醫患沖突與醫療糾紛案例分析2021/4/2612021/4/2622021/4/2632021/4/2642021/4/2652021/4/2662021/4/2672021/4/2682021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:52:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/26122021/4/26132021/4/2614近年來發生的殺醫傷醫事件！！！2021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/26192021/4/26202021/4/26212021/4/26222013年10月25日，浙江溫嶺市第一人民醫院，3名醫生被一男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫師王云杰因搶救無效死亡。緣由：對微創手術結果存有異議。2013年10月21日，遼寧沈陽醫學院奉天醫院，一男子揮刀刺中醫生6刀后墜樓身亡。緣由：患者和醫生探討治療方案時意見不合。

2013年5月21日，山東青島婦女兒童醫院，醫生被暴力毆打。緣由：患兒家長嫌醫生接診太慢。

2012年4月28日，衡陽市第三人民醫院，女醫生陳妤娜在住院部四樓被一名患者割頸殺害，這是衡陽市一月之內發生的第五起命案。緣由：患者不滿治療效果，從廣州趕赴衡陽28刀捅死醫生。

2021/4/26232012年3月23日，哈爾濱市醫大一院住院部5樓，一名患者家屬疑因醫患糾紛將一名醫生捅死，并造成3人受傷。緣由：患者家屬疑因醫患糾紛，情緒失控殺死實習醫生。（誤殺）

2011年9月15日，北京同仁醫院，北京的一名書畫家王寶洺將北京同仁醫院耳鼻喉科主任、海歸博士徐文砍傷，驚動衛生部，時任衛生部黨組書記、副部長張茅到北京同仁醫院看望受害者徐文。緣由：患者稱遭“偽手術”，砍傷醫生。

2010年6月11日，齊魯醫院腫瘤科，因十年前糾紛，一名患者家屬連續刺殺一名女醫生（死）、一名護士（傷）。緣由：因父親去世歸因于醫院，長期懷恨在心。2021/4/2624

2012年4月13日上午，北京大學人民醫院耳鼻喉科醫師邢志敏在門診室遇刺

2012年3月23日下午，哈醫大一院實習醫生遇刺身亡，另有三名醫生受傷

2011年11月3日中午，廣東潮州男科醫院負責人宋某被砍身亡

2011年9月15日下午，北京同仁堂醫院耳鼻喉科主任、海歸博士徐文被砍傷

2011年7月24日上午，陜西安康市中心醫院，一名姓謝的醫生被砍27刀

2011年1月31日上午，上海新華醫院10名醫護人員被刺傷

2010年6月11日，山東大學齊魯醫院腫瘤中心一名副主任醫生被殺。次日，一名女護士被連捅數刀嚴重受傷。2021/4/26252021/4/2626我們忍不住要問：

1.部分群眾、部分患者對醫護人員的恨從何而來？他們一言不和即毆打醫務人員，未能治愈即聚眾暴力沖擊醫院毆打醫護人員，他們使用水果刀、馬刀、宰羊刀砍殺醫護人員，是什么樣的社會土壤、輿論土壤產生了如此畸形的恨？

2.考察這些案例，聚眾暴力醫鬧事件大多都是索要巨額賠償，而且相當一部分在最后都達到了目的。由于公安機關、當地政府常采取“縱容”的態度，于是院長被劫持限制人身自由，最后妥協；醫院不堪其擾，向暴力醫鬧份子妥協；或者地方政府調解要求醫院賠款“私了”。總之，違法成本如此之低，鬧就有錢，醫鬧能不越來越多越來越張狂嗎？

3.相當一部分案例起因是所謂的“對療效不滿”，特別是一有死亡即指責搶救不及時、治療失誤。甚至很多媒體報道中也持這種觀念。中國醫師協會在一份報告中指出：“醫療損害是由于醫學技術的缺陷、人的缺陷造成的，與道德無涉。只有轉變觀念，破除‘醫學萬能’、‘醫生萬能’的神話，才能從容面對醫療損害，不再把資源無謂的消耗在如何消滅醫療損害這一不可能的任務上。”醫師協會也向有關部門提出建議：在制定管理規范時，把懲戒醫療損害相關人員的理念降至最低。我們也希望媒體在破除群眾錯誤觀念方面發揮重要作用。2021/4/26272021/4/26282021/4/26292021/4/2630當面對醫患沖突時，你該怎么辦？2021/4/2631嘗試理解患者

患者和家屬出現對醫療活動的不理解，是很正常的事情。換位思考，這種心情應該是我們可以理解的。只要我們真誠以待，相信不會有那么多的不懂事理的患者和家屬，只要從患者角度考慮，并用患者能聽得懂的話語解釋，設身處地為患方著想，為改善醫患關系真誠努力。患者及家屬理應尊重醫務人員的專業行為，但在不理解的情況下，醫務人員就要想方設法，多給患者進行健康教育或相關指導。2021/4/2632加強醫患溝通

