家庭醫生簽約式服務組織與實施12023年2月4日2前言

為加快轉變服務模式，促進社區衛生服務走進家庭，貼近居民，為轄區居民提供更加主動和個性化的社區衛生服務，受市衛生局王局長委托，今天由我和大家一起就家庭醫生簽約式服務組織與實施有關方面的工作進行交流，希望對兄弟中心相關工作的開展有所幫助。內容提要家庭醫生服務實施4.家庭醫生服務現狀3.家庭醫生服務概念2.家庭醫生服務背景1.

1、發達國家成功的經驗

2、國家新醫改方案的出臺

3、全科醫生制度的建立

4、家庭醫生服務的實踐與探索一、家庭醫生服務背景2023年2月4日51、發達國家成功的經驗1948年，英國就建立了國民醫療保健體制。1969年，美國也建立了全科醫生機構。因為其獨特的優勢，受到了西方很多國家的重視，澳大利亞、加拿大等國也建立了以家庭醫生為核心的基本醫療衛生服務制度，即“家庭醫生制度”。以全科醫師為骨干，由訓練有素的社區衛生服務隊伍解決了80%至90%以上居民的基本健康問題，只有5%-10%的患者需要轉專科醫生診治，充分發揮了合理配置和有效利用衛生資源的核心作用。2023年2月4日62、國家新醫改方案的出臺2009年4月6日，中共中央國務院正式發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱意見），即新醫改方案。

《意見》中明確指出：完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡，逐漸轉變社區衛生服務模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。明確提出：“到2020年，建立覆蓋全國城鄉居民的基本醫療衛生制度，基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫師”。2023年2月4日73、全科醫生制度的建立

2011年6月22日，時任國務院總理溫家寶主持召開了國務院常務會議，決定建立全科醫生制度。2011年7月1日，國務院發布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，該意見從制度建立重要性、制度建立原則、全科醫生培養模式、近期人才培養渠道、改革全科醫生執業方式、全科醫生激勵機制、相關保障措施、制度推進要求八個方面進行了指導。2023年2月4日84、家庭醫生服務的實踐與探索

我國，社區衛生服務發展大致分為三個階段：（1）即20世紀80年代的朦朧階段；（2）90年代的一級醫院轉軌階段；（3）21世紀初的內涵建設階段。2023年2月4日94、家庭醫生服務的實踐與探索全國各地社區衛生服務的發展已經歷了20余年，雖然取得了可喜的成就，但社區衛生服務體系仍然存在諸多問題，亟待改革、實踐與探索。2023年2月4日104、家庭醫生服務的實踐與探索

近幾年,北京、上海、杭州、武漢等地都在大膽實踐與探索，尋求有中國特色的社區衛生服務模式，而“家庭醫生簽約式服務”模式的應用倍受各級政府的高度關注，逐步在全國各地推行，預示著家庭醫生制度在未來幾年甚至幾十年內將會得到推廣直至普及。是衛生發展方式轉型的客觀需要,將是衛生服務關口前移、建立有序診療秩序、合理控制醫療費用、提高服務滿意度、提高居民健康水平的必然途徑。2023年2月4日11二、家庭醫生服務基本概念在國外,家庭醫生服務已經發展比較成熟。盡管不同國家的家庭醫生有不同的叫法,如在美國、加拿大等國稱“家庭醫生”,在英國、澳大利亞等國稱“全科醫生”,但都具有以家庭為中心實施全科醫療的特點。2023年2月4日12二、家庭醫生服務基本概念1、全科醫生或稱家庭醫生(GeneralPractitioner，或者FamilyPhysician)：是指接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，是為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的醫療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫生。2023年2月4日13二、家庭醫生服務基本概念2、全科醫學：是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病。其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體。2023年2月4日14二、家庭醫生服務基本概念3、家庭醫生簽約式服務：是以全科醫生為主體、以責任團隊為依托、以社區為范圍、以家庭為單位和連續的健康管理為目標，通過契約服務的形式提供連續、安全、有效和適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式。2023年2月4日15三、國內外家庭醫生服務現狀1、國外家庭醫生及工作情況

（1）全科醫生占醫生總數的30%-60%以上，衛生業務量占一半以上；（2）基本都在碩士學歷以上的層次，獨立執業，而且可以服務于多家醫療機構，工資收入超過多數專科醫生，社會地位很高。（3）是家庭成員一輩子的健康保護神，是國家衛生服務支出的守門人，也是引導專科醫療的經濟人。2023年2月4日16三、國內外家庭醫生服務現狀2、國內家庭醫生及工作情況（1）已完善了全科醫生培養的制度辦法；（2）2010年國家啟動以全科醫生為重點的基層衛生隊伍建設規劃，安排1.5萬名基層醫療衛生機構在崗人員進行全科醫生轉崗培訓；（3）2011年按照國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》，研究出臺建立全科醫生制度的文件，目標是到2015年培養15萬名全科醫生，到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫師。2023年2月4日172、國內家庭醫生及工作情況（4）目前，據有關部門統計，我國現有合格的全科醫生約7.8萬人，截止2013年底，浙江省每萬人口已擁有全科醫生2.24人，江蘇省為1.90人，廣東省為1.1人。新疆尚無確切統計數字，但從現實情況看，全科醫生擁有量并不樂觀，需求量仍然很大。因此，有人把目前全科醫生總結為：

