人工關節假體周圍骨溶解的外科治療人工關節置換術后發生的假體周圍骨溶解已經成為人工關節界主要關注的問題。骨溶解的最終后果是導致關節假體松動，人工關節置換失敗。因此，骨溶解的處理是否及時與得當，直接影響人工關節的使用壽命。對骨溶解的外科治療，目前文獻報道措施很多，而且有的處理方法還存在爭議。下面就人工髖關節置換術后假體周圍骨溶解的問題，探討假體周圍骨溶解的外科治療。一、 外科治療的適應證骨溶解的范圍較大，呈進行性發展，對假體的穩定性存在威脅。發生假體周圍骨溶解的患者，往往無自覺癥狀或僅有輕微的疼痛癥狀，對關節功能影響很小或無影響。當局部出現明顯疼痛癥狀,可能骨溶解已經進展影響假體穩定性。因此，當骨溶解進展可能影響假體穩定性就應該視為的外科處理的適應證。二、 術前準備早期發現骨溶解的最可靠手段是定期復查髖關節的正側位X線片，必要時作CT掃描及重建，評估骨溶解的類型、程度及假體的穩定性。了解植入關節假體的品牌、特性，確定外科治療的方案，準備相應的設備工具。三、骨溶解的外科治療假體周圍骨溶解通常包括（1）線性骨溶解：假體周圍線樣骨丟失，多見于骨水泥型假體。當在假體或骨水泥界面出現不完全性線性骨溶解時，通常只需要觀察，不必特殊外科治療。當出現完全界面的線性骨溶解時，意味著假體松動，需要假體翻修。（2）局灶性骨溶解：假體周圍局部、膨脹性骨溶解破壞，多見于非骨水泥型假體。該類型骨溶解多呈進行性發展，骨破壞性較大，嚴重影響假體的穩定性，臨床處理的骨溶解多為局灶性骨溶解。（一）髖臼側骨溶解的外科治療髖臼假體周圍進行性骨溶解加重，髖臼假體固定穩定，無松動；伴或不伴有髖臼內襯嚴重磨損;髖臼杯鎖扣機制損壞內襯脫落伴有骨溶解者，其治療原則為保留穩定的髖臼杯，修復骨缺損，預防及延緩髖臼杯松動。處理方法：1．經髖臼杯螺釘孔病灶清除，顆粒植骨修復骨缺損：非骨水泥型金屬髖臼杯分為有螺釘孔/無螺釘孔兩種，金屬臼杯與內襯可組合，磨損內襯可更換。骨溶解常表現為膨脹性、局灶性，與臼杯螺釘孔密切相關。利用螺釘孔的存在，用小刮匙通過髖臼杯的螺釘孔將假體周圍的骨溶解肉芽組織盡可能清除干凈，異體顆粒松質骨通過髖臼杯釘孔，將骨缺損區填滿堅實。此方法優點為創傷較小，臼杯即時穩定可靠，康復迅速；不足之處是病灶暴露欠充分，清除病灶和植骨范圍受限。2．經髂骨開窗病灶清除，顆粒植骨修復骨缺損：對無螺釘孔的髖臼杯及骨水泥型髖臼杯周圍骨溶解者，采用經髂骨開窗，清除肉芽組織，異體顆粒骨填補骨缺損。選擇恰當的手術入路，準確暴露骨溶解區是此法治療骨溶解的關鍵！因此，必須參照術前X線片及CT掃描精確定位骨溶解區。3?對存在骨溶解而髖臼杯穩定，但聚乙烯內襯鎖扣機制損壞者的處理，目前還有爭議。Yoon等主張保留髖臼杯，髖臼杯內面用高速磨鉆磨成粗糙面，再用骨水泥將聚乙烯內襯固定在原來的髖臼杯假體內。而更多學者主張在對骨溶解處理時行髖臼杯翻修術。（二）股骨側骨溶解的外科治療股骨側的骨溶解分區通常按Gruen分區，分為7區。線性骨溶解在第一代骨水泥技術時常見，如果發生在假體周圍的部分分區，對其常無特殊處理；如果假體松動疼痛明顯，骨溶解累及7個區，表明假體已經松動，需行股骨假體翻修術。局灶性的骨溶解可發生于現代骨水泥技術的股骨柄以及非骨水泥型股骨柄。按照骨溶解累及的股骨假體周圍7分區的不同，采取相應的外科處理。