/12超聲學重點（個人整理）掌握局灶性肝病（原發性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤、肝囊腫）臨床特點、超聲特征與超聲診斷思路與鑒別診斷。脂肪肝、肝硬變及門脈高壓。肝癌的超聲觀察內容觀察內容（1）肝臟的8段法詳細記錄肝癌主瘤和子瘤的大小占據部位和范圍。（2）描述腫瘤與周圍肝組織的境界是否清晰，觀察腫瘤有無包膜和包膜的完整性。（3）觀察腫瘤內部回聲水平，有無液化、鈣化等。（4）彩色多普勒檢查腫瘤的血流豐富度和血供來源（5）腫瘤有無突破肝包膜和浸潤到其它臟器。（6）門靜脈肝靜脈下腔靜脈有無癌栓。（7）肝門淋巴結有無腫大。（8）有無膽管的侵犯和繼發性膽管擴張。（9）有無肝硬化的超聲表現，描述殘余肝的大小。肝轉移瘤：聲像學表現為（1）大多數為多個病灶（兄弟關系）。（2）有較厚的聲暈（“牛眼征”“靶環征”）。——腫瘤膨脹性生長（3）可有中心液化壞死或內部鈣化。（4）腫瘤接近肝包膜者可見癌臍。（5）肝組織回聲正常，無肝硬化表現。肝血管瘤：（良性）聲像學表現：（1）小血管瘤多為圓形，大血管瘤形態可不規則。（2）無聲暈，邊緣整齊，境界清晰，多數為高回聲腫物，即使為低回聲腫瘤周圍也有高回聲類似包膜樣的圍堤狀結構（浮雕狀），并可見有管狀結構通過此圍堤進出腫瘤（邊緣裂開征或血管進入、血管穿通征）。（3）內有管道狀結構或篩網狀結構。（4）5cm以下的腫瘤一般不壓迫周圍血管，即使腫瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成駝峰征。（5）肝實質回聲均勻，一般無肝硬化表現。（6）CDFI的特征有：瘤內無血流信號，或僅有低速稀少的血流信號，血流信號的檢出率僅17%,血管瘤RI<0.5,PI<0.8,動脈流速<8cm/s；而肝癌多RI>0.5,PI>0.8,最高流速>10cm/s。肝囊腫：外形：圓、橢圓包膜：薄而清晰內部回聲：無回聲后壁、后方回聲：增強側壁回聲失落側方聲影脂肪肝：肝內脂肪的含量增加至40-50%，或全肝1/3肝小葉脂肪沉積，稱脂肪肝。肝臟大小正常或輕度增大。實質回聲增強、光點細密，后場回聲衰減，肝腎反差增大。重度脂肪肝肝內血管顯示減少、紋理不清。肝硬化及門脈高壓肝臟的改變：肝二葉縮小表面不平、邊緣角變鈍實質回聲增高、增粗門脈分支顯示減少肝靜脈變細，走形迂曲門脈高壓的表現：門脈主干內徑擴張三1.5cm脾大臍V重開膽囊壁雙邊征水腫腹水掌握脾腫大的診斷標準與超聲分型；熟悉脾外傷、脾梗死的超聲表現；脾腫大：診斷標準：脾門厚＞4cm（男女脾徑分別超過4cm和3.8cm）正常3-4cm脾下緣超過肋緣線脾長徑＞12cm（正常10-12cm）超聲分型：感染性脾大（“軟性”脾大）包括急性和慢性兩個亞型淤血性脾大增生性脾大（“硬性”脾大），多見于白血病和淋巴瘤等血液病脾外傷：（脾破裂居于首位）P270超聲表現：中央型破裂（脾挫傷）：正常脾實質回聲十分均勻，脾挫傷引起實質內片狀或團塊狀回聲增強或強弱不均，代表新鮮出血或血腫。