公共衛生科范東飛肺結核患者健康管理服務規范

一、服務對象

轄區內確診的肺結核患者。

二、服務內容

（一）篩查及推介轉診

對轄區內前來就診的居民或患者，如發現有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查。1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫。

（二）第一次入戶隨訪

鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：

（1）確定督導人員，督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。

（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。

（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。

（4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發癥等異常情況時，要及時就診。

若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告。

（三）督導服藥和隨訪管理

1.督導服藥

（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥。

（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。

2.隨訪評估

對于由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。

（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。

（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

3.分類干預

（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。

（2）患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。

（3）對出現藥物不良反應、并發癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。

（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。

（四）結案評估

當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果。

三、服務流程

圖1肺結核患者篩查與推介轉診流程圖

圖2肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖

圖3肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖

四、服務要求

（一）在農村地區，主要由村醫開展肺結核患者的健康管理服務。

（二）肺結核患者健康管理醫務人員需接受上級專業機構的培訓和技術指導。

（三）患者服藥后，督導人員按上級專業機構的要求，在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業機構留存。

（四）提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業機構共享。

（五）管理期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。

五、考核指標

（一）肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者人數/轄區同期內經上級定點醫療機構確診并通知基層醫療衛生機構管理的肺結核患者人數×100%。

（二）肺結核患者規則服藥率=按照要求規則服藥的肺結核患者人數/同期轄區內已完成治療的肺結核患者人數×100%。

規則服藥：在整個療程中，患者在規定的服藥時間實際服藥次數占應服藥次數的90%以上。

六、附件

1、肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表

2、肺結核患者隨訪服務記錄表附件1

肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□隨訪時間

年月日隨訪方式1門診2家庭□患者類型1初治2復治□痰菌情況1陽性2陰性3未查痰□耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用藥化療方案用法1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□督導人員選擇1醫生2家屬3自服藥4其他□家庭居住環境評估單獨的居室1有2無□通風情況1良好2一般3差□生活方式評估吸

煙

/

支/天飲酒/兩/天健康教育及培訓取藥地點、時間地點:時間:年

月

日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握□服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握□肺結核治療療程1掌握2未掌握□不規律服藥危害1掌握2未掌握□服藥后不良反應及處理1掌握2未掌握□治療期間復診查痰1掌握2未掌握□外出期間如何堅持服藥1掌握2未掌握□生活習慣及注意事項1掌握2未掌握□密切接觸者檢查1掌握2未掌握□下次隨訪時間

年月日評估醫生簽名

填表說明：

1．本表為醫生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。

2．編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；后面5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。

3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。

4.督導人員選擇：根據患者的情況，與其協商確定督導人員。

5.家庭居住環境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。

6.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。

7．健康教育及培訓的主要內容

（1）肺結核治療療程

只要配合醫生、遵從醫囑，嚴格堅持規律服藥，絕大多數肺結核是可以徹底治愈的。服用抗結核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月。

（2）不規律服藥危害

如果不遵從醫囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重者會發展為耐多藥結核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發病也是耐藥結核病。

（3）服藥方法及藥品存放

抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服藥后不良反應及處理

常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關節痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現上述任何情況時，應及時和醫生聯系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現尿液變紅、紅色眼淚現象為正常現象，不必擔心。為及時發現并干預不良反應，每月應到定點醫療機構進行血常規、肝腎功能復查。

（5）治療期間復診查痰

查痰的目的是讓醫生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調整治療方案。初治肺結核患者應在治療滿2、5、6月時、復治肺結核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養。

正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。

復查的肺結核患者應收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。

（6）外出期間如何堅持服藥？

如果患者需要短時間的外出，應告知醫生，并帶夠足量的藥品繼續按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應及時告知醫生，以便能夠延續治療。

（7）生活習慣及注意事項

患者應注意保持良好的衛生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內應盡量少去公共場所，如需外出應佩戴口罩。

吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結核藥物大部分經肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應嚴格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。

（8）密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同辦公室同事或經常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫療機構進行結核菌感染和肺結核篩查。

8.下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。

9.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。附件2

肺結核患者隨訪服務記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導人員1醫生2家屬3自服藥4其他1醫生2家屬3自服藥4其他1醫生2家屬3自服藥4其他1醫生2家屬3自服藥4其他隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關節疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指導吸煙

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天飲酒

/兩/天

/兩/天

/兩/天

/兩/天用藥化療方案用法1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□漏服藥次數

次

次

次

次藥物不良反應1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________并發癥或合并癥1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________轉診科別原因2周內隨訪，隨訪結果處理意見下次隨訪時間隨訪醫生簽名停止治療及原因1出現停止治療時間年月日2停止治療原因：完成療程□死亡□丟失□轉入耐多藥治療□全程管理情況應訪視患者_____次，實際訪視____次；患者在療程中，應服藥____次，實際服藥___次，服藥率___%評估醫生簽名：___________

填表說明:

1．本表為結核病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