（1） 骨溶解累及Gruen1和7區：當股骨近段髓腔內骨質發生骨溶解，骨皮質呈膨脹，但包容性完整，股骨柄依靠遠端骨長入無松動，我們采用清除局部骨溶解病灶，顆粒骨填塞植骨的方法處理了骨溶解。如果殘余骨皮質菲薄，強度較低時，行顆粒植骨處理后，再用異體皮質骨板加強固定。如果股骨近端骨溶解且出現皮質骨部分缺損時，先清除骨溶解病灶后，用金屬網罩加鋼絲包繞股骨近端骨缺損，骨溶解缺損區用顆粒松質骨填塞修復。（2） 骨溶解累及多個Gruen分區：當骨溶解同時累及Gruen分區的多個區域，如同時累及兩個或兩個以上區域，由于骨溶解累積的范圍較大，骨量吸收，出現較大的局灶性骨量丟失，先徹底清除病灶后，應用異體皮質骨支撐骨板疊加植骨，加強固定。應用異體皮質骨板加強固定股骨后發現，術后3個月部分移植骨板與宿主骨骨性連接；術后12個月,85％移植骨板與宿主骨融為一體,宿主股骨皮質厚度平均增加4.3mm；術后24個月，80%移植骨板重新塑形后恢復宿主股骨皮質骨密度。應用皮質骨板移植其彈性模量接近宿主骨，同鋼板加強固定比較，不但可以直接增加骨量，而且減少了應力遮擋的發生?？傊?，人工髖關節置換術后定期隨訪，拍攝X線片復查關節假體的狀態是及早發現和處理假體周圍骨溶解的關鍵；早期、及時恰當地處理骨溶解，可使外科治療的復雜程度降低，保留假體，提高假體的使用壽命。全髖關節置換后股骨假體周圍骨折治療進展隨著越來越多的病人接受全髖關節置換手術和髖關節翻修手術，以及人壽命的延長，發現假體周圍骨折的發生率已超過脫位和感染，成為繼松動之后的第二大病因，因此類骨折的多發生于老年人，且又有假體的存在致使骨折處理的難度增大?，F就髖關節假體周圍骨折的治療綜述如下。原因行人工髖關節置換術患者很多在術前存在骨質疏松現象，如高齡、類風濕性關節炎、Paget病、長期口服激素等使局部骨量下降、骨皮質變薄；或骨軟化癥、骨生成障礙，這些均成為術中發生股骨骨折的高位因素。局部因素包括股骨干陳舊性骨折、既往有股骨近端截骨矯形手術病史、先天性股骨發育異常，以及假體置換術后發生的骨溶解、骨吸收現象、局部骨質缺損、假體周圍感染等。在手術過程中，假體試模與股骨髓腔不匹配、偏心性擴髓、局部骨皮質穿孔，或翻修過程中髓腔準備不充分、骨水泥取出困難、骨水泥在髓腔內殘留等均易導致骨折的發生；截骨平面過高、術前存在關節攣縮、選用長頸的假體在進行關節復位時同于操作不當也可導致股骨的長螺旋形或斜形骨折；假體遠端末位于髓腔中央也可使局部的應力升高而成為骨折發生的隱患。分型臨床上PFFs有很多分型方法，但Masri和Duncan提出的Vancouver分型，目前已得到廣泛接受。Vancouver分型不僅反映了骨折的部位，而且對骨骼自身的質量和假體的穩定性也作了評估，對臨床上治療有很大的指導意義。Vancouver分型：A型骨折位于假體近端，又分為大小轉子骨折（AG型、AL型）；B型骨折發生在假體柄周圍或剛好在其下端，BI型假體穩定，無明顯骨量丟失，B2型假體松動，但無明顯骨量丟失，B3型假體松動并有嚴重的骨量丟失；C型骨折發生于距假體尖端較遠的部位。治療方案的選擇保守治療用支具或牽引的保守方法治療PFFs在20世紀80年代非常盛行，然而這些方法常伴有很高的并發癥，如骨折不愈合（高達25%?42%）、畸形愈合（高達45%）。而且即使骨折愈合，文獻報道假體松動導致翻修的發生率也為19%?100%。