可發展為局限性血腫，特點是多樣性和易變性（與脾腫瘤鑒別）包膜下脾破裂（脾包膜下血腫）多數呈梭形或不規則無回聲區或低回聲區，位于脾包膜下方，使脾實質受壓移位。血腫內可有低回聲的團塊和沉淀物。真性脾破裂脾包膜的連續性中斷：常可見脾實質出現裂口與裂隙。脾周圍積液征象：脾周圍出現低回聲或無回聲區。腹膜腔游離積液級活動性出血征象脾梗死：超聲表現：脾大急性期脾梗死：脾實質內出現單發的或多發性病變，出現回聲減低區。陳舊性脾梗死：因纖維化，瘢痕化和鈣化產生不同程度的高回聲，強回聲。掌握幾種常見膽囊疾病（炎癥、結石、腫瘤）的聲像圖表現；掌握WES征的定義與特征表現。急性膽囊炎：P243膽囊增大壁增厚，呈高回聲，其間出現間斷或連續的弱回聲帶，形成“雙邊影”膽囊內出現回聲——積膿超聲墨菲征+膽囊結石穿孔時，膽囊壁局部缺損，周圍積液慢性膽囊炎：第一階段，膽囊形態、大小可無明顯異常，或壁稍增厚，可有結石。第二階段，膽囊常腫大，壁增厚，較重者可呈雙邊影，膽囊腔內可出現瘀積的膽汁，常合并膽囊結石，膽囊功能不全。第三階段，增殖型膽囊炎示膽囊壁顯著增厚，＞1.5cm；萎縮型膽囊炎示膽囊縮小，囊腔變窄，內充滿結石，呈“WES征”。膽囊結石：典型結石三大主征：強回聲團聲影（強回聲后方的一條無回聲暗帶）隨體位移動非典型結石超聲表現：填滿型結石：囊壁、結石、聲影三合征（WES征）。膽囊頸部結石：注意觀察提高檢出率。泥沙樣結石：注意改變體位。膽囊壁內結石：膽囊壁常增厚，內見強回聲斑，伴“慧星尾”征，改變體位時不移動。膽囊癌：膽囊腔內出現實質回聲團（低回聲或中等回聲）——小結節型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實塊型。彩色多普勒血流顯像：腫塊內血流豐富，為高速高阻型血流。轉移征象：肝內轉移灶、腹腔淋巴結腫大。WES征：當增厚的膽囊壁弱回聲帶包繞著結石強回聲，后方伴有聲影，簡稱為囊壁，結石，聲影三合征，即“WES征”。掌握急性、慢性胰腺炎的病理基礎與聲像圖表現的關系及其診斷標準。掌握胰腺惡性腫瘤：急性胰腺炎：超聲表現直接：胰腺增大，內部回聲減低，形態和邊緣的變化。間接：胰腺周圍弱回聲——水腫、滲出膽系異常腹水、胸水胰腺區呈氣體強反射診斷標準：胰腺腫大：彌漫性均勻性腫大或局限性腫大胰腺內部呈均勻低弱回聲（水腫型）或強弱不均勻（壞死型）形態和邊緣的變化，比大小能更客觀地反映胰腺的病理變化，輕型炎癥時，邊緣整齊，形態規則，重癥時邊緣模糊不清，形態不規則，胰腺與周圍組織分界不清。并發癥表現：胰周積液、胸水、腹水腸梗阻（胃腸道大量積氣，蠕動減弱）；膽石癥。慢性胰腺炎：通常由于急性胰腺炎反復發作。胰腺腫大或縮小。胰腺輪廓不清,邊緣不規整,與周圍組織分界不清。胰腺實質回聲增強，點狀、條索狀，分布不均。胰管擴張，囊狀、串珠狀。可有胰周積液及假性胰腺囊腫。膽系的異常。