甲狀腺結節的CT鑒別診斷

2021/4/261甲狀腺結節(thyroidnodule)定義：甲狀腺結節是指各種原因導致甲狀腺內

出現一個或多個組織結構異常的團塊。2021/4/262流行病學：一般人群中甲狀腺結節的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數甲狀腺結節為良性，惡性只占5%。2021/4/263病因及分類：依病因分為：增生性結節性甲狀腺腫腫瘤性結節：良性腫瘤、惡性腫瘤囊腫炎癥性結節2021/4/264診斷：核心：鑒別結節的良、惡性。詳細病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎。2021/4/265臨床表現：查體或超聲檢查發現；多數無癥狀；極少數有局部壓迫表現；少數有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現。2021/4/266病史：重點關注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結節大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀家族史：甲狀腺髓樣癌、MEN2型等2021/4/267體格檢查：應重點關注：結節的數目、大小、質地、活動度、壓痛、局部淋巴結腫大等。2021/4/268提示惡性病變可能的臨床證據有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2(多發性內分泌腺瘤病2型)家族史年齡小于20歲或大于70歲男性結節短期內明顯增大出現局部壓迫癥狀，包括持續性聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難和呼吸困難結節質地硬、形狀不規則、固定伴頸部淋巴結腫大2021/4/269實驗室檢查：甲狀腺功能檢查：所有甲狀腺結節患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數惡性結節患者甲狀腺功能正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節時，該結節幾乎都是良性。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3輔助檢查：甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺CT和MRI檢查甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）2021/4/2612高清晰甲狀腺超聲檢查：是評價甲狀腺結節最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結節性質，也可在超聲引導下對甲狀腺結節進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結節或已有甲狀腺結節患者都需行此項檢查。檢查內容包括：結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況。2021/4/2613甲狀腺核素顯像：惟一一種能評價結節功能狀態的影像學檢查方法。依結節對放射性核素攝取能力可將結節分為“熱結節”、“溫結節”和“冷結節”。“熱結節”占10%，“冷結節”占80%。2021/4/2614甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92％，準確性95%懷疑惡性變者均應進行FNACFNAC可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案值得注意是FNAC不能區分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤2021/4/2615甲狀腺CT和MRI檢查：在甲狀腺結節發現和結節性質的判斷方面，CT或MRI不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規使用。在評估甲狀腺結節與周圍組織的關系，特別是用于發現胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。注：摘自《中國甲狀腺疾病診治指南》中華醫學會內分泌學分會2021/4/2616甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，呈“H”型,由兩個側葉和峽部構成。約半數可見錐體葉。側葉位于喉與氣管的兩側，下極多數位于第４～５氣管軟骨環之間，峽部多數位于第２～４氣管軟骨環的前面。甲狀腺側葉的背面有4枚甲狀旁腺。內側毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經與甲狀腺下動脈交叉通過，喉上神經的內、外支經過甲狀腺上動脈入喉內。甲狀腺的解剖和正常CT表現：2021/4/2617影像解剖：正常甲狀腺的前后徑2~3cm，左葉或右葉的左右徑2~3cm，上下徑6~7cm。由于正常甲狀腺含碘量比周圍軟組織高，故CT平掃呈高密度，密度均勻，邊緣清楚，CT值約值為128.6±35HU，增強掃描后甲狀腺呈均勻性顯著強化。峽部上緣有時出現一個錐狀葉，其尖端向上，是胚胎時期甲狀舌管的遺跡，不要誤為病變。正常表現：1、甲狀腺邊緣連線均完整、與雙側頸鞘血管及食管之間有低密度脂肪間隙相隔,與氣管壁及頸前肌之間無類似低密度間隙存在；2、部分正常甲狀腺內平掃可見寬度≤2mm的裂隙狀略低密度區；3、增強后3min內甲狀腺強化最明顯。掃描方法：取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描螺距1.0，層厚/層距3~5mm，對比劑為80~100ml，高壓注射器經肘部靜脈團注，速率2.5～3.0ml/s，延遲50～60s進行掃描。觀察甲狀腺病變宜采用窄窗寬、高窗位。2021/4/26182021/4/2619甲狀腺癌(ThyroidCarcinoma)甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，內分泌系統惡性腫瘤的首位

；甲狀腺癌占甲狀腺全部腫瘤的10%；甲狀腺癌以女性發病較多，男女之比1∶2~4；甲狀腺癌較多發生于青壯年，其平均發病年齡為40歲左右；甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數，而源自間質的僅占1%

