常用藥物的合理使用第一頁，共八十五頁，2022年，8月28日目前合理用藥水平現狀

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我國每年有20萬人死于藥品不良反應,其中40%死于抗菌藥物濫用；▲每年約有3萬名兒童因不恰當地使用耳毒性藥物造成耳聾,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素；▲

1998年一項統計表明,僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛生資源7億元以上。

1984年中華醫學會和中國藥學會聯合召開《首屆全國合理用藥專題學術討論會》與會專家普遍認為：

我國不合理用藥現象嚴重存在！

25年后不僅沒有改善而且更趨嚴峻！第二頁，共八十五頁，2022年，8月28日常用藥物▲

口服抗菌藥物▲

解熱、鎮痛藥▲

抗高血壓藥▲

調脂藥▲

口服降糖藥及胰島素▲

消化系統用藥第三頁，共八十五頁，2022年，8月28日常用口服抗菌藥抗菌藥物大類抗菌藥物名稱青霉素類阿莫西林（+克拉維酸鉀）、氨芐西林、青霉素V鉀頭孢菌素類頭孢拉定、、頭孢氨芐、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯氨基糖苷類慶大霉素大環內酯類紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素氟喹諾酮類環丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星其它SMZ-TMP、林克霉素、克林霉素、利福平第四頁，共八十五頁，2022年，8月28日一、青霉素類品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點阿莫西林

√-√√抗菌譜較廣，口服吸收完全。殺菌作用更強更快阿莫西林克拉維酸鉀√√√√加入酶抑制劑后提高對產酶菌的抗菌活性氨芐西林

√-√√抗銅綠假單胞菌作用強青霉素V鉀√-√-抗菌譜與青霉素相似，但作用強度比青霉素弱第五頁，共八十五頁，2022年，8月28日二、頭孢菌素類分代基本藥物抗菌活性作用特點及注意事項G+菌G-菌第一代頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定+++++對葡萄菌屬效果好；腸球菌屬、MRS對其耐藥；有一定腎毒性第二代頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯+++++對腸桿菌科細菌有作用；對銅綠假單胞菌和非發酵G-桿菌無效第三代頭孢克肟、頭孢妥侖匹酯++++G-桿菌、腸桿菌科細菌引起的全身感染；對球菌、厭氧菌作用不理想；第六頁，共八十五頁，2022年，8月28日青霉素類和頭孢菌素類使用注意

一、過敏反應▲青霉素類抗菌藥物使用必須進行皮膚過敏試驗。頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗世界上尚存在爭議，按藥品說明書要求進行。▲如果患者對青霉素類嚴重過敏（過敏性休克），應禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應發生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。

第七頁，共八十五頁，2022年，8月28日青霉素類和頭孢菌素類使用注意二、用藥次數青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間有關。此類藥物口服制劑每日3~4次空腹給藥。第八頁，共八十五頁，2022年，8月28日青霉素類和頭孢菌素類使用注意▲

對抗凝藥如華法林作用的影響▲

長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物▲

注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用，腎毒性加大。▲

用藥要足量使用，用藥48~72h評估療效。▲

某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。第九頁，共八十五頁，2022年，8月28日三、氨基糖苷類品名作用特點不良反應慶大霉素