醫患關系也是一種人際關系。面對患者和家屬的不理解，醫護人員該做的解釋一定要做到，多說幾句促進醫患溝通的話，患者可能就少一些誤解，減少一些不必要的糾紛。也許，通過我們的溝通和嘗試，患方就理解配合我們了，但是，在這種情況下的醫患溝通，我們一定要注意自己的言行。必要時保持沉默，但一旦說話，我們就要記住：“你的每一句話都可能成為把柄”，尤其是我們在安慰勸解患者和家屬時，一定不要把自己“繞進去”。要注意談話技巧，轉變醫療服務觀念，了解患者的顧慮，仔細說明情況，大部分病人對醫生還是理解合作的，只要你真正替病人著想，病人會聽你的建議。

2021/4/2633增進橫向協作

如果遇到有醫療風險或者患者生命危險的事情，一定要加強多科合作，多向領導請示，做好組織協調管理。及時向上級領導包括科主任、護士長、醫務科、護理部等部門上報，分工協作，責任共擔。領導的組織協調作用關鍵時候很重要，行政的干預，不僅是我們的“擋箭牌”，也是處理醫患關系的“潤滑油”。

2021/4/2634完善必要程序

遇到患者及其家屬不理解或者誤解醫護人員的診斷治療和處理意見，從而出現不理解、不配合、不尊重、乃至抗拒治療的現象時，經過醫患充分溝通后，患方仍固執已見者，我們要注意完善必要的程序，讓患方簽字，簽署書面意見，遇到不講理的人，既不簽同意治療，也不簽不同意治療，醫生要在病程記錄里顯示出來，說明情況。2021/4/2635坦然面對風險

醫療護理工作是一種特殊的服務，需要我們去正確理解和把握掌控。醫學是一種科學，科學就意味著人們（包括醫務人員和患者）的認識有限，也就是說有的疾病可能目前病因不清楚，或尚無治療方法，或治療效果不佳，或治療風險較大等等，這就是科學。客觀事件我們無法左右，有些事件不以人的意志為轉移，但是主觀信念是我們可以通過努力加以控制的。就像我們盡職盡責做好醫療工作，還是會有一些患者感到不滿意、不理解，有些情況是無法控制的；但我們仍然可以選擇坦然面對，不牽動情緒，這些是我們完全可以自己掌控的。畢竟大多數患者是尊重醫生并配合治療的，作為醫者，我們救死扶傷所付出的努力和辛苦大多能得到認可，所以不要因為一些小事小節，而影響到我們工作的熱情。2021/4/2636加強防范處理

加強應對醫患沖突方面的防范處理能力，要第一時間做好調解工作，預防矛盾的進一步升級。科室領導在接到投訴后，要以積極的態度接待，絕不可推諉回避，或因事情不大而搪塞病人，要用親切的語氣獲得病人的信任。其次，科室領導要深入調查，尊重事實，在做調解工作的同時，需要進行深入的調查，如確實是醫護人員的責任，應盡快道歉，嚴肅處理，如果不是醫方責任，科室領導也應真誠與患者進行很好的溝通，盡快解決沖突和矛盾。2021/4/2637總之

處理醫患沖突是每位醫護人員在臨床一線常遇到的問題，我們并不贊成醫護人員在解決沖突時一味的遷就忍讓。但是要做到有禮有節，客觀公正，避免矛盾的進一步激化。沖突是醫院發展過程中的常態，醫療工作者處理醫患沖突的能力是醫院的一項系統、綜合的能力。醫院妥善的處理各種矛盾沖突，就能促進和諧的醫療秩序，并進一步促進社會的團結和諧。2021/4/26382021/4/2639對藥物成分性狀不熟引起的糾紛2021/4/2640給未成年患者開禁用藥物所致糾紛?

事件經過：某醫生在接診14歲咽痛患者

時，開具處方：環丙沙星片，家屬回家見說

明書后回院投訴?

投訴焦點：喹諾酮類藥物在兒童是禁忌藥

物案例一2021/4/2641?

不足之處：對所用藥物的適應癥禁忌癥不了解?

經驗教訓：處方藥物時，認真閱讀了解該藥物說明書（不同廠家不一致）2021/4/2642喹諾酮藥物禁忌的不同表述：?????左氧氟沙星妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用乳酸環丙沙星禁用于18歲以下的青少年、小兒鹽酸莫西沙星兒童和發育階段的青少年（成人：≥18歲）禁用培氟沙星18歲以下患者禁用依諾沙星嬰幼兒、18歲以下青少年安全性尚未確定2021/4/2643二、醫務人員責任心不強導致的糾紛2021/4/2644霰彈槍擊傷清創前未照片引起的糾紛?

事件經過：患者張某，男，30歲，左手掌

被霰彈槍擊傷，某醫生接診，清創后10余

天，發現手掌有一腫物隆起，照片發現：鉛

彈?

投訴焦點：醫生馬虎應付，責任心不強案例一2021/4/2645?

不足之處：清創前沒有照X片?

經驗教訓：1、清創前照片2、告知患者，細小的殘余物有時不一定能一次性清除干凈，建議隨時復查照片2021/4/2646鎖骨下靜脈穿刺致?

事件經過：陳某，男，60歲，因腦出血住院，鎖穿后……?

投訴焦點：操作失誤，造成患者傷害案例二

胸腔積液糾紛2021/4/2647?

不足之處：1.操作技能不熟2.操作后沒有認真觀察核對?

經驗教訓：鎖穿后，常規照片確定位置，記錄外露管的長度并認真觀察有無氣胸等并發癥2021/4/2648經驗不足引起的糾紛2021/4/2649右手指清創縫合后半個月發現不能執筆寫字?