“理想很豐滿，現實很骨感”2023年2月4日182、國內家庭醫生及工作情況（5）家庭醫生簽約式服務：北京市于2011年3月在全國率先啟動，上海、杭州、武漢等地相繼開展，經過近幾年的實踐和探索，已積累了不少經驗，服務效果逐漸顯現，居民接受和認可度逐年提高，“服務模式”已得到充分肯定，為各級政府進一步深化醫藥衛生服務體制改革、全理配置醫療資源、降低人均醫療費用和促進社區衛生服務機構服務方式轉型提供了有益的依據。2023年2月4日192、國內家庭醫生及工作情況（6）烏魯木齊新市區（高新區）喀什東路社區衛生服務中心于今年2月開始嘗試家庭醫生簽約式服務工作，至今年7月已簽約600余戶。9月11日市衛生局下發了《關于印發烏魯木齊市城市社區家庭醫生簽約式服務實施方案（試行）的通知》（烏衛基婦[2014]30號），要求全市到今年12月，實現覆蓋20%的街道，2015年上半年簽約率達到10%，下半年達到20%；2016年上半年簽約率達到30%，下半年達到40%。2023年2月4日202、國內家庭醫生及工作情況9月22日市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室下發了《關于進一步加強公共衛生服務補助資金使用和管理的實施方案（試行）》（烏發改醫政[2014]758號），將“全科醫師團隊契約式服務”納入公共衛生服務項目績效考核“第十五項”任務。9月24日喀什東路社區衛生服務中心開展的“家庭醫生簽約式服務工作”在《自治區社區健康管理服務技術培訓班》上進行了經驗交流。11月5日市衛生局舉辦了《烏魯木齊市城市社區家庭醫生簽約式服務培訓班》，王剛副局長在培訓班上進行動員部署和安排家庭醫生簽約式服務工作。2023年2月4日21四、家庭醫生簽約服務實施（一）成立組織管理機構1、領導小組中心院長任組長、中心相關管理部門和所屬服務站負責人任副組長、部分全科醫生團隊隊長及服務項目專干為成員。

2、質量管理小組

中心相關管理部門負責人任組長、所屬服務站部分全科醫生團隊隊長為成員。

四、家庭醫生簽約服務實施

領導小組組長：段磊副組長楊

梅張孝超何明惠褚俊卿崔

華陳曉靜山努佳吳紅紅高麗華鹿茸何姝妘瑪麗哈巴張

玲余

艷徐文質量管理小組組長：張孝超徐君鳳陳曉靜山努佳張

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艷徐文華麗霞杜彬陳莉2023年2月4日23四、家庭醫生簽約服務實施（二）組建全科醫生服務團隊1、團隊數量：按上級文件精神和目標任務要求，結合中心（站）醫務人員配置實際情況、轄區衛生服務責任社區劃分、服務人口及工作現狀確定。2、團隊成員：每個團隊由3名成員組成，其中全科醫生1名（指定為團隊隊長）、公衛或臨床醫生1名和護士1名。

注：社區專干設為團隊聯絡員。中心家庭醫生服務團隊隊長:徐君鳳隊員:華麗霞陳莉隊長:陳曉靜隊員:劉曉娜王利梅隊長:山努佳隊員:馬金萍克比努爾隊長:吳紅紅隊員:劉建華艾亞男隊長:張新恒隊員:程輝鹿茸隊長:杜彬隊員:李寧范金萍隊長:安琴琴隊員:趙麗華孟曉燕隊長:高麗華隊員:諶東崔燕隊長:曾偉隊員:丁慧瑪麗哈巴隊長:廖偉隊員:何姝妘馬偉各站家庭醫生服務團隊天福站幸福集站宏大站隊長:何明惠隊員:李姍姍王怡隊長:張玲隊員:高玉段彩云隊長:袁建芬隊員:阿提干馬國芳隊長:褚俊卿隊員:潘榮軍張路隊長:余艷隊員:武歲興樊慧娟隊長:唐浩平隊員:馬春燕韓永麗隊長:徐文隊員:楊文法陳欣隊長:楊慧秀隊員:劉玉環王玲