對革蘭陰性桿菌作用強；對革蘭陰性球菌作用差，對鏈球菌、厭氧菌細菌無效慶大霉素口服一般僅用于急性胃腸炎或尿路感染使用前需了解患者腎功能情況，不宜作為一線用藥，兒童和65歲以上人群一般不選用有耳、腎毒性；神經肌肉阻滯作用第十頁，共八十五頁，2022年，8月28日四、大環內酯類藥名作用特點使用注意事項紅霉素、琥乙紅霉素抗菌譜與青霉素類似，可作為青霉素的替代首選藥物，對非典型致病菌如軍團菌、支原體、衣原體有強的抗菌作用紅霉素片是腸溶片，應整片吞服，是肝藥酶抑制劑，與卡馬西平、丙戊酸鈉、環孢素、洛伐他汀、咪達唑侖、三唑侖等藥合用，可使后者血藥濃度升高，毒性增強與華法林合用增加出血的危險羅紅霉素抗菌譜與抗菌作用基本上與紅霉素相仿胃腸道反應小于紅霉素克拉霉素對HP有效與多種藥物有相互作用，與氟喹諾酮類合用，可能致神經錯亂阿奇霉素抗菌譜較紅霉素擴大；對流感嗜血桿菌有良好作用；對軍團菌、支原體、衣原體作用更強；口服吸收完全，有良好的藥代動力學特點。一般連服3-5日停藥可與β-內酰胺類合用治療呼吸道感染第十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日五、喹諾酮類藥品作用特點注意事項諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）抗菌譜廣。對腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌等及MRSA具抗菌活性，可序貫治療與茶堿、華法林、地高辛等藥物合用，會影響后者的血藥濃度，原則上不用于兒童（18歲以下）加替沙星（第四代）比上述抗菌譜更廣、抗菌作用更強。近年來由此類藥物引起精神癥狀的不良反應多見報道，對血糖有影響，糖尿病人避免使用。第十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日六、其他類藥品作用特點注意事項林可霉素、克林霉素對葡萄球菌、肺炎鏈球菌等G+菌、厭氧菌等抗菌活性好；骨組織中濃度高有神經肌肉阻滯作用利福平對軍團菌、結核桿菌有效肝藥酶誘導劑，藥物的相互作用多，單藥使用易產生耐藥菌，有肝損害。復方磺胺甲惡唑SMZ-TMP是治療肺孢菌病的首選藥物；可作為腦膜炎的預防用藥應用時必須密切注意可能發生的皮疹等過敏反應、血液系統及肝腎等毒性反應，與口服降糖藥、抗凝藥有相互作用第十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗菌藥物的聯合用藥▲

β-內酰胺類與氨基糖苷類——合理▲

β-內酰胺類與大環內酯類——不推薦，但可與阿奇霉素聯和用藥治療CAP▲

克林霉素與氨基糖苷類——不合理▲

青霉素類與青霉素類——不推薦（阿莫西林可與氟氯西林聯用）▲

青霉素類與頭孢菌素類——不推薦▲氟喹諾酮類與青霉素類、頭孢類——合理▲克林霉素與羅紅霉素、阿奇霉素——不合理

第十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛藥藥理作用▲

解熱鎮痛：具有顯著的解熱鎮痛作用,能使發熱者的體溫降低到正常,而對體溫正常者一般無影響.其鎮痛作用對輕,中度體表疼痛,尤其是炎癥性疼痛有明顯療效.臨床常用于感冒發熱頭痛,偏頭痛,牙痛,神經痛,關節痛,肌肉痛和痛經等.

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抗風濕：大劑量使用有明顯的抗炎,抗風濕作用,能使急性風濕熱患者在用藥后24~48h內臨床癥狀緩解,血沉下降,因此常作診斷性用藥和治療;也能明顯減輕風濕性關節炎和類風濕性關節炎患者的炎癥和疼痛.

第十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛不良反應

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胃腸道反應：惡心、嘔吐、胃痛，消化性潰瘍和消化道出血，飯后服用本藥可減輕胃腸道反應.

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過敏反應:少數患者可出現為蕁麻疹和血管神經性水腫等皮膚黏膜過敏反應.罕見過敏性休克和“aspirin哮喘”,同類藥物之間存在有交叉過敏

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凝血障礙:本藥在一般劑量下長期使用可抑制血小板聚集功能,使出血時間延長.大劑量可抑制肝臟合成凝血酶原.

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水楊酸反應:為本藥過量時出現的中毒反應,表現為頭痛,頭暈,耳鳴,視力障礙,出汗,精神恍惚,惡心,嘔吐等,甚至出現驚厥和昏迷.應靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液,加快本藥從尿中排出.