因此，在患者身體情況允許的條件下，建議對大多數患者進行手術治療，以減少長期臥床可能導致的一系列并發癥，如褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈栓等。但是對于穩定的A型骨折以及自身條件不能耐受手術的患者，保守治療也是一種較好的選擇。Mlnt等通過對26篇文獻487例病例進行分析，證明穩定的A型骨折應用保守治療預后良好。捆扎帶環扎主要適用于A型骨折和B1型骨折中螺旋形骨折或長斜形骨折，捆綁帶較鋼絲與骨接觸面大，并可自行收緊，多處多段使用固定更為可靠。但這種固定方式并不是堅強內固定，缺少生物學強度，骨折斷端仍存在不穩定的傾向，過多環扎還會影響股骨的血供，且術后要適當延長臥床時間，現在多與其他方法聯合使用，如鋼板、異體皮質骨等。鋼板鋼纜系統應用鋼板鋼纜系統的可取之處在于其遠端用雙側皮制裁骨螺釘固定，近端假體周圍用鋼纜固定，既不對骨水泥套造成損害，也不要求局部骨質量及容納螺釘的空間，而且可與異體皮質骨結合使用，近端鋼纜穿過鋼板并有專項工具緊縮，固定可靠，且不會滑動。W訂liam等報道對41名B1型骨折患者行鋼板鋼絲固定，平均隨訪24個月并進行臨床和影像學評估，所用骨折平均12周愈合（7?23周），對位滿意，且41例中30例行走功能恢復到骨折前的狀態，Duncan報道采用鋼板鋼纜固定的方法治療PFFs取得了優良的臨床治療效果，骨折愈合率達到了100%。然而，鋼板鋼纜固定系統的鋼纜要通過鋼板通道，這可能造成鋼板的局部強度減弱，此外，骨折近端有假體存在，負重時骨折處鋼板所應力相對集中，這也是容易發生鋼板疲勞斷裂的原因。預防的辦法是與皮質骨板聯合使用、手術后病人早期下地活動，但負重要根據X線隨診結果逐步由部分到全部負重，Tower等報道在股骨骨折處的前面輔以異體皮質骨塊用鋼絲或鋼纜環扎固定可加強局部的性，減小鋼板的負荷，而且能促進骨折愈合，降低鋼板疲勞斷裂的發生率。股骨前面的皮質骨塊與外側的鋼板應呈階梯狀排列避免遠端應力的集中，而且鋼板要超越任何皮質缺損的距離是2個皮質骨厚度。鎖定鋼板系統鎖定鋼板系統在設計上由鎖定的鋼板螺釘提供穩定性，增加了疏松性骨質的固定穩定性，而且可避免對骨膜的壓迫，有利于骨折的早期愈合，目前常用的有LCP（Lockedcompres-sinplate和Liss（lessinvasivestablesystem），主要用于Bl、C型骨折。Chakrsvarthy等于12名B1和C型骨折的患者行LCP或Liss固定，平均隨訪13.9個月，10名患者骨折愈合，認為樂定鋼板系統在處理假體無松動的骨折，尤其是伴有骨質疏松及肌力下降的患者有優勢。Fulkerson等對3名全髖關節置換術后骨折患者（平均69.4歲）行經皮Liss固定，平均手術時間90min，出血少量，平均愈合時間6.2個月（3?19個月），認為Liss系統固定可以縮短手術時間減少出血量，骨折愈合率高而優于普通鋼板。形狀記憶環抱器形狀記憶環抱器的橫截面上環抱臂超過半圓的部分更多的向內彎曲，有利于牢固把持對側的骨皮質，使每個環抱平面均達到多點固定，從而保證了骨折部的長期穩定。具有彈性模量低，應力遮擋小，有利于骨痂的生長；對髓腔和骨膜血供干擾小；持續收縮固定可靠，消除斷端間剪力和扭轉力等優點。眭述平等對9例假體周圍骨折進行分析，B1型骨折6例行單純形狀記憶環抱器，B2型骨折3例行假體翻修加形狀記憶環抱器，平均隨訪17.6個月，平均骨折愈合4.5個月，除1例翻修術結合環抱器固定有屈髖受限外（45°），其余髖關節屈曲度在（85°?95°）。