四、家庭醫生簽約服務實施（三）營造宣傳氛圍：包括印發家庭醫生簽約式服務知識問答、致轄區居民的一封信、家庭醫生服務團隊聯系卡（內容包括團隊人員姓名、電話、服務時間、服務能力、服務范圍等）、公布中心網站網址、QQ號等方法，廣泛宣傳，使轄區內的所有居民了解社區衛生服務機構的地點、服務方式和服務內容。四、家庭醫生簽約服務實施（四）制定中心（站）家庭醫生簽約式服務工作實施方案1、明確指導思想以市、區醫藥衛生體制改革方案精神為指導，通過與轄區居民家庭簽訂一定期限的服務協議，建立相對穩定、互信、契約式的服務關系。進一步健全工作制度，明確服務內容，促進社區衛生服務人員轉變服務理念和模式，不斷提高服務水平，為居民家庭成員提供主動、連續、綜合、個性化和方便可及的基本醫療和公共衛生服務。2023年2月4日27四、家庭醫生簽約服務實施2、健全工作制度（1）團隊工作制度

（2）隊長職責

（3）全科醫生職責

（4）公衛醫師及社區護士職責

（5）家庭醫生文明禮儀規范（6）家庭醫生崗位道德規范（7）家庭醫生服務規范（8）家庭醫生簽約式服務工作流程2023年2月4日28四、家庭醫生簽約服務實施3、確定服務內容（1）簽訂中心（站）家庭醫生簽約式服務協議書雙方本著平等、尊重和自愿的原則，由居民家庭成員代表與團隊成員簽訂協議書，填寫簽約團隊名稱、團隊成員姓名、居民家庭詳細住址、家庭成員情況、成員聯系方式、家庭健康檔案編號、簽約時間等基本信息。

2023年2月4日29四、家庭醫生簽約服務實施（2）雙方共同確定接受以下約定條款1）免費公共衛生服務項目①為簽約居民建立家庭和個人健康檔案；②發放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座；③對0-6歲兒童進行計劃免疫接種和保健服務；④對孕產婦進行孕期健康管理和產后訪視及健康檢查服務；2023年2月4日30四、家庭醫生簽約服務實施（2）雙方共同確定接受以下約定條款1）免費公共衛生服務項目⑤對65周歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務；⑥對35周歲及以上高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少于4次面對面的健康管理服務；⑦對重性精神病患者，每年進行一次體檢，每年不少于4次面對面的管理服務；⑧對簽約居民個人健康狀況進行評估并制定個性化的健康指導；⑨接受簽約家庭成員的電話健康咨詢。2023年2月4日31四、家庭醫生簽約服務實施（2）雙方共同確定接受以下約定條款2）個性化基本醫療服務項目①對家庭成員一般常見病、多發病和診斷明確的慢性病、醫保規定病種，按機構級別提供診療、護理服務；②按居民需求和服務能力提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務；③對空巢老人、行動不便、臥床不起的慢性病人，提供上門體格檢查、用藥指導、預約門診和辦理轉診等服務；④對家庭成員常見慢性病提供中醫辯證施治及中醫適宜技術應用服務；⑤對轄區簽約居民的特需醫療服務，雙方可通過約定，按有關規定提供有償服務。2023年2月4日32四、家庭醫生簽約服務實施4、制定目標任務（1）總體目標①2014年11月在社區全面啟動家庭醫生簽約式服務工作。②2014年12月家庭醫生簽約式服務制度覆蓋到幸福路街道20%社區。③2015年6月轄區居民家庭醫生簽約率達到10%；2015年12月轄區居民家庭醫生簽約率達到20%。④2016年6月轄區居民家庭醫生簽約率達到30%；2016年12月轄區居民家庭醫生簽約率達到40%。2023年2月4日33四、家庭醫生簽約服務實施（2）具體目標①2015年6月中心居民家庭醫生簽約率達到20%，各站居民家庭醫生簽約率達到10%；2005年12月中心居民家庭醫生簽約率達到30%，各站居民家庭醫生簽約率達到20%。②2016年6月中心居民家庭醫生簽約率達到40%，各站居民家庭醫生簽約率達到30%；2006年12月中心居民家庭醫生簽約率達到50%，各站居民家庭醫生簽約率達到40%。2023年2月4日34四、家庭醫生簽約服務實施2023年2月4日35四、家庭醫生簽約服務實施5、確定服務方式按照中心和各站的責任社區，由轄區居民家庭自由選擇服務團隊，每一個家庭憑身份證或戶口薄、暫住證只能選擇一個服務團隊簽訂《家庭醫生簽約式服務協議書》，簽約周期原則上不應少于1年，期滿后如需解約，需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續約。原則上一個服務團隊只負責600-800戶(約2000-2500人口)的社區居民。2023年2月4日36四、家庭醫生簽約服務實施2023年2月4日37四、家庭醫生簽約服務實施6、工作步驟（1）宣傳啟動階段（2014年11-12月）制定工作實施方案，相關制度、服務規范、召開專題工作會議，印發宣傳資料、制作家庭醫