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其他:血液系統、皮膚第十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛藥物間相互作用——要特別注意▲

兩種非甾體類藥物合用▲

與抗凝血藥、溶栓藥、其他可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃腸潰瘍出血的藥物合用時，有加重凝血障礙或引起出血、增加出血▲

與糖皮質激素合用，增加胃潰瘍和出血的危險性▲

與胰島素或口服降糖藥合用，增強降糖作用第十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛藥物間相互作用——要特別注意▲

與地高辛合用，升高地高辛的血藥濃度▲

與維拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、鋰鹽合用，減少排泄，血藥濃度升高，毒性增加▲

與利尿劑合用，降低利尿和降壓作用；與氨苯蝶呤合用可致腎功能損害。▲

可引起水鈉潴留，影響降壓藥的作用第十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛用藥注意點▲

同一種藥物由于用藥的目的不同，用藥的劑量和選擇的劑型可能不同，如阿司匹林用于抗凝，應選用75~100mg腸溶片，退熱、鎮痛0.5mg。▲

解熱選用的劑型可以是速釋，宜選普通片、泡騰片、混懸劑、栓劑，避免選用腸溶和緩釋劑型。▲

一般有明確診斷的輕中度的鈍痛，可小劑量按需服用、但兩次給藥間隔至少要4小時，選用緩釋劑型，服藥時間不宜超過一周；對診斷不明的疼痛，不能使用，以防延誤和掩蓋疾病。第十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛用藥注意點▲

用于骨關節炎和類風濕性關節炎患者的炎癥和疼痛治療，一般所需劑量較大（2~3倍），如選基本藥物目錄中的藥，只宜短時間間歇使用，長期使用還是建議選擇對COX2選擇性高的抑制劑類藥物和控釋制劑藥▲

同類藥物，在解熱、鎮痛、抗炎三方面的作用強度不一樣，適應的人群不一樣，特別要注意對兒童使用的年齡限制，在臨床使用中應有側重地選擇如：小兒退熱，一般選用布洛芬，而不選用阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸等；緩解關節疼痛，可選用雙氯芬酸、消炎痛；老年人退熱宜小劑量，注意補充水分。第二十頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛用藥注意點▲

用藥前要問清伴隨疾病和伴隨用藥，特別是老年人用藥，對下列情況禁用：

1.對非甾體類藥物過敏或高過敏體質

2.有活動性消化道潰瘍者

3.有失血傾向者、凝血障礙者

4.哮喘患者

5.孕婦和哺乳婦女第二十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日解熱、鎮痛用藥注意點▲

服藥期間不宜飲酒▲

為了減少對胃的刺激，可餐后服用，食物可減慢藥品的吸收，但不影響總吸收量▲

復方感冒藥中常含有對乙酰氨基酚，注意重復用藥第二十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日討論-阿斯匹林-卡托普利聯用？卡托普利血管緊張素轉換酶激肽酶前列腺素促進合成抑制抑制緩激肽增加，血管擴張血管緊張素Ⅱ生成減少，血管擴張前列腺素增加，血管擴張阿司匹林抑制合成抑制第二十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日討論-阿斯匹林-卡托普利聯用？為預防心血管病而服小劑量（75～150毫克／次/日）阿司匹林時，對卡托普利的降壓效應影響很小，仍可與卡托普利合用，但最好分開服，間隔時間兩小時以上。而當服用阿司匹林（常規劑量0.3克，每日2～3次）時，可削弱卡托普利的降壓效果

其它非甾體抗炎藥如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉化酶抑制藥(依那普利等)、β受體阻斷藥、利尿藥與吲哚美辛有類似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無類似相互影響。服卡托普利降壓治療的患者，發熱或感冒、頭痛時用阿司匹林及其他解熱鎮痛藥，要注意血壓的變化第二十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日討論-非甾體類抗炎藥-糖皮質激素聯用？兩藥合用可加強對糖皮質激素的致潰瘍作用。糖皮質激素能促進蛋白質分解和抑制蛋白質的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十二指腸粘膜組織對胃酸的抵抗力，阻礙組織修復，使潰瘍愈合遲緩，對有活動性潰瘍病患者忌用。非甾體類抗炎對腸胃道的副作用較多，易產生潰瘍，還能引起胃出血和穿孔，故兩藥合用，對胃的刺激作用相加。如兩藥必須合用，應加服氫氧化鋁凝膠以保護胃粘膜，可選用選擇性COX-2抑制劑，糖皮質激素早飯后頓服。第二十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日討論-阿斯匹林+銀杏葉制劑聯用？

