室腔大小、心臟舒張及收縮功能、射血分數檢測

3,24小時動態心電圖檢查,對合并心律失常或懷疑心臟自主神經病變者可行24小時動態心電圖檢查

4,心臟藥物用藥指導,著重他汀類及抗血小板藥物使用的指導、ACEI/ARB、利尿劑及β受體阻滯劑使用的指導

5,頸動脈B超檢查,評估動脈病變，如斑塊、血管狹窄

6,腦認知功能檢查,對懷疑認知障礙者聯合使用MMSE及MOCA量表初步評估認知功能

7,腦血管病治療藥物指導,著重他汀類及抗血小板藥物使用的指導、改善循環及活血化瘀中藥指導

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