事件經過：患者劉某，男，35歲，關門時

不慎傷及右手中指來診，醫生接診后為其進

行清創縫合，當時右手中指能動，半個月后

發現該手不能執筆寫字?

投訴焦點：漏診致殘案例一2021/4/2650?

不足之處：只檢查了近指關節，沒有檢查遠指關節?

經驗教訓：手指能動≠沒有肌腱斷裂2021/4/2651無胸痛的AMI被漏診?

事件經過：患者陳某，男，48歲，因上腹

痛伴惡心就診，診斷為“胃炎”，用藥回家

后病情無好轉，遂回院復診，做ECG檢查

示：下壁心梗?

投訴焦點：醫生漏診案例二2021/4/2652?

不足之處：經驗不足，首診未做ECG檢查?

經驗教訓：1.除典型癥狀外，更應了解AMI的不典型癥狀2.年齡>45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG2021/4/2653?

面色蒼白、倦怠無力、大汗。不典型癥狀:

上腹痛，背痛，咽部不適，腹瀉、頻繁便

意，咽喉部疼痛，牙痛，胸部刺痛，下頜

角疼痛，胸部不適，胸部癢感，氣短、呼

吸困難等等AMI不典型臨床表現2021/4/2654“惡心嘔吐伴四肢麻木乏

力”誤診顱內感染致死?

事件經過：患者王某，男，32歲，工人，

因“惡心嘔吐伴四肢麻木乏力2天”至某中醫院

就診，既往有類似病史，服“咸藥水”后好轉，

查電解質示K+1.8mmol/L，余正常，擬診“顱內

感染”收入院。入院后，患者出現呼吸困難，

值班醫生考慮顱內感染予腰穿檢查過程中，心

跳停止…請外院醫生行氣管插管，做口對口呼

吸，最終死亡。?

投訴焦點：誤診致死案例三2021/4/2655?不足之處：1.接診醫生經驗缺乏，將周期性麻痹誤診為顱內感染2.缺乏對低鉀可致死這一基本常識的認識?經驗教訓：1.豐富起碼的醫學常識2.學會氣管插管2021/4/2656?

知情告知簽名問題?

假裝“死亡證”丟失?

“一個人死了好幾次”其它2021/4/2657部分醫療事故案例2021/4/2658典型案例1

患者：王某

經過：患者因車禍傷于9月11日經某中醫院轉入某綜合醫院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。患方對該綜合醫院治療提出異議，向衛生局申請醫療事故鑒定。2021/4/2659存在的問題：

1、醫方未嚴格遵守危重病人診治搶救常規；

2、病程記錄不完善，觀察病人不仔細，治療欠妥當；3、對病情發展估計不足，致使失去了最佳搶救治療時機。結論：醫方存在醫療過失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關系。根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條，、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任．結果：經協商處理。2021/4/2660典型案例2患者：周某經過：10月26日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫院腦CT一張，診斷為“右顳葉實性占位”，符合腦轉移瘤現象，入住某地區醫院．科室未再做相關的檢查，即給予腦放射治療，患者癥狀仍不見好轉，視物不清加重。隨后患者到某中醫院就診，診斷為腦膜瘤，行手術切除．術后病理證實（合體細胞）瘤。患方對該醫院的治療提出異議，后起訴到法院，經法院委托行醫療事故鑒定。2021/4/2661存在問題：

1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉移瘤；

2、沒有進一步明確病變性質，如請相關科室會診或強化CT掃描；

3、首選放射治療不妥當，延緩了及早進行手術切除腫瘤，改善視神經損害的時機。結論：綜上分析，根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條，《醫療事故鑒定暫行辦法》第三十六條規定，本案例屬于二級甲等醫療事故，院方負次要責任。結果：經法院民一庭調解，該醫院給予賠償8.9萬元，患者未再上訴，已結案。2021/4/2662典型案例5患者：龐某經過：患者于4月1日診斷為骨囊腫收住某院，4月3日手術，4月7日病理診斷報告為“骨巨細胞瘤”．患者出院后4個月復發，對手術提出異議，上訴到人民法院．經法院委托某司法鑒定中心鑒定。2021/4/2663存在問題：

1、未全面履行告知義務；

2、術前檢查不全面，診斷不明確；

3、在術后病理檢查明確為骨巨細胞瘤的情況下，仍未告知病人；

4、患者出院后，出示的診斷證明書仍為骨囊腫。結論：某院在術前的診斷、手術治療、術后復查等診療護理過程中存在過錯，延誤了患者的治療時間．病情加重，病程延長，與患者的巨細胞瘤的復發及損害的后果存在臨界的因果關系。結果：正在法院的審理中。2021/4/2664典型案例6患者：荊某經過：患者于7月26日因在家洗澡時候摔倒，入住某院。診斷為“外傷性頭疼，腦供血不足，頸神經根挫傷”．出院后，患者仍感覺頭頸疼、四肢麻木，行走不穩。患者去另外一醫院進行復查，診斷為環樞關節脫位（陳舊性，外傷性），并于9月10日在該醫院行頸枕融合術。患者出院后起訴到法院。經法院委托醫學會行醫療事故技術鑒定。2021/4/2665存在問題：