銀杏葉中的類黃酮也像阿斯匹林一樣，屬環氧酶抑制劑。它能讓血流變得稀薄，使它更易流動。類黃酮還是強力血小板激活因子抑制劑，長期服用可抑制血小板的凝聚功能，兩藥合用也相應提高了腦出血的幾率；另外老年人多有腦動脈硬化，血管脆性較大，這就更容易誘發腦出血。所以應避免兩藥聯合應用，以免發生危險。第二十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓藥利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯、氨苯蝶呤、復方阿米洛利、吲達帕胺β-受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾CCB（鈣拮抗劑）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）：卡托普利、依那普利ARB（血管緊張素受體拮抗劑）：纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦α-受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他：復方降壓制劑、北京0號第二十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——利尿劑▲

噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。▲

特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。▲

在聯合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。第二十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——利尿劑不良反應：

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低鉀血癥、尿酸升高、陽痿、肌肉痙攣。

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大劑量長期使用時：胰島素抵抗，糖、脂質代謝紊亂。

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吲達帕胺沒有糖代謝和脂質代謝紊亂的不良反應第二十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——利尿劑

注意事項▲

伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。▲

劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯合應用。▲

定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。▲

孕婦禁用第三十頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——β受體阻滯劑▲阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物。但鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選用藥。▲

對代謝綜合征和患糖尿病者，且無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦β阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。第三十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——β受體阻滯劑β受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位：▲

交感神經活性增高患者(高血壓發病早期伴心率增快者、社會心理應激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術期高血壓、高循環動力狀態如甲亢、高原生活者等)；▲

妊娠高血壓（懷孕患者）；▲

禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者；▲

快速性的心律失常（如心房顫動）、冠心病（穩定/不穩定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。第三十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——β受體阻滯劑不良反應——常見于非選擇性β受體阻滯劑▲

疲勞、肢體寒冷。▲

糖代謝、脂質代謝紊亂。▲

少見的副作用:對哮喘患者可能誘發支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。▲

相對罕見的副反應包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。第三十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——β受體阻滯劑注意事項:▲

用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。▲

停用β受體阻滯劑可發生停藥的反跳現象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。▲

應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。▲

哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用▲

心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。第三十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——鈣離子拮抗劑臨床應用指征▲

適用于各種類型的高血壓患者▲

尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。▲

對糖代謝和脂質代謝無不良影響。第三十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——鈣離子拮抗劑不良反應▲

二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。▲

非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。第三十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——鈣離子拮抗劑注意事項▲

不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。▲

非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。第三十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——ACEI▲

臨床應用的指征:可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構；4)糖尿病伴微量蛋白尿；▲

ACEI應用的臨床優點:1)有效改善心力衰竭患者的預后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。第三十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——ACEI不良反應▲

最常見干咳。▲

其它副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血癥，皮疹,少見味覺異常▲

嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。第三十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——ACEI注意事項▲

妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形；▲

腎血管性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用；▲

重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3mg/dL)時慎用或禁用；▲

一般不與保鉀利尿藥合用以免發生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規補鉀。第四十頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓——ARB

ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI第四十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗高血壓藥物治療策略▲

根據高血壓危險因素分層，決定治療策略▲

降壓治療應逐漸開始，降壓不宜過快，小劑量開始，在2~4周逐漸達到目標血壓；▲單藥降壓不滿意的可采用兩種或多種降壓藥物聯用。一般情況下寧可聯合應用非同類的第二個藥物，而不增加第一藥物的劑量，▲

盡早開始聯合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯合用藥使血壓達標，推薦使用復合制劑▲

如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑▲

推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續24小時的制劑，達到24h平穩、有效、高品質降壓▲

根據高血壓伴隨的疾病，選用有強適應癥降壓藥，考慮降壓的同時，還應考慮對心腦血管、腎的保護作用▲高血壓病人一般須終身治療第四十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日高血壓治療中的聯合用藥問題▲

單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制▲

而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高▲

因此提出：小劑量聯合治療原則第四十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日不同抗高血壓藥物的正性聯合利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑:表示肯定合理的聯合實線表示可以的聯合:優先選擇的聯合第四十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日調脂藥▲

