急診病人評估—

APACHEII

的臨床應用2021/4/261產生背景

為了解危重病人病情的嚴重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預后做出預測的評分方法。急性生理和慢性健康狀況評估（

acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）2021/4/262APACHE系統APACHE—Ⅰ因參數多，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰。APACHE—Ⅱ簡便可靠，設計合理，預測準確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預后的預測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。APACHE—Ⅲ在APACHE—Ⅱ的基礎上作了許多改進，設計更為科學。2021/4/263APACHE的發展過程60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的評價標準治療效果評價醫療費用的控制2021/4/264APACHE的發展過程1978年在美國健康治療財政署（U.S.HealthCareFinacialAdministration）的資助下，由華盛頓大學醫學中心的Knaus醫生領導的研究小組開始進行評分的研究工作。經過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE－Ⅰ）。APACHE－Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴重程度的急性生理學評分（acutephysiologyscore,APS），它以能代表全身主要器官系統功能的最常用的生理指標即“生命體征”和血液化驗為基礎；其二是患病前的慢性健康狀況評分（chronichealthscore,CHS）。2021/4/265APACHE評分方法

在患者入ICU后的前32小時內，檢查并記錄其34項生理學參數，選擇這些參數的最差值進行評分，每項參數的分值0~4分，各項分值之和即為APS，最低0分，最高128分。2021/4/266APACHE評分方法CHS則是指患者入ICU前3~6個月的健康狀況，以字母A~D表示：A－健康，無功能障礙；B－輕至中度活動受限的慢性疾病；C－癥狀嚴重，但不嚴重限制活動的慢性疾病；D－活動嚴重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE－Ⅰ的總分值，其范圍為0-A至128-D。

2021/4/267問題Knaus等將APACHE－Ⅰ用于582例ICU患者，發現APACHE－Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關，但用于預測個體患者存活率或治療需求時，其誤差可高達11%。APACHE－Ⅰ適用于ICU群體患者治療結果比較，而不宜用于個體患者預后和所需監測、治療水平的預測。

2021/4/268APACHE－I存在問題數據采集復雜，不易推廣。項目太多，且某些項目記分欠明確或權重欠妥。適用于群體患者，而不宜用于個體患者預后和所需監測、治療水平的預測。受治療因素影響。2021/4/269APACHE－Ⅱ的發展及應用Knaus在臨床研究的基礎上進行了改進，以使ACHE系統進一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權值。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:39PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3APACHE－Ⅱ的改進與APACHE－Ⅰ比較，APACHE－Ⅱ主要有如下改進將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34項變成12項，更方便實用。APS記錄患者入ICU后前24小時內最差值，縮短檢測時間，減少評分結果受治療的影響。2021/4/2612APACHE－Ⅱ的改進更換部分檢測項目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無血氣分析時將動脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測定等。調整了某些指標的權重，以強調有關損害對預后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（GCS）單獨記分，再以15減去實際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入APACHE－Ⅱ總分。2021/4/2613APACHE－Ⅱ的結構和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。

A項：即急性生理學評分（APS），共12項生理參數。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。2021/4/2614A前11項由臨床最常用的生命體征、血常規、血液生化和血氣分析指標構成，各項指標依據其偏離正常值的程度分別計為1~4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標。2021/4/2615A對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經系統功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE－Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項參數必須全部獲得，否則會產生誤差！2021/4/261601234溫度(°C)36-37.435-36.937.5-38.432-33.930-31.938-39.930.940MAP(mmHg)70-10950-69110-129130-15916049HR(bpm)70-10955-69110-13940-54140-17918039RR(bpm)12-2410-1125-346-935-495502021/4/261701234FiO20.5:記錄［（A－ａ）DO2］<200200-349350-490500FiO2<0.5:記錄PaO2>7061-7055-60<55氧合作用：PaO2(mmHg)或［（A－ａ）DO2］2021/4/2618公式：［（A－ａ）DO2］=(760-47)XFiO2-PaCO2/0.82021/4/261901234動脈血pH7.33-7.497.50-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.69<7.157.70靜脈血HCO3(可替代動脈血)22-31.932-40.918-21.915.0-17.941.0-51.9<15.052.0酸堿性2021/4/262001234血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-179110180血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-5.92.5-2.96.0-6.97.0<2.5血肌酐HR(mg/dl)ARF時加倍0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.43.5紅細胞壓積(%)30-45.946-49.920-2950-59.9

<20602021/4/262101234WBC(x109)3.0-14.915.0-19.91.0-2.920.0-39.9<1.040.0Glasgowscore(GCS)15分減去實際GCS評分2021/4/2622Glasgow昏迷評分（GCS）注：全麻未醒的病人評分不準確2021/4/2623參數取得時間問題

如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛入搶救室或ICU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結果的影響，因此他們推薦使用患者剛入ICU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。

2021/4/2624BB項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。2021/4/2625B*指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。2021/4/2626CC項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。心血管系統：休息或輕微活動時出現心絞痛或心功能不全的表現，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協會制定的心功能Ⅳ級標準。2021/4/2627呼吸系統：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。2021/4/2628腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。2021/4/2629Knaus等認為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術較擇期手術死亡率高，而且未手術者的死亡率也較后者高，這可能與未手術者因病情重而不能承受或不適宜手術治療有關，因此給未手術者以急診手術同樣的計分。

以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。

2021/4/2630CASE1

男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日常活動明顯受限。入院時各項檢查如下：

T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細胞比積：26.7%,白細胞計數：15.400/L。血氣分析：Ph值7.25，氧分壓67mmHg.