1、7月28日核磁共振片已顯示環樞關節脫位，但報告單上卻“頸椎未見明顯異常”；

2、未及時診斷，首診漏診，導致病情延誤；

3、經有關科室會診建議轉科時，病程記錄中未見記載，未告知患方。結論：醫方在治療過程當中與病人的損害有部分因果關系，定為三級丙等醫療事故，醫方存在輕微責任。結果：但患者仍不服以上結論，上訴到北京司法鑒定中心。現仍在審理中。2021/4/2666二、解剖案例，分析原因1、患者對診療效果期望值過高；2、多層次醫療保障體系不健全，醫療費用自付比例過高；3、個別醫務人員的自身因素。業務素質不高，責任心不強，基本功不扎實，工作作風不嚴謹及法律意識淡薄。2021/4/2667

在醫療事故鑒定和法院訴訟中經常遇到的問題：

（1）記錄不全、病歷書寫不規范，各項檢查不到位。有的藥物應用了沒醫囑，無搶救記錄，無手術前討論，自動出院病人沒有簽字。沒有科主任的查房意見，給病人交代病情未記錄。病歷中沒有體現三級查房記錄。有的沒有血常規、血生化及血糖檢查，應該做的檢查沒做，在訴訟中造成被動。

2021/4/2668

（2）記錄與事實不符。

醫生與護士的記錄時間不準確，病情的變化、死亡的時間不統一。麻醉記錄與手術醫生的記錄不一樣。

（3）粗心潦草。名字寫錯、左右顛倒、使用內固定物數目寫錯。

（4）涂改和修改病歷比較嚴重。造成患方對病歷不認可，使醫院敗訴。

2021/4/2669（5）履行告知義務不全面。

缺少注意義務、交代義務和避免義務，特別是危重病人交代不夠，死亡病人仍然是二級護理，沒有病危醫囑，沒有病危告知書，出院的病人注意事項告知不全，履行觀察義務不地位，而往往是在觀察不到位產生糾紛。部分醫生缺乏依法行醫意識，甚至是法盲。要想到、說到、更要寫到。告知就是風險轉移。也是依法行醫自我保護的重要部分。2021/4/2670某一鋼板斷裂的患者在兩家醫院出院病歷比較：2021/4/2671

（6）出具不負責任醫學診斷證明，造成醫院敗訴。

（7）應用抗生素不規范出現的不良后果使醫院敗訴。

長期應用抗生素，沒有任何培養和藥敏；造成患者的菌群失調。加重病情、增加患者經濟負擔，有的病歷更換抗生素頻繁；甚至三天內更換三次，特別是需要做實驗的抗生素，未詳細的詢問過敏史，造成患者死亡，醫院付出巨額賠償。

2021/4/2672

（8）跨科室、跨專業收治患者，導致疾病得不到系統的治療而死亡引發的糾紛。

（9）擅自擴大手術范圍及改變手術方式，造成糾紛。2021/4/2673

（10）醫療質量（醫療技術、器械的質量、醫務人員的責任心）及缺乏溝通技巧等等。

A—個別醫生醫療技術差：手術失敗、診斷服務過程中頻頻失誤、出現漏診和誤診、產前優生優育篩選準確率達不到要求等問題。因鋼板斷裂產生的糾紛比較突出，每年達4-6起。是質量問題？患者本身的問題？還是醫生的操作問題？

2021/4/2674

B—

個別醫生責任心不強、工作中疏忽大意或過于自信，承諾和結果不相符，產生糾紛。

C—醫患溝通不到位，缺乏溝通技巧。從大量的事實證明，很多糾紛是由于溝通不利引發的。一旦發生糾紛回避是不可能的，所以要本著積極主動、實事求是的態度。認真做好調查和討論，在治療過程中是不是咱們有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于承擔責任，不能推委，更不能回避，要坦誠的與患方溝通，要“情”與“法”相結合，要講原則還要講人道。注意掌握溝通的技巧和藝術，避免矛盾進一步激化。如果不屬于醫院責任，患方提出無理要求時，要堅持原則，據理力爭，在原則問題上不能委曲求全。2021/4/2675

實際上，溝通的過程就是實行管理的過程，只要充分溝通，醫患才能相互了解，相互信任，相互依存，雙方的權利才能得到維護，也才能扭轉醫院目前的被動局面。2021/4/2676不屬醫療事故而法院判賠償的案例2021/4/2677案例一馬某訴某醫院醫療損害賠償糾紛案2021/4/2678案情簡介(一）?3月4日，62歲男性患者馬某，因黃疸到某醫院