2021/4/2620病因：確切的病因目前尚難肯定，甲狀腺癌的發生可能與下列因素有關：1、遺傳因素：約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史；2、碘：碘和TSH攝碘過量或缺碘；3、良性甲狀腺病變癌變：甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發生癌變；4、放射性損傷：特別令人注意的是，在嬰幼期曾接受上縱隔或頸部放射的兒童尤易發生甲狀腺癌2021/4/26211、乳頭狀腺癌：約占70%。發病年齡分布廣，可發生于10歲以下兒童至百歲老人；一般分化良好，惡性程度低。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到后期可穿破包膜而侵及周圍組織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結轉移最為常見，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結，其次是血液轉移到肺或骨。2、濾泡狀腺癌：約占20%。其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。雖可經淋巴轉移，但主要是通過血液轉移到肺、骨和肝。其預后不及乳頭狀腺癌好。3、髓樣癌：占甲狀腺癌的2～5%。發病年齡多為中老年。腫瘤具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發嗜鉻細胞瘤和甲狀腺增生（MENⅡ）的特點。4、未分化癌：占甲狀腺癌的5%，主要發生于中年以上患者，男性多見。生長迅速，預后差。2021/4/2622甲狀腺癌的CT表現：1、瘤體CT平掃多呈低密度，增強后不同程度強化；2、瘤體多為不規則形，瘤體最大徑多位于甲狀腺邊緣；3、瘤體包膜不完整，出現甲狀腺邊緣中斷征；4、增強后瘤體的輪廓較平掃模糊，范圍縮小；5、瘤體鈣化：約占半數+，多位于病灶內，沙粒樣鈣化為乳頭狀癌較具特征性表現；6、瘤體囊變：囊變常不完全，增強后多見強化的壁結節；7、淋巴結轉移，乳頭狀癌最常見，早期即可出現；8、周圍結構浸潤，多為晚期表現；9、微小甲狀腺癌可表現為，瘤體密度均勻，無囊變、壞死2021/4/2623平掃：甲狀腺左葉后緣中斷（箭）增強：甲狀腺邊緣中斷征消失（箭）病灶與甲狀腺交界區清晰瘤體與甲狀腺邊緣較平掃模糊左側甲狀腺乳頭狀癌2021/4/2624甲狀腺左葉乳頭狀癌內見細顆粒狀鈣化（箭）增強后瘤體內強化的壁結節（箭頭）甲狀腺乳頭狀癌2021/4/2625甲狀腺右葉乳頭狀癌右側頸部淋巴結轉移，內見細顆粒狀鈣化（箭）甲狀腺左葉多發微小乳頭狀癌（箭）伴VI區淋巴結轉移（箭頭）2021/4/2626左側甲狀腺低分化癌，向前浸潤皮膚（粗箭）、向內浸潤甲狀腺峽部（箭頭）及氣管（細箭）2021/4/2627甲狀腺癌的淋巴結轉移：甲狀腺癌易發生淋巴結轉移，轉移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結，其中又以頸下深組(LevelⅣ)最多見，頸上(LevelⅡ)、中深組(LevelⅢ)次之，其他依次為氣管食管溝、甲狀腺周圍淋巴結(LevelⅥ)，上縱隔(LevelVII)亦為淋巴結轉移的好發部位，少有咽后組及頸后三角區(LevelV)淋巴結轉移。與上呼吸道、消化道鱗癌相比，甲狀腺癌頸部轉移淋巴結相對較小，尤其以氣管食管溝區更為突出，如果有甲狀腺癌病史，頸靜脈鏈周圍有≥5mm的淋巴結即須警惕轉移的可能。

2021/4/2628約85%的甲狀腺癌轉移淋巴結邊緣規則，無明顯外侵征象，尤以甲狀腺乳頭狀癌更為顯著。甲狀腺癌轉移淋巴結血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，80%以上可有明顯強化，略低于正常甲狀腺或與正常甲狀腺密度一致。淋巴結囊性變、壁內明顯強化的乳頭狀結節為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變，25%～28%的甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結有此特征性征象，淋巴結內細顆粒狀或小結節狀鈣化亦為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變。

2021/4/2629圖示：雙側甲狀腺癌伴左頸下深組淋巴結轉移；左側頸動、靜脈后方淋巴結有明顯囊性變，內側囊壁可見明顯強化結節2021/4/2630結節性甲狀腺腫(NodularGoiter)結節性甲狀腺腫是地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節。是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現。由于體內甲狀腺激素相對不足致使垂體TSH分泌增多，導致甲狀腺反復增生，伴有各種退性性變，最終形成結節。2021/4/2631結節性甲狀腺腫是一種常見甲狀腺良性疾病，多見于中年女性。發病年齡一般大于30歲。病程可長達十幾年至數十年，病變累及雙側甲狀腺，甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節數目及大小不等，一般為多發性結節，早期也可能只有一個結節。結節表面光滑，可隨吞咽上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。結節性甲狀腺腫患者，部分結節可出現功能自主性，稱為毒性結節性甲狀腺腫或稱Plummer病。有些結節性甲狀腺腫，由于上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。2021/4/2632結節性甲狀腺腫的CT表現：為雙側彌漫性(有時為一側性)增大的甲狀腺內，平掃和增強掃描都見多個大小不等的、結節狀、類圓形低密度區，邊緣多較清楚，結節多發生在雙側甲狀腺彌漫性腫大的基礎上。結節內如有出血，則平掃時結節變為高密度。如有囊變，則呈水樣密度，有時囊變區可見結節，不要誤為囊變區癌變。常以實性結節與囊變或出血性結節共存為其特征。毒性結節性甲狀腺腫的CT特征與結節性甲狀腺腫相同，但臨床表現不同。2021/4/2633平掃:左側甲狀腺密度均勻，未見瘤體增強:甲狀腺后緣小結節影，邊界清晰（箭）2021/4/2634右側甲狀腺內數枚細顆粒狀鈣化（箭）,鈣化位于低密度的瘤體（箭頭）周圍左側甲狀腺腫大，甲狀腺外緣弧狀鈣化（箭）

