腹膜透析適應癥和禁忌癥

2021/4/261簡介腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為半透膜，通過反復置換透析液，從而使身體內的毒素和過多的水分排出體外的治療方式腹膜的通透性高，無論是小分子還是中分子或大分子物質，都能很好地被清除PD可以用于各種需要清除毒素、毒物或水分的臨床情況2021/4/262腹膜透析適應癥慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭中毒慢性肝臟疾病急性肝功能衰竭急性胰腺炎牛皮癬2021/4/263慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭患者僅20％適合于血透治療，20％適合于腹透治療，60％既適合于腹透又適合于血透治療CAPD治療慢性腎功能衰竭的優點：每天24h持續透析，維持機體內環境穩定保護殘存腎功能循環動力學改變不大CAPD的療效與HD相似，家庭PD患者，則較HD安全和簡便患者可自行治療，而無須別人幫助2021/4/264慢性腎功能衰竭腹膜透析應用于慢性腎功能衰竭患者分為臨時性治療和維持性腹膜透析慢性腎功能衰竭患者由于各種加重因素(如：感染、藥物中毒)導致腎功能惡化可行臨時性腹膜透析2021/4/265慢性腎功能衰竭下列情況也是臨時性腹膜透析的指征：有出血傾向或有明顯出血在動靜脈瘺處有新近化膿性感染血液透析相關性心包炎發作期動靜脈內瘺栓塞，需建立新的血管通道血液透析前內瘺尚不能使用腎移植術后并發急性腎功能衰竭2021/4/266慢性腎功能衰竭尤其是下列情況更適合于腹膜透析大于65歲的老年人原有心血管疾病或心血管不穩定的病人糖尿病患者兒童反復造瘺失敗有明顯出血傾向者2021/4/267糖尿病腎病CKD5期患者腹透的優勢不需要血管通路，對外周動脈粥樣硬化的病人可避免血管造瘺困難和內瘺并發癥容易控制血壓可在腹膜透析液中加胰島素而較好地控制血糖穩定和改善部分病人的視網膜病變和神經病變糖尿病患者易合并心血管并發癥，更適合作腹膜透析治療2021/4/268嬰幼兒及青少年腹膜透析優點不需建立體外循環，從而避免反復血管穿刺給兒童帶來的恐懼心理腹膜透析簡便易行，可在家里進行，許多家庭樂意接受注意兒童腹膜透析管道感染及腹疝的發生率較成人高2021/4/269老年人腹膜透析的優點腹膜透析對心血管功能影響少腹膜透析簡便易行注意有便秘的可能，并可出現腸嵌塞而發生憩室炎約10％老年人行腹膜透析可伴有厭食，出現蛋白質營養不良2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:30:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

腹膜透析時機選擇

影響患者生存率的主要因素是透析充分性、透析前患者的殘存腎功能、心血管并發癥及營養狀態，多數學者主張適當提早透析糖尿病腎病患者開始腹膜透析需早于其他尿毒癥患者部分腎功能不全患者殘存腎功能尚可，由于某些可逆性因素加重腎功能損害，早期予以透析治療，幫助患者度過難關2021/4/2612

開始腹膜透析治療的絕對指征

尿毒癥性心包炎嚴重代謝性酸中毒(pH≤7.1，CO2CP≤7.0mmol/L)高血鉀(血K+≥6.5mmol/L)難以控制的容量超負荷或充血性心力衰竭2021/4/2613開始腹膜透析治療的絕對指征頑固性高血壓對血流動力學影響小，心血管功能穩定持續性透析不易出現水鈉潴留有益于保護殘存腎功能，調節水鈉代謝腹膜透析可能清除部分血管活性物質合并出血傾向尿毒癥腦病血尿素氮≥28mmol/L和（或）血肌酐≥800ummol/L2021/4/2614

開始透析治療的參考指標

少尿多見于某些伴有腎功能損害加重因素時少尿易伴有高血容量、高血壓及充血性心功能衰竭腎性貧血腹膜透析糾正貧血的作用優于血液透析，這可能與腹膜透析清除中分子如紅細胞生長抑制因子的作用明顯優于血液透析有關注意補充維生素B12、葉酸及鐵劑2021/4/2615開始透析治療的參考指標惡心嘔吐等消化道癥狀較重如果病人腎功能損害不很嚴重，但臨床癥狀明顯，可考慮提早透析皮膚瘙癢可能與尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高；導致鈣鹽在皮膚及神經末梢沉積有關神經系統表現小分子及中分子物質蓄積可引起腦及周圍神經病變2021/4/2616急性腎功能衰竭

可清除體內過多的水分及排除毒素，維持酸堿及電解質平衡，為用藥及營養治療創造條件，避免多器官功能衰竭的發生急性腎功能衰竭多伴有嚴重的分解代謝，透析量通常大于慢性腎功能衰竭患者，以充分清除小分子代謝產物及中分子物質文獻報道有24小時透析液量達48L者，同時，大劑量透析液可提供病人充分的能量負荷以降低病人的分解狀態2021/4/2617急性腎衰竭病人開始腹膜透析指征急性肺水腫使用高滲腹膜透析液IPD治療能迅速解除病人高血容量狀態，減輕病人心臟負荷血鉀≥6.5mmol／L或心電圖提示高鉀利用無鉀透析液能迅速降低病人血鉀水平有尿毒癥癥狀如惡心嘔吐、意識障礙等2021/4/2618急性腎衰竭病人開始腹膜透析指征高分解代謝狀態每日血尿素氮上升≥14.3mmol/L，肌酐上升≥177umol／L，鉀上升≥1～2mmol／L，HC03下降≥2mmol／L提示高分解狀態非高分解狀態，但伴有少尿或無尿≥2天，血肌酐≥442umnol／L，肌酐清除率≤10ml/(min·1.73m2)，血尿素氮≥2lmmol/L，CO2CP<13mmol／L2021/4/2619中毒