他汀類：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等主要降低膽固醇和LDL-C，升高HDL-C，主要用于高膽固醇血癥▲

貝特類：苯扎貝特、非諾貝特、吉非羅齊降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可輕度降低總膽固醇與LDL-C。主要用于高甘油三酯血癥的防治。▲

其他：月見草油第四十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日

藥物劑量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀40-8025-35

瑞舒伐他汀5-1039-45當他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

Grundy,SM,JAmCollCardiol，2004;44:720-732.他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量

(標準劑量）第四十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日藥代動力學特征與安全性相關*EliminationT1/2ofdrugandmetabolites,ifany.CRESTOR(rosuvastatincalcium)PrescribingInformation.Wilmington,DE:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;2003.AtorvastatinCalciumPrescribingInformation2002,PfizerInc,NY,NY;SimvastatinPrescribingInformation,Merck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ;PravastatinPrescribingInformation2003,Bristol-MeyersSquibbCompany,Princeton,NJ.1.5-21.91421清除半衰期*(小時)17<51420生物利用度(%)YesYesYes高肝細胞選擇性YesNoNoYes相對親水性肝/腎肝/腎主要肝腎/肝血漿清除NoYesYesNo活性代謝物NoYesYesNo普伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀通過CYP4503A4代謝PK特性第四十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日

CYP3ACYP2C9他汀誘導劑抑制劑他汀誘導劑抑制劑阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齊霉素氟伐他汀利福平酮康唑洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他汀苯巴比妥氟康唑辛伐他汀巴比妥類氟西汀地塞米松苯妥英磺胺苯吡唑利福平紅霉素克拉霉素曲格列酮環磷酰胺胺碘酮咪達唑侖卡馬西平舍曲林他克莫司曲格列酮西柚汁

奈法唑酮金絲桃萬拉法辛他莫西芬環孢霉素A

硫氮草酮維拉帕米三環抗抑郁藥皮質類固醇激素氟苯氧丙胺蛋白酶抑制劑

與他汀代謝有關的肝酶P450系統及其誘導劑和抑制劑

同時接受他汀和CYP3A4的抑制劑藥物治療，發生肌肉異常（包括橫紋肌溶解）的危險性增加6倍。不通過CYP3A4代謝的他汀，發生藥物相互作用的可能性較少。

BolegoC,BaettaR,BellostaS,etal.Safetyconsiderationsforstatins.CurrOpinLipidol.2002;13:637-644.第四十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日因不良事件而停藥的患者百分比02468瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀患者(%)13573.2%2.5%2.5%(n=3,912)(n=1,457)(n=1,278)3.2%阿托伐他汀(n=2,899)10–40mg10–80mg10–80mg5–40mgShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888他汀類藥物總體不良事件概況第四十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日調脂藥他汀類的安全性▲

基本安全，嚴重不良反應發生率低。副反應的發生率是與劑量相關的，不應盲目加大劑量▲

不良反應：肝損害血肝酶升高,須注意，嚴重者極少。肌損害可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕。易致肌病的情況：高齡,尤其大于80歲體型瘦小虛弱多系統疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致合用多種藥物圍手術期藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙酸類、環孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒

劑量過大第五十頁，共八十五頁，2022年，8月28日調脂藥他汀類用藥注意點：▲

對肌酶、肝酶等定期監測，特別是用他汀前和治療初期測CK,ALT,AST,

注意肌肉癥狀▲

與其他在治療劑量下對細胞色素P450有明顯抑制作用的藥物聯用時注意劑量的調整和橫紋肌溶解的危險性▲

避免和貝特類調脂藥同時使用▲

與香豆素類抗凝藥合用，會提高香豆素類抗凝作用，應加強凝血酶原時間的監測第五十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日討論-洛伐他汀等他汀類藥物與

考來烯胺（消膽胺）聯用？洛伐他汀等他汀類藥物與考來烯胺（消膽胺）等膽汁酸螯合劑聯合應用，可增強降膽固醇效應。但兩者如果同時口服，考來烯胺可在腸道與洛伐他汀結合，降低后者的生物利用度，使療效降低。兩者合用應至少間隔2小時，可于餐前或餐時服用考來烯胺，睡前服用洛伐他汀。由于膽固醇主要在夜間合成，洛伐他汀等他汀類調脂藥在睡前服，有助于提高療效。