2021/4/2635CT平掃:左側甲狀腺囊變，囊外壁顯示欠清（箭頭）甲狀腺峽部瘤體，邊緣較清晰（箭）CT增強:左側囊變瘤體內外壁顯示清晰，囊壁光滑（箭頭）甲狀腺峽部病灶較平掃顯示更清晰(箭)2021/4/2636甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）甲狀腺腺瘤起源于甲狀腺濾泡組織，是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。一般均為甲狀腺體內的單發結節，多個者少見。瘤體呈園形或卵園形，局限于一側腺體內，一般有完整的包膜。質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。甲狀腺腺瘤可發生于任何年齡，常發生于40歲以下，20-30歲女性最常見組織學特征上可分為三種類型：乳頭狀、濾泡性和Hiirthle細胞性。濾泡性腺瘤最多見，濾泡性腺瘤組織分化程度較好，接近正常腺組織，甲狀腺功能測定大多數正常，但其功能相對自主，不受TSH調節。良性乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故又稱乳頭狀囊腺病。甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結構者有較大的惡性傾向。

2021/4/2637甲狀腺腺瘤CT表現：

1、甲狀腺濾泡性腺瘤：最常見類型，且多為單個實性結節，表現為一側甲狀腺內有單個低密度結節病灶，以平掃及增強掃描其邊緣都光滑清楚為特征。瘤內密度均勻，增強后瘤體內可見實體部分強化，強化程度可高于甲狀腺。可見瘤周完整強化環，腺體包膜完整，無頸淋巴結轉移。瘤體通常無壞死、囊變；鈣化少見。2、甲狀腺乳頭狀腺瘤(又稱乳頭狀囊腺病)：乳頭狀腺瘤為單個的囊、實性結節，囊性可占結節的大部分。囊壁較厚，但邊緣清楚，可見壁上結節。增強掃描后囊壁和壁上結節均可強化。2021/4/26383、高功能甲狀腺腺瘤：(又稱功能自主性甲狀腺腺瘤或毒性甲狀腺腺瘤)本病少見，多見于女性，以30～40歲多見。病理上見甲狀腺內有單個的、自主性高分泌功能的腺瘤結節，產生大量甲狀腺激素，從而引起甲亢的表現，結節周圍的甲狀腺組織呈萎縮狀態。臨床上病人有甲亢癥狀，但無突眼。CT表現腺瘤通常是單個，瘤實質區可見陳舊性出血、壞死、囊性變、玻璃樣變、纖維化、鈣化。但大多數為實性結節。瘤組織邊界清楚，周圍甲狀腺組織常萎縮。2021/4/2639左側葉腺瘤：邊緣光滑，強化均勻、明顯2021/4/2640腺瘤囊變：內壁光整，瘤周完整強化環2021/4/2641其他甲狀腺結節：甲狀腺囊腫：根據內容物不同可分為膠性囊腫、漿液性囊腫、壞死性囊腫、出血性囊腫。甲狀腺囊腫CT上表現為:單個類圓形水樣密度囊性病變，密度均勻，邊緣光滑清楚。增強后囊內不強化，邊緣更清楚。膠樣囊腫因含蛋白質物質較多，CT值比非膠樣囊腫高。甲狀腺轉移癌：本病少見，原發癌多為黑色素瘤、乳腺癌、腎癌和肺癌。CT上表現為雙側甲狀腺內多個低密度小結節，實性，少有囊變。結合臨床上有原發腫瘤史，診斷不難。少見的甲狀腺瘤：良性的血管瘤、纖維瘤、畸胎瘤、平滑肌瘤等。惡性的有淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。其CT表現與身體其它部位的相應腫瘤類同。2021/4/2642注意：任何引起甲狀腺貯碘功能破壞的病變，CT均可表現為平掃密度及增強程度減低，與結節病灶間的密度及增強程度差異縮小，掩蓋甲狀腺結節而導致漏診，尤其是甲狀腺炎等彌漫性病變。

多種性質的甲狀腺結節可同時發生。2021/4/2643左葉甲狀腺癌、右葉結節性甲狀腺腫平掃示左葉甲狀腺不規則低密度瘤體，界清，相應甲狀腺邊緣中斷（箭示）、呈“咬餅狀”缺損增強后瘤體邊緣強化明顯，與周圍甲狀腺組織分界不清，甲狀腺邊緣中斷征消失（箭示）右側甲狀腺結節未見甲狀腺邊緣中斷征（箭頭示）

2021/4/2644值得注意的幾點：結節的良、惡性與結節的大小無關；（直徑小于1.0cm的結節中，惡性并不少見）結節的良、惡性與結節是否可觸及無關；結節的良、惡性與結節單發或多發無關；結節的良、惡性與結節是否合并囊性變無關。2021/4/2645謝謝！2021/4/26469、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:30PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