胰腺癌：超聲表現1胰腺內腫物：胰內腫物是診斷胰腺癌的最直接的依據，小于2cm的腫瘤多為均勻低回聲，圓形，與正常組織無明顯界線，無包膜，后方回聲衰減不明顯。隨腫瘤增大腫塊內回聲不均勻程度增加，部分可有鈣化、液化、或呈高回聲改變，腫物境界不清，呈浸潤狀生長，形態不規則，后方回聲衰減。2胰腺大小的改變：胰腺局限性腫大常見，胰頭前后徑大于2.5cm，胰體尾前后徑大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈彌漫性增大。腫瘤小于2cm時，胰腺增大可不明顯。3胰腺輪廓和邊緣的改變：腫瘤較小時胰腺輪廓改變不明顯，較大時胰腺形態異常，輪廓不清，與周圍器官境界消失。4胰管不同程度均勻擴張，內壁平滑。當腫瘤侵犯胰管時可閉塞。如腫瘤位于胰頭部，且副胰管通暢，胰管內徑可正常。5膽管擴張：胰腺癌和腫大的淋巴結浸潤或壓迫膽總管，引起膽道梗阻，膽管擴張。超聲可見擴張的膽總管中斷于胰腺的低回聲腫物內。6胰周血管的壓迫和侵犯：7周圍器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指腸、胃、脾、膽囊等，器官表面的正常漿膜界面消失。8轉移：胰周淋巴結腫大，內部低回聲。一般認為1cm以上的淋巴結轉移性腫大可能性大。9胰腺后腹膜增厚:腹膜后組織回聲減低，脾靜脈背側到腸系膜的垂直距離大于0.7cm。表明腹膜后神經叢和腸系膜根部受侵犯。掌握腎囊腫與多囊腎的超聲診斷；掌握腎腫瘤（腎癌、腎母細胞瘤、錯構瘤與腎盂腫瘤）超聲診斷。腎囊腫：實質內有無回聲，呈圓形或橢圓形，邊界整齊，壁薄，有后方增強效應，囊腫向外可凸出腎表面，向內可壓迫腎竇回聲。多囊腎：成人型多囊腎：顯性遺傳，成人先天性家族史雙側性腎增大，外形常失常多個大小不等的無回聲形態呈圓形或橢圓形各囊腔完整互不相通，彼此孤立腎竇回聲被擠壓變形結構失常——囊腫以外無少或正常腎組織如同時有多囊肝，多囊脾，可進一步支持多囊腎的診斷嬰兒型多囊腎：常染色體隱形遺傳嬰兒期：腎集合管局限性擴張，髓質部多微小囊腫，小囊腫后方的增強效應—髓質回聲增強。兒童期以肝病為主，先天性肝纖維化—伴門脈海綿樣變性—肝硬化—脾大—門脈高壓—腹水—死亡錯構瘤（良性——血管平滑肌脂肪瘤）血管平滑肌脂肪瘤又稱錯構瘤，由成熟的血管、平滑肌和脂肪組織交織構成。腫瘤無真包膜，呈圓形或類圓形高回聲。腫瘤為單發或多發，且以多發性為多見，邊界清晰。大者可引起壓迫表現腎細胞癌（成人）.腎外形改變。腎實質內見異常回聲團，類圓形，，常突出腎表面，局部增大、隆起。.回聲類型：低回聲占10%，等回聲為主占86%，其余少數為高回聲、混合性回聲或囊腫型腎癌（占5%）等。2cm以下腫瘤多為低回聲；2-4cm中等大小腫瘤常為中等回聲；5cm以上的大腫瘤，內出血或液化，可為混合回聲。.具有明顯的占位特點，腎實質、腎竇受壓征像.CDFI：分四型，抱球型、星點型、豐富血流型、少血流型寸川：多顯示為高速高阻血流頻譜，病變側主腎動脈血流量與腹主動脈血流量之比值增大，＞0.14.