同種異體皮質骨板髖關節置換術后P常伴有骨質疏松、骨溶解和骨缺損等骨量減少，治療的重點在于如何維護骨折穩定性和改善股骨局部骨量缺失。同種異體皮質骨板能迅速增加骨質片骨量，且其彈性模量與宿主骨相似，避免了應力遮擋；含有促進骨折愈合的生長因子，免疫反應較小，能促進骨折愈合，在術中根據患病股骨的形態切割、打磨使其貼合更緊密等優點，但是其強度較小，且有研究表明異體皮質骨板植入后4?6個月其強度降低，如此時骨折仍沒有愈合，則手術失敗的可能性較大，因此臨床上常將同種異體皮質骨與內固定器或假體聯合使用用于B型或C型骨折，用于C型骨折主要預防二期骨不連、鋼板松動或斷裂。Maury等對24名患者25個B3型骨折用同咱異體骨進行治療，平均隨訪5.1年，在最后一次隨訪中，21個沒有或僅有輕微疼痛，23個能行走，20個同種異體骨與宿主骨融合，認為用同種異體骨治療B3型骨折，改善髖關節功能及疼痛結果滿意。Dennis認為股骨骨折處的前面輔以異體皮質骨塊用鋼絲或鋼纜環扎固定可加強局部的穩定性，減少鋼板的負荷，而且能促進骨折愈合，降低鋼板疲勞斷裂的發生率，且其強度高于單純異體皮質骨移植環扎固定。Howell等研究發現鋼板鋼纜結合嵌入異體皮質骨板治療PFFs的效果顯優于單獨使用這兩種方法，同時其固定強度隨鋼纜我數量增多而增加，其同時指出術中應注意對股骨骨膜的保護以降低骨折不愈合率。翻修術適用于假體松動的B2、B3型骨折及小轉子AL型骨折，小轉子AL型骨折較少見，如果骨折塊較大且涉及股骨距的大部分，導致假體內側支撐的喪失而使假體的性丟失，則應行翻修術。在翻修術中，由于髓腔內廣泛硬化，骨水泥很難獲得良好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結果要遠不如初次置換。而且選用骨水泥型假體，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假體進行翻修，可獲得良好的臨床結果。對于PFFs來說，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應力集中，因此長柄非骨水泥遠端固定型假體是首選假體。Springer等118例B型骨的進行了分析，發現其中B2型骨折占極大多數，約64%,B3型骨折為30%；再次翻修率達14%,松動或骨不連的發生率為28%。他們認為翻修術可以改善大部分患者的髖關節功能，且非骨水泥長柄全珍珠面股骨假體預后最好，Macdonald等運用長柄非骨水泥固定型假體治療14例股骨近端骨折的患者，術后隨訪8年發現骨折均獲得愈合。B3型骨折由于近端骨質量很差，假體柄又有松動，臨床上很難治療。Stulberg認為翻修手術過程中，對于各種缺損以及骨溶解、骨吸收現象均可進行髓腔內的碎骨打壓植骨，能夠提高局部骨量，增加假體與骨的接觸面，提高假體固定的穩定性，通過提高所用碎屑骨的質量及打壓技術可很好地預防假體遠期松動及下覺現象。對于老年患者（＞80歲），需選用腫瘤體或定制假體，這類假體允許股骨近端的剩余部分用打壓植骨包繞，使周圍軟組織貼附，幫助患肢早期負重，有利于老年患者的康復。Head在對251例股骨骨缺損患者進行關節翻修時，使用同種異體皮質骨板移植重建股骨骨缺損，采用非骨水泥近端負重假體，9.5年隨訪，移植骨板與宿主骨100%愈合。