神經系統查體：嗜睡狀態，肢體活動及睜眼反應正常。2021/4/2631A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=1

紅細胞比積：26.7%=2

白細胞計數：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計得分102021/4/2632B年齡的分：

71歲=5合計得分：5分2021/4/2633C慢性健康計分：

COPD=5合計得分：5分A+B+C=20分2021/4/2634CASE2女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時檢查如下：

T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5μmol/L，紅細胞比積：24.5%,白細胞計數：8.600/L。血氣分析：Ph值7.4，氧分壓90mmHg.

神經系統查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應正常。2021/4/2635AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=1紅細胞比積：24.5%=2白細胞計數：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合計得分42021/4/2636B年齡的分：

65歲=5合計得分：5分2021/4/2637C慢性健康計分：肝硬化=5合計得分：5分A+B+C=14分2021/4/2638CASE3患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時查：

T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，紅細胞比積：31.6%,白細胞計數：7.700/L。血氣分析：Ph值7.2，氧分壓39mmHg.

神經系統查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應均無反應。2021/4/2639AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0紅細胞比積：31.6%=0白細胞計數：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合計得分312021/4/2640B年齡的分：

27歲=0合計得分：0分2021/4/2641C慢性健康計分：無=0合計得分：0分A+B+C=31分2021/4/2642APACHE－Ⅱ的臨床應用評估病情，有利于制定治療方案。研究發現，危重病人實際所需的監測、治療水平與APACHE－Ⅱ評分有密切關系，評分越高，所需的監測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風險監護收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預測和實際結果均不需要特別的監護。2021/4/2643APACHE－Ⅱ的臨床應用用評分選擇手術時機：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術？選擇何時手術？

2021/4/2644APACHE－Ⅱ的臨床應用用動態危重疾病評分來評價醫療措施的效果：用動態危重疾病評分來觀察藥物療效和醫護措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數據，利用不同的評分方法從任何一個角度來進行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯合應用防治腹腔內感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關。APACHEⅡ分值高，提示預防腹腔感染的失敗率高。2021/4/2645APACHE－Ⅱ的臨床應用危重疾病評分與質量控制：病死率是衡量醫療水平的最有用指標。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫院當前醫療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫院醫療水平的發展趨勢。但是如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫療質量評估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎，有助于對醫療質量進行合理評價。

2021/4/2646APACHE－Ⅱ的臨床應用危重疾病評價與入住ICU時間：許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護）時間及住院時間明顯相關。早期確診MODS和每日進行MODS評分，有助于預測疾病的發展趨勢，預防和控制向臟器功能不全的發展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發生強烈預示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關。

2021/4/2647APACHE－Ⅱ的臨床應用危重疾病的評分與醫療費用：一份報告指出，美國醫院內危重患者約占15%，然而，其醫療費用等于其余85％患者的醫療費用。危重患者對醫療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫療費用與疾病的嚴重程度明顯相關。

2021/4/2648APACHE－Ⅱ的臨床應用用危重疾病評分控制組間的可比性：在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴重程度控制在相當水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機分組，也很難實現這一目的。采用危重疾病嚴重程度評分能夠篩選病例，控制組內和組間的可比性。

2021/4/2649APACHE－Ⅱ的臨床應用科研需要：

1，用評分了解病情的嚴重程度和某些物質的關系；

2，用評分作為評價疾病嚴重程度的統一標準；

3，危重疾病評分用于學術交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統計等方面，用評分結果可以較準確地描述疾病的嚴重程度，言簡意賅。在學術交流時，用評分描述病情有利于學者之間的溝通。2021/4/2650APACHE－Ⅱ的臨床應用通過APACHE－Ⅱ評分可以指導ICU資源的合理利用，把監測、治療的重點放在真正需要的病人。已有報告將APACHE－Ⅱ評分作為指導第二個24小時操作的依據。2021/4/2651APACHE－Ⅱ的臨床應用預測預后：許多研究表明，疾病的嚴重程度與疾病的預后及嚴重并發癥關系密切。有的并發癥的發生是疾病本身發展的一個部分，但有些并發癥是能夠預防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態地進行疾病評價能夠促進并發癥的預防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發現并發癥的先兆或早期并發癥，便于預防并發癥的發展。

2021/4/2652APACHE－Ⅲ急性生理學評分標準2021/4/2653

對中樞神經系統功能的評定，未采用傳統的GCS法，而是根據患者對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運動功能損害程度進行評分。有研究表明此法比GCS更準確。2021/4/2654APACHE－Ⅲ神經學評分標準*表示不常見和不可能的臨床組合

2021/4/2655APS中的pH和PaCO2兩項不能單獨計分，而是由二者的組合共同決定分值。2021/4/2656APACHE－Ⅲ酸堿失衡評分標準2021/4/2657為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數不取前24小時內的最差值，而強調使用到達ICU時的最原始數值。年齡評分和CHS進一步細化，且分值較APACHE－Ⅱ有較大提高。2021/4/2658APACHE－Ⅲ

年齡及慢性健康狀況評分標準2021/4/2659CHS具體列出某一疾病的分值，不再區分手術與未手術的情況，為了增加對機體健康儲備評定的準確性，不僅要記錄這些疾病的嚴重損害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計分。2021/4/2660APACHE－Ⅲ通過對患者入ICU時病情的評定及死亡風險率的預測，以及在治療過程中反復評分對病情進行動態觀察，有助于臨床醫師決定治療的手段、強調及評價新療法的價值，為提高醫療質量，合理利用ICU資源，確定患者脫離ICU監護的最佳時機或估計需要繼續治療