超聲造影：基本可以確診RCC。表現為動脈期快速增強和輪廓清晰。造影有助于發現早期腎癌，手術效果好。.小腎癌：直徑小于3cm，占位效應明顯，可有假包膜..囊腫型腎癌：特殊類型腎癌，呈單房或多房，壁厚，內部回聲增多伴鈣化，囊內出現實質性回聲。CDFI:CDFI:囊壁或囊分隔有血流。.腫瘤轉移征象：腎丫、下腔V癌栓、腎門淋巴結腫大腎癌早期診斷：定期體檢、發現腫物做造影腎母細胞瘤：（兒童，Wilm's瘤）腎母細胞瘤又稱Wilm's瘤，發生于小兒，2-4歲多見，是兒童的腎實質腫瘤，發現時往往已很大，侵占腎的大部。腫瘤有包膜回聲，內部回聲欠均勻或呈混合回聲型。腫瘤較大，殘余腎組織被擠壓到一邊，不易被發現擠壓腎竇可出現腎積水轉移聲像腎盂腫瘤：無痛性血尿就診。超聲：腎盞或腎盂內低回聲腫塊，邊界清晰，與腎實質不相連，腎竇受壓，失去完整腎竇結構，可出現局部腎盞擴張積水。出現腎積水，腫瘤顯示尤為清楚。CDFI:少血流，超聲造影：低灌注、緩慢增強為特征。掌握腎結石的超聲診斷與鑒別診斷；掌握輸尿管結石、膀胱結石的超聲診斷腎結石：結石部位：腎竇:腎盂腎盞、腎乳頭典型的腎結石表現為強回聲伴有后方聲影，有時伴腎積水。輸尿管結石：輸尿管內結石強光團，伴聲影，位于積水輸尿管的遠端結石多見嵌頓于三處生理狹窄部膀胱結石：充盈的膀胱內見結石強光團，伴聲影，可移動改變體位可與膀胱異物、血塊以及腫瘤等鑒別膀胱腫瘤：聲像圖：1.膀胱壁局限性增厚，可見結節狀、息肉狀或菜花狀腫物突入膀胱腔內。浸潤性腫瘤呈彌漫性增厚。腫瘤以低回聲或中等回聲居多。.早期息肉樣病變基底窄，可見蒂與膀胱壁相連。隨著腫物的進展，瘤蒂附著處膀胱壁受侵犯而增厚、壁連續性中斷，甚至累及整個膀胱。.個別腫塊可有鈣化，后方可伴聲影。.CDFI:腫瘤內部血流信號豐富，可見動脈樣血流頻譜。.經直腸腔內超聲檢查可觀察腫塊向周圍結構的侵潤情況多囊腎或多發性腎囊腫與腎積水的鑒別：積水：液性暗區相互之間相通。囊腫互不相通彼此孤立。積水：腎表面光滑，無隆起。囊腫局部隆起。腎積水各液性區大小基本一致，排列整齊，囊腫大小不一。有輸尿管積水者，可見液性區與輸尿管相通熟悉前列腺解剖特點，前列腺解剖分區的臨床意義。掌握良性前列腺增生和前列腺癌的超聲診斷；前列腺增生癥（BPH）良性前列腺增生（BPH）發生于內腺.超聲診斷前列腺的標準：.外形：P體積增大，內外腺的比例失常（厚度之比＞1,寬度之比＞0.33）.內腺瘤樣增大，外腺壓迫性萎縮，兩者分界清晰一壓跡，形成假性前列腺包膜，臨床稱為“外科包膜”。.內部回聲：增大的內腺回聲減弱均勻，少數回聲增高。可有結節感。結節呈球形，多為等回聲或高回聲,邊界清晰。.左右對稱。內外腺之間可有結石或鈣、膀胱內壁的小梁和小房形成,殘余尿量增多。6.小體積BPH：體積不大（4X3X2），甚至縮小，但內外腺厚度之比大于1,寬度之比大于0.33；此為小體積前列腺增生（臨床占BHP的30%）――也可引起較嚴重的膀胱出口梗阻一－排尿困難前列腺癌：80%發生于外腺（周緣區+中央區）。