住院治療，經超聲、CT等檢查后，初步診斷：

梗阻性黃疸，肝內外膽管結石，膽總管胰頭段占

位性病變，可疑膽管癌。?3月11日，患者家屬在手術同意書上簽名同意手

術。手術同意書中，術前診斷未寫“胰頭占位性

病變”；“擬行手術方式”為膽囊切除、膽總管探

查、膽腸吻合術，備胰十二指腸切除術；“手術

風險”中寫明，若術中診斷為胰十二指腸占位，

需行胰十二指腸切除術。2021/4/2679案情簡介（二）?手術記錄載，術中于膽總管胰腺段觸及一

1×1cm大小占位性病變，質硬，胰頭呈浸潤性

炎癥改變；探查膽總管胰腺段見管腔呈增生性閉

塞，決定行胰十二指腸切除術。?術后病理結果為，膽總管壁纖維增生，黏膜上皮

增生，慢性炎細胞浸潤，胰腺間質有灶性炎細胞

浸潤，未見腫瘤。?4月6日，患者出院，最后診斷為：梗阻性黃疸，

繼發性膽總管結石，慢性胰腺炎并膽總管胰腺段

纖維增生。2021/4/2680案情簡介（三）?患者以醫院誤診切除其重要器官構成醫療事故為

由，向一審法院起訴請求巨額賠償（50萬元）。?患者起訴稱：在手術同意書中，術前診斷中無胰頭占位性病變，醫院也未與其講明要做胰十二指腸切除術，故醫院侵犯了其知情權。術后病理證實，無胰頭部癌變，醫院的誤診誤治，將其胰頭、十二指腸、胃的一半錯誤切除，對其身體造成嚴重的損害。2021/4/2681案情簡介（四）?醫院辯稱：患者術前反復腹痛、持續高熱、全身皮膚發黃等，經過檢查認為是膽總管下端阻塞，對膽管癌只是懷疑，并沒有明確認定，為其所施行的手術是在有合乎醫療規范的手術指征的情況下作出的。胰頭部硬結位置較深，是否惡性必須經過病理的檢驗，但如該結節是惡性的，穿刺會造成擴散，這是有相關醫學理論支持的。醫院在當時作胰十二指腸切除是一種對其負責任的醫療行為，故請求法院駁回其的訴訟請求。2021/4/2682醫學會鑒定?分析意見：患者經各種檢查懷疑膽總管下段阻塞，膽管癌待排除，故具有明確手術指征；術中發現膽總管下段閉塞，不能排除癌之可能，行胰十二指腸切除術具有充分理由；手術操作符合常規，圍手術期處理得當，無違規操作；存在的不足：醫方與患者家屬在術前、術中溝通不足。?鑒定結論：本病例不屬于醫療事故。2021/4/2683

法院審判（一）?本案爭議的焦點

醫院在為患者提供診療服務的過程中

是否存在過失，即其是否已盡到其應

盡的義務：診斷和治療方面謹慎的注意義務；充分的告知、說明義務。2021/4/2684醫院一次性賠償馬某15000元

法院審判（二）?法院認為醫院在診斷和治療方面已盡到謹慎的注意義務，

不存在過失！醫院在術前、術中均未盡到其應盡之告知、說明

義務，侵犯了患者的知情權和選擇權。

存在過失！?法院判決2021/4/2685案例點評2021/4/2686知情同意權

Vs

告知說明義務履行告知說明義務的好處：有助于增強醫患之間的交流和理解有助于改善醫患關系鼓勵醫生慎重考慮他們的決定促進醫患之間的良好配合而使疾病的治療達到較好的效果2021/4/2687履行告知說明義務的幾點建議口說無憑，立字為據。預防“熟人賣爛鍋”現象。對診斷不明確者，應進行詳盡的溝通。疑難重癥病情的告知或手術簽名，盡量不采用格式化的知情同意書。進行重癥病人搶救時，病情的告知應及時更新。請花一點時間對出院的病人解釋出院

醫囑。---一個“絕對臥床休息”的悲劇2021/4/2688案例二丘某訴某醫院醫療損害賠償糾紛案2021/4/2689?11月13日，81歲女性患者丘某，因反復“左側腹痛1月余，加重1周”入住某醫院。?同年11月28日，行左鎖骨上淋巴活檢提示：彌漫

大B細胞性淋巴瘤，高度惡性。后患者病情逐漸

加重，出現消化道出血、肺部感染，予對癥、支

持治療。?同年12月30日，患者出現雙下肢浮腫、少尿等腎功能衰竭癥狀。?同年12月31日下午2時30分，值班護士錯將“鈴蘭

欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，約20分鐘后

被家屬發現而報告護士撤換藥物。案情簡介（一）2021/4/2690?次年1月2日，患者呈淺昏迷狀態，1月3日呈深昏迷狀態，1月5日凌晨4時20分，被宣告臨床死亡。?死亡診斷為彌漫性大B型惡性淋巴瘤，并粘連性腸梗阻、多臟器衰竭。?患者死亡當日，患者家屬對患者的死因有異議，

但不同意進行尸體解剖，在病歷中注明對12月31

日用錯藥物事故保留追究權利。?隨后，原告要求某醫院作出解釋和賠償，某醫院

書面答復，對吊錯針引起家屬的不安表示了歉

意，同時認為本事件不構成醫療事故。案情簡介（二）2021/4/2691?原告起訴稱：12月28日，醫生查房時告知丘某病情穩定，但于

同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮

腫、排不出尿，腎功能嚴重損害，耳朵發聾。同月31日下午，護士竟然將相鄰病床使用的藥物

“鈴蘭欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急劇惡

化，經搶救無效，于次年1月5日死亡。在醫院門診病歷、住院病案首頁、住院病歷、護

理記錄上均顯示患者有“青霉素過敏”，“鈴蘭欣”

是“青霉素過敏”患者禁用的藥物。?請求醫院賠償172157.83元。案情簡介（三）2021/4/2692時間長期醫囑臨時醫囑檢驗結果24小時尿量Bun:5.12mmol/LCr:

89umol/L新福欣1.5g，Bidiv12月25日12月26日12月28日1000ml丁卡，每日400mg急查腎功能Bun:9.6mmol/L，Cr:

169umol/L（18時35）醫生未看結果12月29日29日17時2012月30日1100ml500ml31日12時29分停丁卡，每日400mgBun：12.33mmol/L，Cr:

267

umol/L。105ml次年1月1日10ml2021/4/2693?分析意見：違反衛生部制定的《醫院工作制度》第二十八條

第一款第二項規定，錯將“鈴蘭欣”當作“新福欣”加

入病人的補液中，而且在病歷中未做如實記錄。患者出現腎功能損害是惡性淋巴瘤的自然發展結

果，與使用“丁胺卡那霉素”無關(“丁卡”每天超過

1.5g，療程超過10天者，易引起腎功能損害)。患者被錯用“鈴蘭欣”后并未出現過敏反應的癥狀與體征。醫方過失與患者的死亡無因果關系。?結論：兩者均認為，本病例不屬于醫療事故。醫方無責任。省、市醫學會鑒定2021/4/2694?本案爭議的焦點醫院對丘某使用藥物方面是否存在醫療過錯如果有醫療過錯，是否對丘某產生了損害結果。法院審判（一）2021/4/2695法院認為?在使用“丁胺卡那霉素”方面，違反診療常規，未盡必要、謹慎的注意義務?客觀上可能加重腎功能損害。法院審判（二）2021/4/2696法院認為?將“鈴蘭欣”當作“新福欣”輸入：違反《醫院工作制度》★客觀上可能加速病情惡化程度。法院審判（三）2021/4/2697?法院認為丘某為高齡惡性腫瘤晚期患者，其自身疾病的自然轉歸是其死亡的主要因素，醫院的醫療過失為丘某死亡的次要因素。?法院判決醫院承擔因其醫療過失致丘某的病情加重而產生或擴大

的醫療費損失、陪護費損失和喪葬費損失的30%。。賠償相應程度的精神損害撫慰金。上述費用合計20973.6元法院審判（四）2021/4/2698案例點評2021/4/2699醫療過錯的審查和認定過錯－－注意義務的違反

通俗的說，該這么做，沒有這么做；不該這么做，又這么做了。2021/4/26100醫療過錯的審查和認定?

在使用“丁胺卡那霉素”方面對丘某使用“丁胺卡那霉素”時應盡高度注意義務，密切監測腎功能變化，預防可能產生的不良后果。及時了解急查腎功能檢驗結果及時停用“丁卡”2021/4/26101醫療過錯的審查和認定?

在將“鈴蘭欣”當作“新福欣”注射方面“鈴蘭欣”為對青霉素類抗生素過敏者禁用藥物，在丘某的住院病案首頁、住院病歷首頁、護理病歷首頁中均記載丘某的過敏藥物包括青霉素；2021/4/26102因果關系的認定：過失是否產生了損害結果？患者在使用“丁胺卡那霉素”之前腎功能的重要指標血

尿素氮、血肌酐尚屬正常，而在使用“丁卡”后腎功能

的上述重要指標出現明顯異常，患者的尿量亦逐步

由正常變化為少尿、甚至無尿；在錯滴“鈴蘭欣”后，丘某的血壓明顯持續下降，醫院

當時亦采取了相關搶救措施；醫院對丘某在使用藥物方面的過失，客觀上可能加

重丘某腎功能的損害及加速病情的惡化，以致相對

減少了丘某延長生命的可能性，與最終發生的死亡

結果，存在法律上的相當因果關系。2021/4/26103疑問：鑒定不是醫療事故醫院還要賠錢

？醫療事故鑒定結論不是定案的當然依據

是否采信醫療事故鑒定結論，需要法官對其三性，即合法性、客觀性和關聯性，進行嚴格審查。鑒定結論為證據的一種，必須查證屬實，必須經過庭審質證，才能作為認定事實的根據。——《中華人民共和國民事訴訟法》第63條、第64條2021/4/26104醫療事故與民事賠償的關系

“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”---《民法通則》第一百零六條第二款疑問：鑒定不是醫療事故醫院還要賠錢

？2021/4/26105疑問：鑒定不是醫療事故醫院還要賠錢

？醫療事故與民事賠償的關系

是否構成醫療事故，不是認定醫療損害賠償責任的必要條件。對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠認定醫療機構確實存在民事過錯、符合民事侵權構成要件的，人民法院應當根據民法通則第106條第2款等法律關于過錯責任的規定，確定醫療機構應當承擔的民事責任。——《最高人民法院就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》2021/4/26106執行核心制度是醫療安全的保障

違反核心制度本次行為未造成不良后果，

不影響病情的轉歸

為下次同樣的醫療行為

留下醫療安全隱患

導致醫療損害構成醫療事故或過失2021/4/26107?醫療糾紛的防范醫療過程中嚴格執行醫療核心制

度、嚴格遵守診療常規是防范醫

療糾紛的最好措施。?醫療糾紛的處理未鑒定為醫療事故不等于不承擔

賠償責任轉變觀念，妥善處理小結2021/4/26108案例三李某訴某眼科醫院醫療損害賠償糾紛案2021/4/26109?12月24日，李某于某眼科醫院就診，醫生診斷李某眼部有腫瘤，需手術治療。?12月26日李某入住該院，當日《首次病程記錄》寫明：…CT提示左眼球后腫物。?12月27日李某在該院做胸片檢查，當天胸片檢查

