護理質量檢查細則嚴格執行“查對制度”（輸血查對、發藥查對、醫囑查對）患者身份識別：至少同時使用姓名、住院號2項患者身份識別，使用“腕帶”作為識別患者身份標識熟練掌握跌倒/墜床的評估制度和應急處置的工作流程，對高位患者要主動告知跌倒/墜床危險，采取有效措施防止意外事件發生熟練掌握壓瘡風險評估與報告制度，壓瘡診療及護理規范，預防壓瘡的護理措施嚴格執行《靜脈治療護理技術操作規范》接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫生使用根據患者病情和（自理能力）進行評定而確定護理級別，根據護理級別安排具備相應能力的護士熟練使用維泵、監護儀、吸引器。并熟練掌握使用中可能出現的意外情況的處理預案及措施規定醫院每百張床位年報告≥10件。熟練掌握護理不良事件的上報，我科護理不良事件至目前為止已上報4例，其中用藥錯誤三例，意外事件（撞上一例）病房護士總數與實際床位比≥0.4：1（床位使用率＜93%）；病房護士總數與實際床位比≥0.5：1（床位使用率≥93%）；病房護士總數與實際床位比≥0.6：1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天；每增加3%使用率，護士配置應增加0.1）11、為出院患者出入院個性化服務，對出院患者進行健康教育、隨訪與預約12、操作時應與病人及家屬有效溝通與交流，必要時簽署知情同意書13、做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知，并有預約入院、出院14、認真落實出院病人的健康宣教，重要患者的隨訪15、科室開放床位60張，護士26人（全為真人，包括病休和產休）16、重點是：各組護士必須樹立掌握分管患兒的十知道及分級、評估（以下附各項制度）查對制度一、醫囑查對1、處理長期醫囑或臨時醫囑是要記錄處理時間，簽全名，若有疑問必須問清無誤方可執行。2、每班護士對當日醫囑要進行查對，在醫囑查對本相應項目欄內簽全名，如有問題及時糾正。護士長須每周親自參與醫囑查對兩次以上，以紅筆簽全名。3、長期醫囑應定期整理，整理后的醫囑須兩人核對無誤方可執行。4、在搶救和手術中執行口頭醫囑時護士應復述兩次，得到醫生確認后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。二、給藥查對1、給藥前必須嚴格三查八對。三查：給藥前查、用藥中查、用藥后查、八對：對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法、品有效期2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質量，看有無變質、渾濁、沉淀、變色、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對無誤方可執行。4、對易導致過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒麻限劇藥時，要經過反復核對；靜脈用藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫等。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血查對制度采集血型、交叉配血標本時，護士必須雙人仔細核對醫囑、輸血申請單、標本標簽、試管條碼，核對床頭卡、腕帶，請患方陳訴患者的姓名、確認各項信息無誤后才能采血。領血時，認真做好“三查十對”。三查：查血袋標簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常：十對：核對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量及有效期。輸血前，由兩名醫護人員再次查對輸血醫囑及執行單，核對交叉配血報告單及血袋標簽內容，血型與受血者無誤，血袋無破損滲漏，血液無凝塊且顏色正常。準確無誤，方可輸血。輸血時，必須由兩名醫護人員帶醫囑執行單、血型單交叉配血報告單共同到病人床邊，再次雙人執行輸血“三查十對”，確認一致后進行輸血。輸血完畢，再次執行“十對”（病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量及有效期）。