93%早期病變發生在包膜下。超聲表現：早期：低回聲結節，位于外腺包膜下，邊界不清、不規整，呈浸潤性。CDFI:結節血流豐富。進展期：前列腺腫大，外形失常，左右不對稱，包膜斷裂，不完整內外腺結構不清。可見團塊回聲，臨近臟器膀胱或精囊可受侵犯。CDFI:病灶血流豐富。熟悉睪丸扭轉的超聲診斷；90％以上發生在青少年，急性發作，多有外傷史。由精索、睪丸動靜脈扭轉（180~360度不等），引起睪丸缺血。扭轉早期，先是靜脈阻斷，動脈血流減少，造成充血水腫。重則導致動脈血供障礙―-睪丸缺血壞死。聲像圖：患側睪丸腫大，睪丸實質回聲不均，出現片狀或放射狀狀低回聲區，如有出現內部回聲顯著減低同時伴有細網格狀或蜂窩狀液性回聲改變則提示組織壞死（不可逆轉改變）早期或扭轉較輕：睪丸血流減少（與健側對比），動脈阻力指數增高；嚴重扭轉時：睪丸內血流消失。附睪亦可明顯腫大，回聲不均勻。并可有少量鞘膜積液。睪丸扭轉與急性睪丸炎的鑒別：二維難以鑒別，因為兩者均表現為睪丸腫大，內部回聲偏低，欠均勻。睪丸扭轉有時還見不規則蜂窩狀液性回聲區（壞死區）。鑒別的關鍵一彩色多普勒超聲，睪丸扭轉時睪丸內無明顯血流信號或較健側明顯減少。急性睪丸炎時，睪丸內血流信號豐富，較健側增多。掌握視網膜母細胞瘤的超聲表現；視網膜母細胞瘤（兒童，惡性）一、二維超聲眼球軸徑：正常或增長內生型（瘤體）;形狀：半圓形、類圓形、不規則形，可占據全玻璃體腔、少數月牙形；邊界：邊界清，不整齊；內部回聲：低回聲；80%~97%內見鈣化，強光點強光斑，伴聲影；壞死可出現無回聲區二、彩色多普勒檢查（CDFI）：腫瘤內見與中央動脈相連續的血流，點狀、短桿狀血流；粗大穿行血流；瘤內血流檢測與視網膜中央動脈一致的高速低阻血流。視網膜中央動脈增粗，血流速高于正常人或健側。掌握乳腺癌、乳腺纖維腺瘤的超聲表現乳腺纖維瘤：一、二維超聲：腺瘤形態：多為橢圓形，少數圓形或不規則形，呈分葉狀。邊界：清晰，光滑，整齊，有完整纖細高回聲包膜，側方聲影。內部回聲：低回聲，不均，少部分可均勻，后方回聲增強或無改變，少數衰減。較大腫塊因囊性變，可出現無回聲區；為粗大鈣化，可見強光斑、強光點，伴聲影。其它：活動度大，加壓不變形。腫瘤長軸多與胸壁平行二、超聲彈性成像：較軟。三、CDFI：小于1.0cm，常未檢出血流；>1.0cm，腫瘤部分周邊點狀血流或呈環繞狀血流；內部點狀、棒狀血流，較大腺瘤血流豐富，枝狀。乳腺癌：1、典型腫瘤形態不規則，邊緣成角、毛刺狀、鋸齒狀或蟹足狀、邊界不清；或小分葉狀。腫瘤縱橫比：三1;內部多呈低回聲，不均勻，少數等回聲或強回聲，中心液化壞死可出現無回聲區。簇狀或散在微小鈣化點（＜0.5mm）-重要征象后方回聲多衰減，CDFI：血流豐富，雜亂，粗大，穿入血流。超聲彈性成像較硬2、導管結構紊亂型條狀或片狀低回聲區，導管壁增厚或不規則擴張簇狀微小鈣化點，CDFI血流豐富。