4預防在圍手術期應注意糾正患者全身情況，治療骨質疏松。對于不同的股骨情況選用合適的假體，如股骨發育異常、髓腔變細的患者可選用細柄，近端體部固定的假體。由于非骨水泥固定時股骨假體周圍發生骨折的可能性大，因此對于局部骨量下降的患者，如老年人、骨質疏松患者可選用骨水泥固定型假體。術中操作應小心，忌用暴力，在脫出股骨頭、安放假體、復位以及術后搬運等過程中應謹慎防止損傷。擴髓時應盡量沿大轉子進行中心性擴髓，避免過分擴髓或穿孔的發生。翻修手術時髓腔準備充分，手術暴露視野要廣，必要時可暴露到股骨中上段。對于骨溶解較重的患者可預防進行換扎帶捆綁，增強骨皮質搞扭轉力。選用長柄假體至少跨過骨缺損區達股骨直徑2倍的距離。對于術后高危人群應定期行放射學隨訪，發現股骨假體松動、假體柄遠端過于外展的患者，可及時進行翻修手術，以預防骨折的發生。促進骨折愈合方法的研究近況骨折愈合是一個影響因素眾多、極其復雜的生理過程。近年在探討促進骨折愈合方法及機制方面的研究取得了令人矚目的進展。1.骨生長因子及誘導成骨骨折愈合是通過爬行替代還是骨誘導來完成多年來一直存在分歧。Urist(1965)將脫鈣骨植入肌肉內，成功地誘發異位成骨，并預言脫鈣骨中含有一種特殊蛋白，可以誘導血管周圍游走的間充質細胞轉化為骨系細胞，該蛋白稱為骨形態發生蛋白(BMP)。隨后于1982年從牛骨中提純了BMP(bBMP),并對生化等方面的特性進行了深入研究，從而闡述了骨折煎合新理論 誘導成骨。Chalmers等〔1〕提出誘導成骨三要素：(1)誘導刺激物BMP；(2)BMP的靶細胞一一間充質類細胞；(3)有利于骨生長的血供環境。繼Urist之后已從人及許多動物骨組織中提純了BMP。實驗表明正常骨組織中BMP主要位于骨膠原纖維、骨膜及骨髓基質中〔2〕。BMP還存在于小鼠及人的骨肉瘤組織中，但軟骨肉瘤中卻沒有測到BMP的存在〔3〕。臨床應用BMP修復骨缺損先后有成功報道〔4,5〕。然而BMP在骨內含量極微，約1mg/kg濕骨，且在體內迅速彌散、降解〔6〕，因此僅用BMP修復骨缺損用量太大〔4〕，使臨床應用受到限制。如何以最小的BMP用量獲取較大的成骨效應，成為被關注的問題〔7〕。近年許多學者將BMP與載體結合組成其釋放系統(BMP/載體)來解決這些問題〔8、9〕。常用的載體有鈣磷陶瓷人工骨、生物玻璃、石膏、膠原及纖維蛋白凝塊等。BMP賦于載體骨誘導能力，載體則充當BMP的釋放系統，并為新骨的形成提供支架和場所。據Urist等〔9〕介紹BMP/磷酸三鈣植入肌肉內其誘導的新骨量比單用BMP大12倍，表明BMP借助載體緩慢釋放，不斷作用于靶細胞，誘導形成更多新骨。此外BMP基因重組蛋白的研究也受到重視〔10〕。有關BMP應用方式，除手術切開植入外，近有學者將BMP與成纖維細胞因子(FGF)復合物經皮注射,促進骨愈合。這些新的組合及給藥途徑,將為臨床應用帶來積極影響。B—轉化生長因子(0—TGF):是一類功能復雜的蛋白多肽，具有多種生物活性和調節多種細胞生長、分化作用,骨折后24小時血腫中即可出現。浸潤在血腫中的皮質骨——骨膜界面由于受到0—TGF的作用，出現骨膜增生和膜內成骨現象。在軟骨痂形成期出現0—TGF基因表達高峰，刺激骨細胞中DNA的重組和合成，調節細胞增殖和骨基質合成。