若藥物或毒物進入體內的劑量過大，病情危重，一般解毒治療不能使病人脫離危險或毒物對腎臟損害致急性腎功能衰竭，腹膜透析是一有效的治療方法大部分攝入的毒物或藥物為小分子物質，這些物質以不與血漿蛋白結合或結合率低者透析效果為好體內分布均勻者，未固定于某個部位的透析效果較好2021/4/2620時機選擇

腹膜透析治療中毒應在服藥或毒物后盡早進行透析一般要求在8～16h內進行2021/4/2621腹膜透析治療中毒的優點腹膜透析對植物毒素、生物毒素如水莽草、魚膽中毒等有良好的清除作用對中分子或是有環狀結構的小分子物質及與蛋白質結合的物質也有較好的清除作用2021/4/2622腹膜透析治療中毒的優點對于有血液透析禁忌證或無條件進行血液透析的中毒患者腹膜透析更具有獨特的優越性對于生物毒素所致的急性腎功能衰竭患者，腹膜透析既能清除毒物，又能解決代謝產物及水分的潴留2021/4/2623腹膜透析能清除的藥物和毒物

鎮靜安眠藥類巴比妥類、安定類及乙氯戊烯炔醇、眠爾通、副醛、水合氯醛興奮劑苯丙胺、甲基丙胺抗生素類對氨水楊酸鈉，乙胺丁醇、雷米封、利幅平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、萬古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、多粘菌素、氯霉素、磺胺類消炎止痛藥類阿司匹林、水楊酸鈉、非那西丁、撲熱息痛抗心律失常藥奎寧丁、普魯卡因酰胺降壓藥低壓唑、甲基多巴、硝普鈉醇類乙醇、甲醇、異丙醇、乙二醇內源性毒素氨、尿酸、乳酸、膽紅素金屬類銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍鹵化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物毒物類樂果、敵敵畏、敵百蟲、美樂靈、敵鼠強、氨基甲酸酯等生物毒類毒菌、魚膽其他硼酸、鉻酸、檸檬酸鈉、四氯氨、樟腦、砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、優降寧、地高辛、麥角胺、四氯化碳、環磷酰胺、5-氯尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙胺等。2021/4/2624慢性肝臟疾病慢性肝臟疾病可并發腎臟損害甚至慢性腎功能不全門脈高壓患者可伴有腹水，肝功能失代償期產生內源性毒物如氨、膽紅素等潴留腹膜透析可清除或部分清除上述毒物，對肝昏迷，肝腎綜合征、肝硬化伴頑固性腹水也有一定療效2021/4/2625慢性肝病患者腹膜透析優點不需抗凝，不會加重出血不需體外循環，不易發生低血壓直接引流腹水有益于緩解患者腹脹癥狀2021/4/2626急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭患者合并有急性腎功能衰竭是臨床棘手的難題不伴有急性腎功能衰竭的患者也可出現嚴重的代謝失調，高氨血癥及其他代謝產物的潴留可導致病人昏迷腹膜透析可清除這些代謝產物，能有效地清除內源性毒素，對急性肝功能衰竭治療有效2021/4/2627急性胰腺炎急性胰腺炎導致許多潛在的毒性物質從胰腺釋放到腹腔，這些物質吸收到血液可產生嚴重并發癥如低血壓、甚至嚴重休克、出血、非心源性肺水腫等急性胰腺炎采用腹膜透析治療可以在這些內源性毒性物質吸收之前將其清除體外2021/4/2628牛皮癬牛皮癬的致病因子是某種物質，其分子量大或與血清蛋白結合，不能通過腎小球毛細血管濾過膜而能通過腹膜毛細血管進入腹腔，這些致病因子也可能在腎小球濾過膜被靜電所排斥，或者這些物質可能被濾過后，又被腎小管完全重吸收并未廣泛應用于臨床，停止腹膜透析后病情可重新活動，所以到目前為止，腹膜透析僅限于個別特殊病例，如局部及全身治療均難以奏效的斑塊型牛皮癬2021/4/2629腹膜透析禁忌證由于技術簡單，腹膜透析在幾乎所有的臨床條件下能應用，有腹膜透析適應證的病人很少有禁忌證臨床上，約有20％的病人腹膜透析受到限制，這種情況下如果有血液透析選擇血液透析更為適宜2021/4/2630腹膜透析絕對禁忌證腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化減少透析面積、影響液體腹腔內的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質的轉運效能降低長期維持性腹膜透析患者由于葡萄糖的高滲作用及乳酸鹽等對腹膜的作用等可導致硬化性腹膜炎腹壁廣泛感染或嚴重燒傷或其他皮膚病2021/4/2631腹膜透析相對禁忌證腹部手術三天內，腹腔置有外科引流管如果沒有血液透析條件，需立即行腹膜透析治療，則應在手術時，嚴密縫合各層組織及切口，不置引流管，并注意控制每次交換液體交換量，最好使用腹膜透析機行CCPD治療腹腔有局限性炎性病灶給予腹膜透析會導致炎癥擴散，必須行腹膜透析者需先通過治療，待炎癥控制后再進行2021/4/2632結束語腹膜透析以其自身的優勢對小分子、中大分子進行清除腹膜透析應用范圍比血透更廣范，可以部分替代血液灌流、CRRT及人工肝的作用循環系統穩定性更好，操作簡單、方便2021/4/2633謝謝2021/4/26349、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:30:04PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26359、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:30:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2