第五十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日討論-格列本脲和苯扎貝特聯用？

固醇酸類藥物苯扎貝特的血漿蛋白結合率高（苯扎貝特的蛋白結合率為94%~96%，大部分與白蛋白結合），可與其他和血漿蛋白結合的藥物引起置換反應，結果導致其他藥物的血中游離性藥物濃度上升，藥效或不良反應增加。格列本脲和苯扎貝特聯合應用，結合型格列本脲和苯扎貝特之間產生蛋白結合的置換反應，結果導致游離型格列本脲的血藥濃度升高，其降血糖作用增強。也可能存在與苯扎貝特的自身降血糖作用相加的可能性，但詳細機制并不清楚。

第五十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素▲

口服降糖藥治療▲

胰島素治療口服降糖藥應注意和進食的關系，如：飯前、飯時、飯后。應用胰島素時應注意注射的部位、注射方法、時間。第五十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素▲

促胰島素分泌藥：磺酰脲類：

第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈▲

雙胍類：二甲雙胍▲

α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖▲

噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮第五十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素磺脲類促胰島素分泌藥物：▲

適應癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物，▲

副作用：所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖；過敏反應▲

禁忌癥：1型糖尿病、妊娠糖尿病、嚴重感染、肝腎功能不全、手術、休克第五十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素各磺脲類藥物的特點降糖強度作用時間特點格列苯脲：最強16~24h不適用于老年人格列吡嗪：中等6~12h對餐后血糖特別有效格列齊特：中等溫和10~12h適用于老年人格列喹酮：中等8h輕中度腎功能不全首選格列美脲：中等24h起效快、安全、作用時間長、對心血管影響小第五十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日與磺脲類降糖藥發生降糖作用增強的藥物

合用藥物作用機理丙磺舒、別嘌呤醇抑制腎小管分泌香豆素類抗凝藥、氯霉素抑制肝代謝水楊酸類促進從血漿蛋白的游離置換磺胺類、貝特類、保泰松促進從血漿蛋白的游離置換、抑制腎小管分泌、抑制肝代謝β受體阻滯劑抑制兒茶酚胺的肝糖原分解單胺氧化酶抑制劑促進胰島素分泌、抑制新糖原生成胍乙啶組織兒茶酚胺枯竭三唑類抗真菌藥促進從血漿蛋白的游離置換、抑制肝代謝第五十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素非磺脲類促胰島素分泌藥物：▲

主要特點：快速促進胰島素分泌，作用快且短，餐時血糖調節劑。▲

與磺脲類的區別：藥物與胰島細胞的結合位點有所不同，低血糖發生率低，瑞格列奈經膽汁排泄，可用于腎功能不全者。第五十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素雙胍類藥物：二甲雙胍特點：降低空腹血糖↓20%以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類降糖藥合用，一般不會引起低血糖。適應癥：肥胖2DM首選、1DM、單用磺脲類降糖藥效果不佳者、IGT禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發癥，重度感染消瘦者副作用：胃腸道反應、乳酸性酸中毒第六十頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素a-糖苷酶抑制劑▲

適應癥：2型糖尿病:單獨、聯合用藥；1型糖尿病:聯合胰島素治療；主要降低餐后血糖禁忌癥：過敏反應、胃腸疾病、肝腎功能不全副作用：腹瀉、腹痛、腹脹▲

小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應第六十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素胰島素增敏劑▲

適應癥：

2型糖尿病，胰島素抵抗；不適用于1型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰（2級以上），肝病。

副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、水鈉潴留、肝損害▲注意事項:

無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）第六十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素各類口服降糖藥用藥時間：▲

磺脲類促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用▲

非磺脲類促胰島素分泌藥物：餐前5～20分鐘服用口服，不進餐不服藥▲

雙胍類藥物：在就餐時或餐后服用▲

a-糖苷酶抑制劑：進食服藥，不進食不服藥，餐前即刻或吃第一口飯時口服▲

胰島素增敏劑：需早晨空腹時服用，每天僅需服用一次第六十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素胰島素分類：▲