在體外B—TGF具有誘導正常骨產生軟骨組織和軟骨內鈣化的作用。另外B—TGF通過對破骨細胞的影響，抑制骨吸收。有學者認為BMP是B—TGF超家族的一種〔11〕。血小板衍生因子(PDGF):最初(1974)發現PDGF主要是由血小板釋放以后又從正常組織、新生組織如骨髓和骨細胞中以及腫瘤組織如骨肉瘤中分離出來。對骨折愈合早期具有重要作用,誘導骨折周圍細胞發生趨化反應，刺激骨細胞DNA和蛋白質合成，同時又能與其它生長因子或激素互相作用,既能促進骨形成,又能刺激骨吸收,對骨重建具有雙向調節作用。類胰島素生長因子(IGF):是一族依賴生長激素的多肽，包括IGF1和IGF2，分子量分別為7600和7800,能由骨、軟骨和其它多種組織合成,有胰島素樣作用,促細胞分裂。IGF具有延長生長激素半衰期、調節其活性,刺激骨基質合成,促進骨生長的功能。成纖維細胞生長因子(FGF):最初是從牛腦垂體分離出來，后來發現在人體組織包括骨基質中廣泛存在，包括aFGF和bFGF，分子量分別為17000和16000,主要氨基酸順序相似，并具有相似的生物活性。FGF對血管內皮細胞有明顯的增殖促進作用，是毛細血管增殖的刺激劑〔12〕，刺激骨折斷端骨痂和骨移植物周圍毛細血管增生，提前血管重建，提高BMP和骨移植物活性，對血運不良的骨折可能有積極影響。骨培養發現FGF能刺激DNA合成和細胞復制，促使骨細胞增多。FGF刺激血管化和骨細胞復制的兩種作用相結合，對骨折修復具有重要調節作用。Graves等〔13〕將B—TGF、PDGF、IGF、FGF及BMP統稱為生長因子。骨衍生生長因子(BDGF)：是多肽類B微球蛋白，分子量為11800。在哺乳動物的細胞表面均可發現,是通過結合到其他生長因子和激素的受體上間接地對骨細胞起調節作用,使骨細胞數量增加并聚集。體外培養發現BDGF能刺激合成骨膠原和DNA〔14〕。神經生長因子(NGF):是最早發現的生長因子，其組織來源和分子量差別很大，其中分子量為11600的NGF與骨折煎合密切相關，對成骨細胞有促有絲分裂作用，主要參與骨痂形成及骨化。另外其它一些來自血細胞的衍生因子如白細胞溶菌素、腫瘤壞死因子、淋巴細胞毒素、干擾素等以刺激骨吸收為主〔15〕，可能與骨折愈合塑形有關，但對早期新骨形成不利。2.植骨術骨移植是治療骨缺損、促進骨愈合應用最廣泛最成熟的方法，隨著基礎研究的深入其地位將越發重要。(1)自體骨移植不但起到支架作用，而且提供大量成骨細胞，具有良好的成骨誘導性。有報道髓腔內大段自體皮質骨移植作為“生物髓內針”既有內固定作用，又有成骨作用，同時又是理想的生物降解材料，在骨結構重建中具有獨特的優越性。骨膜可人為塑形，具有較強的成骨及誘導成骨能力，主要用于骨與軟骨缺損的修復。骨髓作為一個器官具有造血和成骨功能，由于其特殊的流動性，可經皮注射移植〔16,17〕骨髓移植加速骨愈合的機制是：①帶入了大量的成骨細胞；②提早啟動骨愈合進程；③引起骨折愈合過程中2次損傷，刺激機體釋放更多的成骨活性物質。(2)同種異體骨存在免疫排斥反應，通常采用煮沸、脫鈣、深低溫冷凍、凍干、輻照等方法處理保存，與BMP、生長因子及自體骨髓組成復合物移植，已有實驗及臨床報道。胎兒骨無明顯排斥反應，且具有較強的誘導成骨能力。異種骨來源廣泛，關鍵是解決免疫排斥反應，保留誘導成骨能力，實驗室研究已有嘗試〔18〕。3.骨折部加壓治療加壓方法包括外固定架、加壓鋼板及加壓釘等。