3、周圍組織浸潤轉移：腋窩淋巴結腫大，皮質回聲增厚，淋巴門消失；浸潤皮膚，皮膚增厚，不整齊。浸潤胸大肌，胸大肌連續性中斷，肌肉的平行線條狀回聲消失，呈低回聲。4、邊界清晰型邊界清晰，形態規整或不規整，分葉狀；內部明顯低、低或高。后方回聲多不衰減，CDFI血流豐富超聲彈性成像多較掌握甲狀腺功能亢進的超聲表現；掌握甲狀腺腫瘤（甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌）的超聲診斷毒性彌漫性甲狀腺腫（原發甲狀腺功能亢進，Graves病）超聲表現：彌漫性、對稱性增大，可為正常2-3倍，邊界規則。腺體回聲：彌漫低回聲或散在低回聲，光點增粗，不均勻。甲狀腺上下動脈內徑增寬。間接聲像：甲狀腺增大明顯時，頸總動脈與頸內靜脈向外側移位。CDFI：實質區血流信號豐富，呈彌漫性點狀，樹枝狀，“火海征”。甲狀腺上下動脈增寬。PW（頻譜多普勒）：甲狀腺上下動脈血流速度加快。甲狀腺腺瘤：二維超聲：輪廓：大小正常或局限性增大形態邊界：圓形或橢圓形，邊界清，光滑，有高回聲包膜，80%可見暈環內部回聲：等回聲或低回聲，均勻或欠均。出血囊性變壞死可有不規則無回聲。鈣化呈強光點、光斑，伴聲影。濃縮膠質點狀強回聲。后壁及后方回聲：增強或無明顯改變。CDFI：周邊或部分周邊可見血流信號，呈環狀或半環狀（環繞血流）內部實質區點狀，短棒狀血流，血流豐富有形成網狀或彩球狀。無回聲區無血流信號。腺瘤所在側甲狀腺上動脈血流速高于健側。甲狀腺癌：輪廓：正常或增大失常邊界：輪廓不清，邊界模糊，呈鋸齒狀、蟹足狀，小癌可邊界清晰，整齊。暈環不完整或厚薄不均。內部回聲：多呈低回聲，少部分高回聲，不均勻，后方回聲衰減，微鈣化點狀或砂粒強回聲。壞死，出血，囊性變可出現無回聲，呈囊實性改變。形態：形態不規則，前后徑與橫涇比值三1頸部淋巴結轉移：淋巴結腫大，淋巴結門消失，囊性回聲，鈣化或局限性高回聲周圍組織浸潤征象：同側頸內靜脈栓塞，頸動脈，氣管受累。CDFI：內部見豐富血流，呈點狀，短棒狀，支裝，周邊缺乏血流。部分癌灶周邊較豐富血流，內部無或少血流。掌握子宮超聲聲像圖表現；掌握子宮肌瘤病理特點、聲像圖表現，熟悉其鑒別診斷。熟悉子宮腺肌癥的超聲表現；子宮超聲聲像圖表現：宮體：⑴實質均質結構，輪廓清晰光滑，內部呈均勻的低、中等強度回聲（2）宮腔呈線狀強回聲，周圍伴有內膜回聲宮頸：⑴為實質均質結構回聲較宮體強而致密⑵宮頸管線呈帶狀強回聲子宮肌瘤：與肌瘤的位置、大小和有無繼發變性等有關主要表現：1、子宮增大，形態不規則，可出現局限性突起2、肌瘤結節一般呈圓形低回聲或中等回聲或分布不均的強回聲區如無繼發變性時回聲較均勻，肌瘤后面的肌層回聲較清楚但肌瘤較大時，肌纖維排列紊亂，肌瘤聲衰減較明顯，致肌瘤后面的子宮圖像模糊清漿膜下肌瘤子宮表面有球狀或結節狀突起粘膜下肌瘤宮腔或頸管或陰道內見團塊狀回聲3、宮腔線回聲偏移肌壁間肌瘤可壓迫