病人身份識別制度一、住院病人身份識別制度1.核對病人入院資料與電腦錄入信息，請病人或其近親家屬確認病人姓名書寫是否正確，相關工作人員有責任依據患者的身份證、戶口本、醫保卡等有效證件，在各種醫療文書、收款依據上準確填寫患者的姓名、性別、年齡等。2.所有病人住院期間必須安置床頭卡，佩帶腕帶，主班護士或責任護士均須填寫準確、完整（條件許可時打印二維碼腕帶），均須二人核對無誤。3.護士為病人進行標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食等各項操作、治療、護理、檢查及轉運前，必須對患者身份進行識別，準確無誤后方可從事診療活動。4.診療操作前，至少同時使用二種(或二種以上)患者身份識別的方法。我院患者的身份識別采用患者姓名、住院號和患者家屬及陪護親友識別，不得僅以床號作為識別的依據。不可以問病人“你是XXX嗎?”，而是要詢問病人“請問你叫什么名字?”，病人的回答與手中的信息核對無誤方可執行操作。5.對無法有效溝通的病人，如手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人、新生兒及不同語種或語言交流障礙、鎮靜期間的病人，必須按規定使用腕帶標識，各項診療操作前核對床頭卡、腕帶，準確識別病人身份。6.病人在進行檢驗、放射、CT、MRI、超聲、高壓氧等診療時，操作者須認真核對病人腕帶信息，并讓病人或其近親屬陳述病人姓名再次核對，以確保病人實施檢查時的身份正確。7.若腕帶損壞，應及時更換，再二人核對無誤，并向病人宣教，以取得配合。8.各級護理質量控制小組定期檢查腕帶使用情況，有督導并記錄。二、門診病人身份識別制度1.使用患者姓名和就診卡識別。2.門、急診病人有病人或家屬提供病人信息，病人或家屬自己書寫病歷楣欄信息。對暫時無法識別身份的患者，要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。3.急診留觀、昏迷、昏迷、危重及搶救病人等應佩戴手腕帶，填寫準確、清晰、完整。4.交接病人病情、治療、藥物等，至少以2種方法識別病人身份（如病人姓名、性別、年齡），在轉科交接記錄上登記簽名。三、轉科交接病人身份識別與登記制度為確保急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房、新生兒室之間病人轉科交接的順利進行，保障病人安全，在轉科交接過程中，須加強病人身份識別。病人需要轉科時，護士辦理好轉科手續，電話通知轉往科室，并對病人情況做簡要介紹，接受科室做好迎接病人的準備。檢查病人的腕帶、生命體征、藥物治療等，整理病歷，準備物品，據實填寫轉科記錄。必要時備搶救物品，確保病人轉運過程的安全。與接收科室進行詳細交接，接收科室護士讓病人或其家屬陳述病人姓名，確認病人身份，并認真查看病人情況，包括病情、皮膚、藥物、檢查等。無疑問在轉科記錄上簽字、確認。4.轉科交接時發現的問題有交班科室負責，做好記錄；接班后如因交接不清發生問題，由接班科室負責。住院患者身份識別腕帶管理制度重癥醫學科（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ）、手術室、急診室及手術、神志不清、精神障礙、失語、新生兒及兒童、無自主能力的重癥患者等，必須使用腕帶標識。非手術科室用藍色腕帶，手術科室用紅色腕帶，一般由責任護士填寫，產房由助產士填寫新生兒腕帶。腕帶應清晰注明患者所在的病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷、過敏史、血型、可視電話、手術名稱及部位等信息。新生兒腕帶應注明母親姓名、新生兒性別、出生時間、體重等。患者佩戴腕帶標識應準確無誤，松緊適宜戴于手腕部，佩戴部位皮膚完整，無擦傷，局部血運良好。原則上佩戴于患者左手腕部，特殊情況可戴于右手腕部或腳裸處。醫護人員應充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項，保證腕帶的完好，字跡清晰。發現腕帶缺失或字跡模糊，需及時補戴或填寫清楚。做治療護理操作時，詳細核對患者的有效信息，無誤方可執行。患者出院時，病房護士為患者安全剪斷腕帶，按生活垃圾處理。患者跌倒/墜床預防及報告制度1.護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素，對入院、病情及用藥變化的患者重點關注。