根據作用時間長短分：短效、中效、長效、預混（30R、50R）▲

根據胰島素的來源不同分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素（胰島素類似物）第六十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素短效胰島素單組分人胰島素中性溶液皮下注射：0.5-1h起效，2.5-5h達峰，作用持續8h靜脈注射：10-30min起效達峰，0.5-1h達峰用法：2次/日（早、晚餐前）

3次/日（三餐前）

4次/日（三餐前及睡前）餐前15分鐘用藥用量：早餐＞晚餐＞中餐＞睡前第六十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素中效胰島素低精蛋白鋅胰島素組成：人正規胰島素、硫酸魚精蛋白、氯化鋅皮下注射：1-4h起效，4-12h達峰，作用持續時間18-24h用法：開始4-8U，早餐前0.5-1h，必要時晚餐前用早餐前用量的1/2第六十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素長效胰島素精蛋白胰島素組成：同中效胰島素，但配比不一樣皮下注射：3-4h起效，12-24h達峰，作用持續時間24-36h用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數，控制夜間高血糖。第六十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素胰島素使用適應征1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發癥或嚴重慢性并發癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等)第六十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素胰島素在2型糖尿病應用指征擴大空腹血糖>13.8mmol/L—胰島功能衰竭新診斷的2型糖尿病—胰島細胞休息療法第六十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日口服降糖藥及胰島素胰島素治療的并發癥低血糖反應皮下脂肪營養不良胰島素過敏眼屈光不正胰島素性水腫（4~6周）肥胖胰島素抵抗第七十頁，共八十五頁，2022年，8月28日討論-格列齊特與氫氯噻嗪、β受體阻斷藥同時聯用？分析：氫氯噻嗪、β受體阻斷藥能直接抑制胰島β細胞功能，抑制胰島素釋放，降低胰島素敏感性，聯用減弱磺酰脲降糖藥作用，同時這兩種藥對脂質代謝有影響，因此臨床上不建議作為糖尿病高血壓首選用藥。第七十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日消化系統用藥◆抗酸藥◆抑酸藥◆胃黏膜保護藥◆促動力藥◆幽門螺桿菌根除藥第七十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日消化系統用藥一、抗酸藥▲

基本藥物：復方氫氧化鋁▲

作用特點：口服后通過直接中和胃酸而達到降低胃酸的目的。作用時間短，服藥次數多。▲

不良反應：容易發生便秘和腹瀉；長期服用引起磷缺乏。▲

相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強的松等同時服用。▲

服用方法：餐前1h嚼碎口服。第七十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日消化系統用藥二、抑酸藥1.H2受體拮抗劑▲

基本藥物：雷尼替丁、法莫替丁▲

作用特點：通過阻斷胃粘膜壁細胞上組胺-2（H2

）受體而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。對胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍。▲

不良反應：常見腹脹、腹瀉、口干；一過性轉氨酶增高；輕度抗雄性激素作用。▲

服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次頓服。第七十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日消化系統用藥二、抑酸藥2.質子泵抑制劑（PPI）▲

基本藥物：奧美拉唑▲

作用特點：質子泵抑制劑作用于泌酸過程的最后環節。抑制H+-K+ATP酶，導致壁細胞內的氫離子不能轉移到胃腔達到抑酸目的。抑酸作用強，特異性高，持續時間長久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床癥狀緩解快。▲

不良反應：胃腸道反應；皮膚損害；神經系統多出現頭痛、頭暈等；長期服用影響VB12等營養物質的吸收。▲

服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。第七十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日消化系統用藥三、胃黏膜保護藥▲

基本藥物：枸櫞酸鉍鉀▲

作用特點：主要在胃內局部發揮作用，對胃粘膜有較強的保護作用。▲

不良反應：在常規劑量下和服用周期內比較安全，長期服用要注意鉍吸收而導致的中毒。▲

服用方法：餐前半小時服用。不得同時服用高蛋白飲食（牛奶）等。第七十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日消化系統用藥四、促動力藥▲

基本藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮▲

作用特點：能增強胃腸道平滑肌的收縮，加強轉運和排空以及協調胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管返流。▲

不良反應：胃復安能通過血腦屏障，可導致精神癥狀。