報告書寫明：李某右上肺病變不排除肺Ca，肺

門未見增大，余肺正常，建議行胸部CT檢查。?12月29日上午8：30，該院醫生為李某行左眼眶內腫物切除術。案情簡介（一）2021/4/26110?12月31日，李某的《病理圖文報告》寫明：李某的左眼腫物為左眼眶轉移癌，請臨床進一步檢查。?同日，醫生在李某的病歷上寫明：今天下午病理

室電告，患者眼眶腫物病理活檢是惡性腫瘤轉移

可能性大，取胸部X光片發現左肺有病灶疑似肺

癌，即決定作頭胸腹CT檢查。…。?次年1月5日出院，轉外院治療。外院資料示手術后腦內多發轉移。?次年12月30日，李某因腦衰、呼衰合并感染，右上肺中分化腺癌并眼眶、腦轉移死亡。案情簡介（二）2021/4/26111?原告起訴稱醫院違反如下醫療常規：術前未看患者患有肺癌的胸片和胸片報告。術前沒有遵照胸片報告建議對患者做胸部CT檢查。術前未對患者做眼部影像檢查，包括X光、CT、B超等，僅憑肉眼觀察就做眼部手術。術前診斷書被告寫明是眼部腫瘤，沒有告訴患者家屬患者可能患肺癌。術中沒有進行病變組織快速切片檢查。術前沒有為患者做病變組織穿刺活檢。患者沒有手術適應證。案情簡介（三）2021/4/26112?

原告稱：手術給患者造成嚴重的后果，右眼失

明、面部改變、遭受不必要的痛苦和損害、手術

加快腫瘤擴散風險、導致患者身體素質及生活質

量下降、增加了肺癌治療難度和治療眼部的費用。

?訴訟請求書面賠禮道歉。賠償醫療費17000元、傷殘賠償金24000元賠償后續治療費用50000元（外院治療費共70多萬元）。賠償家屬誤工費總共10000元，交通費500元。賠償精神損害賠償撫慰金50000元。案情簡介（四）2021/4/26113?分析意見醫方在術前未對胸部x光拍片結果詳細追查，在此狀態下，也未向患者及家屬在術前談話時提及此結果，違反了病人知情權及一般術前常規。手術與日后腦死亡無必然聯系。至于視力喪失，因腫物已侵犯視神經及顱內，即使非手術治療，結果也將是視力功能喪失，手術本身作為其正常并發癥，造成了視功能加速喪失。廣州市醫學會鑒定2021/4/26114?分析意見根據文獻顯示，肺部腫瘤眼部轉移的發生率小于

1％，而眼部腫瘤大多為獨立存在，即單純有肺

部拍片結果，并不能在術前肯定眶部腫瘤為肺部

轉移，但患方不知情是不對的。醫方有過失，但醫方過失行為與人身損害后果無因果關系。?鑒定結論：不構成醫療事故。廣州市醫學會鑒定2021/4/26115?

因對部份病歷的真偽產生爭議，廣東省醫學會函復法院，載明：

關于對李某醫案進行再次醫療事故技術鑒定問題，我會己按法定程序組織召開了鑒定會，并進行了鑒定。根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十四條“醫療事故技術鑒定書應當根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發”的規定，因該醫案鑒定組組長不愿在文稿上簽字，故該醫案的鑒定書無法簽發。廣東省醫學會鑒定2021/4/26116?本案爭議焦點醫院判斷李某的眼部腫物為腫瘤并施行切除手術有無過錯。法院審判（一）2021/4/26117?法院認為醫生術前疏忽大意，未看胸片檢查結果，即切除李某眼部的轉移癌存在過錯。醫方術前未對胸部x光結果詳細追查，在術前談話時也未向患者及家屬提及此結果，違反了病人知情權及一般術前常規。法院審判（二）2021/4/26118?法院判決判決被告依法賠償原告醫療費12051元，交通費500元。后續醫費30000元，精神損害撫慰金30000元，上述合計72551元。法院審判（三）2021/4/26119案例點評2021/4/261201.專科以外疾病的注意和告知義務?

謹慎的注意義務（問診、診斷、治療）

醫療過錯是對注意義務的違反

注意義務的醫學實踐：醫療水平

（判斷醫療過錯的基礎）

判斷醫生違反注意義務的標準

合理醫生標準（相同專業職稱、相近的執業條件）2021/4/26121??

法學觀點

診療行為除符合法律、行政法規、規章和一般診療規范要求外，還要符合具體醫務人員應當具有的診療水平。

法律體現

醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平

相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當

承擔賠償責任。《侵權責任法》57條?規章制度1.專科以外疾病的注意和告知義務2021/4/26122?診斷依據和鑒別診斷：入院記錄（現病史）首次病程記錄（擬診討論）?會診制度《醫院工作制度》第二十九章科間、科內、院內、院外（集體）會診?專科以外疾病的告知審查全部的檢查結果（胸部X線片）避免“只見樹林，不見森林”1.專科以外疾病的注意和告知義務2021/4/261232.全面評估病情再選擇治療方案?手術適應癥、禁忌癥（擇期手術）

法律審查：圍手術期的各項規章制度、診療常

規的執行，通過審查病歷資料完成。術前各項檢查，患者（宣教）、麻醉、手術室

的準備工作。?本案手術法律上的損害結果從相當因果關系分析----客觀上加速癌癥的擴

散，可能縮短預期生命，加大剩余時間痛苦，

部分增加醫療費用。患者訴訟要求10%的賠償責任。2021/4/261243.謹慎審查外院檢查資料?