2.對存在跌倒/墜床危險因素的患者，要及時制定防范計劃，使用預防跌倒/墜床的設施和具體措施，酌情填寫《跌倒/墜床護理評估及措施記錄表》，做好交接班。3.主動告知患者及家屬跌倒/墜床的危險及預防措施，使其充分了解預防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，根據情況安排家屬陪伴，對有自我傷害傾向的患者及時進行心理干預。5.科內定期為護士組織跌倒/墜床防護知識的培訓活動，在查房及護患溝通會對患者及家屬予以跌倒/墜床相關知識的健康教育。6、如果患者發生跌倒/墜床，應按如下要求進行：=1\*GB3①本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。=2\*GB3②值班護士要立即向護士長匯報。科室按規定填寫《患者跌倒/墜床報告表》一式兩份，一份24小時內上交護理部。周末及節假日報告護理部值班人員。=3\*GB3③護士長要組織科室人員認真討論，在《報告表》上填寫改進措施，并落實整改。7.患者轉科時，《跌倒/墜床護理評估及措施記錄表》交接到新科室繼續記錄。8.發生患者跌倒/墜床的科室有意隱瞞不報（超過48小時仍未報告護理部），事后發現將按情節輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。9.護士站記事牌記錄跌倒/墜床及跌倒/墜床高危患者床號、姓名，建立跌倒管理文件夾并定位放置，護士全員知曉跌倒/墜床相關患者，掌握報告流程，按時進行觀察、護理與記錄，每班交接，積極配合跌倒管理小組的督查管理。10.護理部跌倒管理小組定期（每周三）對跌倒/墜床或跌倒/墜床高危患者跟蹤督查，促進各科室提高跌倒/墜床防范意識與管理成效。11.護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。附:跌倒/墜床預防措施1.加強陪護。2.固定病床輪子，懸掛警示牌。3.指導病人正確用藥、告知注意事項。4.用護欄并穩妥固定。5.使用約束帶。6.將物品放置于病人易取處。7.保持病區地面清潔干燥、光線充足。8.清除病房床旁及走道障礙物。9.穿合適的衣褲鞋子。10.加強巡視，及時發現并滿足病人的需要。11.下床/如廁予以陪伴或協助。12.教導漸進式下床。13.教導輔具正確使用方法及置于適當位置，并檢查剎車功能、穩固性。壓瘡風險評估與報告制度1．對每位入院（或轉入）病人進行護理查體，評估其皮膚狀況，記錄于《首次護理評估單》；進行壓瘡風險評分（成人患者使用Norton評分表，對兒童患者使用Braden評分表）。2．Norton評分≤14分或Braden評分≤18分，須告知患方有壓瘡發生危險，將壓瘡風險評分及護理措施記錄于護理記錄單。3．若入院（或轉入）時護理查體發現帶入壓瘡，須告知患方并請患方確認簽名，記錄于《首次護理評估單》，以后隨時告知患方壓瘡動態及處理情況。4．長期臥床病人（所有一級護理病人，部分二級護理病人，住院期間病情變化者、告病重及告病危病人，部分術后病人），須每周至少評估一次壓瘡風險，評估一次皮膚狀況（病危者每班評估），及時記錄皮膚狀況、壓瘡風險評分及護理措施。5.Norton評分≤14分（或Braden評分≤18分）者，常規填寫《壓瘡/壓瘡高危病人評估報告卡》（以下簡稱《報告卡》）一式兩份（一份上交護理部，一份病區留存并跟蹤登記。），在護理記錄單上每周記錄：壓瘡風險評分、皮膚評估及采取的護理措施。當出現病情變化，隨時進行評估及記錄。6．因病情特殊有可能發生難免壓瘡，如危重、生命體征不穩定或心肺復蘇后等原因，確定不能翻身者，由醫生開具暫不翻身醫囑，護士長書面報告護理部備案。7．院內發生壓瘡之前病區必須上交《報告卡》報護理部備案。壓瘡的預防護理措施避免局部組織長期受壓：1.每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次，或使用氣墊床。2.骨突處及身體空隙處予以軟枕或其他設施加以保護。3.使用石膏、繃帶及夾板固定時應松緊適宜。二、避免摩擦力和剪切力的作用：1.患者臥位時，如需抬高床頭，一般不應大于30°。如需半臥位時，應在病人臀、腿部放置支撐物，避免病人滑動而發生剪切力，損傷皮膚。2.搬動患者時，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力損傷皮膚。