保留基本信息（醫療機構、檢查序號、檢查時間）2021/4/26125防范建議2021/4/26126防范建議-----1.抓重點風險的管理技術因素：科室崗位：專業人員：

患病人群：重點降低誤（治）漏診；繼續加強手術管理和提高基本操作技能。重點提高外科、婦產科、兒科風險意識；降低門急診、內科、婦產科誤（治）漏診。重點加強對醫生職業風險意識的教育，培養提高技術水平和醫德醫風。重點提高對60歲以上人群的風險警惕性。2021/4/26127防范建議-----2.抓病史質量的管理病史-------極其重要的法律證據2021/4/26128第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》（試行）

第六條:病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2021/4/261291.普遍性；2.習慣性；3.隨意性；

4.忽視了違法性。病歷違規案件存在：刮、粘、涂！2021/4/26130案情介紹：2010年１月25日，德清縣的癌癥患者葉某因腹部疼痛到縣人民醫院就診，醫院安排她于２月１日做結腸鏡檢查。２月１日上午做完檢查后不久，葉某便感到腹部疼痛和腹脹，隨即被安排住院治療。當天晚上，葉某病情惡化，并于第二天凌晨死亡。

2021/4/26131事件發生后，葉某的丈夫及其子女發現醫院對病歷記錄進行多處涂改和添加。為此，他們請求法院判令醫院賠償喪葬費、死亡賠償金和精神損害賠償金等共計28萬余元。

2021/4/26132浙江省德清縣人民法院宣判：德清縣人民醫院因涂改病歷，導致醫療事故技術鑒定不能正常進行，被法院判決承擔六成責任，賠償死者親屬６０％的醫療費、喪葬費和死亡賠償金等費用，加上4萬元精神損害撫慰金，共計18萬余元。

2021/4/26133法院審理后認為，醫院書寫的病歷應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的規則，嚴禁涂改、偽造病歷資料。在本案中，醫院涂改病歷，無法提交真實的病歷，而病歷作為醫療事故技術鑒定的主要依據，因存在涂改而導致鑒定不能正常進行，應認定醫院未能完成其舉證責任。

法院另認為，由于死者葉某是癌癥患者，自身疾病的惡化也是其死亡的一個原因。2021/4/26134

案例

原告陳某到被告上海某醫院進行左眼脂肪瘤摘除術，出院后原告感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂再次至被告醫院就診，并行左眼上瞼下垂矯正術，原告左眼仍然只能微睜，功能受限。隨后，原告至XX醫院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。

2021/4/26135

XX區醫學會鑒定結論：某醫院的診斷和治療原則無不當；病員左眼上瞼下垂屬術后并發癥，不屬于醫療事故。原告收到鑒定書后未申請復議，直接訴諸于法院，認為被告醫院在術前未向本人告知術后有關并發癥，且在手術中割斷了提上瞼肌，要求被告醫院承擔過錯的賠償醫療費、誤工費、殘疾者生活補助費、精神損失費、交通住宿費等，共計人民幣250000元。

鑒定2021/4/26136

根據鑒定結論，不能證明被告醫院在手術過程中具有過錯，故原告要求被告醫院承擔賠償責任的要求難以支持。被告醫院愿意補償原告人民幣30,000元，可以準許。案件受理費人民幣6,260元，由原告負擔。一審法院認為：2021/4/26137

1.原審認定事實無誤，予以確認。

2.另查明，被告醫院在為原告施行左眼脂肪瘤摘除術前，未明確將術后可能產生提上瞼肌斷裂的并發癥告知原告，此節事實由被告醫院在術前與患者家屬陳某的談話筆錄佐證；

3.委托上海市高級人民法院法醫鑒定室就原告傷情進行鑒定，結論為：原告左眼上瞼重度下垂，容貌毀損。構成九級傷殘，一般可酌情予休息五個月左右。二審法院（上海市第一中級人民法院）2021/4/26138最后，二審法院判決如下：一、撤銷原審；二、被告醫院賠償原告醫療費、誤工費、殘疾生活補助費、車旅費、精神損失費共計人民幣62,388.47元。一、二審案件受理費被告醫院承擔9,520元。2021/4/26139醫院在手術前，憑其專業能力應當能夠預見手術所可能發生的風險，然而醫院卻沒有將該風險充分告知原告，違背了醫院的法定義務。；病人失去了權衡利益輕重以選擇是否接受治療的權利，侵犯了原告的法定權利------知情權。在本案判決中，法官認為：

醫院（醫生）錯在哪里？①2021/4/26140

目前原告構成九級傷殘，精神上承受了巨大的痛苦，為此花費了一定的醫療費、交通費，并發生誤工損失，損害后果十分明顯。

有損害后果②2021