3.使用便器時，應協助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦傷皮膚。三、加強皮膚護理，促進皮膚血液循環：1.每日用溫水擦洗皮膚，擦洗時，動作輕柔，不可過度用力，防止損傷皮膚。2.保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，對大小便失禁的患者，應及時擦洗皮膚，及時更換被單及衣服，必要時使用造口袋。3.對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的關節運動練習，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環。四、增進全身營養，對易出現壓瘡的患者予以高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡。五、加強健康教育，時患者及家屬掌握防治壓瘡的知識和技能，積極參與防治壓瘡的護理活動。附：壓瘡預防及護理流程評估患者↓關門窗，必要時屏風遮擋↓解開衣領松褲帶，撤去翻身枕↓協助取側臥位↓觀察一側身體骨突部位，必要時使用透明貼/減壓貼↓觀察背部骨突部位及肛周，必要時使用透明貼/減壓貼，肛周涂保護膜↓協助翻身，詢問患者主訴↓觀察另一側身體骨突部位，必要時使用透明貼/減壓貼↓協助患者穿好衣褲↓取合適體位予翻身枕支持，兩膝間放一軟枕↓整理床單位↓詢問患者需要↓處理用物↓洗手↓記錄“危急值”報告制度一、各病區要建立《危急值報告記錄本》，及時、準確記錄“危急值”。二、值班護士接到實驗室工作人員“危急值”的電話報告后，要復述一遍，內容包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、標本、數值，與雙方核對無誤后詳細記錄在《危急值報告記錄本》上，并記錄來電人員的姓名和時間(精確到分鐘)。三、值班護士及時將患者的“危急值”當面報告給值班醫生，醫護雙方再次按以上內容核對無誤后，將值班醫生的姓名及報告時間記錄在《危急值報告記錄本》上(精確到分鐘)。四、護理部和各科室要把“危急值”報告記錄情況作為一項質量指標進行控制，不斷改進工作。臨床危急值報告處理工作流程一、接到電話。確認危急值報告的對象為本科室病人，詢問危急值。二、填寫危急值報告登記本。將病人的床號、姓名、危急值項目及報告時間填寫于危急值報告登記本上。三、登記身份。危急值報告者和危急值信息接收者相互留下姓名。并將報告者的姓名填寫在危急值報告登記本上。四、及時報告危急值。立即向管床醫生或值班醫生報告危急值，必要時報告上級醫生。五、通知責任護士，并與責任護士一起協助醫生落實緊急醫囑處理及相關護理工作。六、做好交接班。向責任組長及下一班次的護士交接病人情況，請求予以關注。七、給予相關處理后予以復查相關檢查項目。八、反饋。管床醫生與責任護士共同追蹤病人該項檢查化驗結果，必要時上報于上級醫師。附：流程圖接到電話↓確認信息↓填寫危急值報告登記本↓登記身份↓及時報告危急值于醫生↓通知責任護士↓做好緊急處理↓交接班↓復查↓反饋儀器設備管理及使用維護制度一、管理制度1.科室儀器設備定數量品種，建立檔案，同類儀器進行編號管理，定位放置。2.指定專人負責管理，進行儀器設備的日常保養和維護，做好防寒、防熱、防潮、防塵、防火“五防”工作，每周填寫儀器維護保養登記本。3.各種儀器設備需制訂詳細的操作及維護保養規程，每臺儀器設備應掛操作及維護保養規程標識牌。4.每班清點記錄，負責人每周檢查儀器設備的性能≥2次，掛好標識牌，護士長每周檢查一次。性能良好者掛“備用”標識，或置于備用物品區域；如出現故障，掛“待維修”標識，或置于待修物品存放區域；及時與維修人員聯系維修，并記錄維修情況。5.儀器設備定期進行檢測，貼上檢測合格的儀器要送檢、維修，包括檢測日期及檢測責任人，科室并做好檢測登記；檢測不合格的儀器要送檢、維修，檢測合格方可繼續使用。6.科室組織對儀器設備操作有培訓及考核，人人熟練掌握。7.操作者必須嚴格遵守操作規程，并進行每日維護保養。新進或進修人員在為掌握使用方法之前，不得獨立操作儀器，以免造成儀器損壞。8.未經科室批準，儀器不得外借。準許外借時做好登記并雙簽名。有計劃的做好儀器設備更新工作。二、使用與維護制度1.嚴格按照儀器設備操作規程使用，以免損壞儀器或影響檢查結果及治療效果。2.使用過程中，加強巡視和觀察，按要求記