Wolf學說認為加壓可以改善細胞功能，增加局部血供，促進骨折愈合。近年發現鋼板彈性模量遠高于皮質骨，產生應力遮擋，導致局部骨質疏松，引起學者們廣泛關注，開始尋求與皮質骨剛度近似的接骨板及新的降解材料。80年代國外學者觀察到對骨折斷端施以低頻周期性載荷，可以防止骨質疏松，促進新骨形成，有利于骨折愈合〔19，20〕。4?電刺激成骨50年代Yasuda研究了骨的電特性，闡述了骨的壓電現象，證明在陰極周圍有新骨形成。隨后有許多實驗及臨床應用相繼報告〔21?23〕應用方式有全置入式、半置入式和非置入式，采用的電流有恒定直流電、脈沖電流、電磁場及駐極體等。5?微量元素與骨折愈合骨折后體內鋅重新分布，血清鋅顯著下降，骨痂中鋅含量增高。實驗表明補鋅的家兔其骨痂量、鈣化時間及生物學性能均優于對照組。鋅與骨折愈合過程中分化增殖的多種細胞所需酶的活性有關，并參與骨鹽形成。鐵是細胞色素系統過氧化氫酶的重要組成部分，有重要的輸氧功能，在供氧充足情況下骨樣組織可直接成骨。錳參與膠原及粘多糖合成。銅在骨折愈合全過程均有高水平值出現。鎂在骨折愈合早、中期活躍。鎳在中、末期較活躍。而鍶則始終呈現一峽谷狀變化曲線〔24〕。6?藥物治療左旋多巴能夠間接促進內源性生長激素分泌，利于骨鹽形成與沉積〔25〕骨折愈合刺激素是微生物的代謝產物，骨折處局部注射，刺激毛細血管增生，復活骨折處細胞代謝，促進骨折愈合。祖國醫學認為氣滯血瘀是骨折的病理核心，活血化瘀藥如紅花、丹參等均有利于骨折愈合?？傊龠M骨折愈合的方法不一，機制各異，尚沒有一種理論可以解釋骨折愈合的所有問題。近年在BMP的純化及臨床應用，各類生長因子的調節機制，成骨細胞的體外培養等方面成績斐然，相信不久的將來一定會有新的理論與技術問世，服務于人類。頸椎后路手術最早用于頸椎損傷的是脊髓減壓。脊髓減壓廣泛應用于頸椎骨折脫位的復位，可直接對關節進行復位，對椎板骨折壓迫脊髓進行徹底減壓，后路側塊螺釘技術具有良好的生物力學穩定性。但隨著頸前路手術適應證的擴大，后路手術的適應證僅限于單側或雙側小關節脫位或骨折脫位者、急性期未行復位或復位失敗者及關節突分離性骨折頸椎嚴重不穩者。目前多數學者認為復位后頸椎穩定者可不行內固定，但復位后頸椎穩定性不能維持者則需行內固定加植骨融合術I21。對于難以復位的頸椎脫位，后路手術是一種有效的方法。通過后路手術可直接解除關節交鎖，清除凸人椎管內的椎板、關節突碎片及斷裂的黃韌帶。后路手術尤其適用于合并有多節段椎管狹窄的患者。此外，對于屈曲型頸椎損傷，后路內固定在生物力學方面優于前路內固定，尤其對骨質疏松患者。后路內固定方法包括：①棘突間鋼絲內固定術，可加用兩側棘突旁、椎板和關節突上植骨術,有人將此改良為張力帶鋼絲固定。該方法適用于屈曲型損傷，對伸展型損傷效果差，且不能控制旋轉不穩。②側塊螺釘系統固定：在關節突間和棘突間植骨，對于有棘突和椎板骨折或椎板切除減壓后僅需短階段固定者，其療效明顯優于鋼絲固定。側塊螺釘固定可使損傷的頸椎即刻獲得穩定，并維持安全可靠的固定。③寰樞椎融合內固定術及枕頸融合內固定術1。④經椎弓根螺釘固定系統：生物力學研究表明，頸椎椎弓根內固定的力學穩定性優于其它內固定，在進行多節段內固定時，其固定穩定性更強，在椎體旋轉和后伸穩定性方面有明顯優勢。后路側塊螺釘固定術具有操作簡單、副損傷小、適應范圍廣及固定較牢固等優點，是目前應用最多的頸椎后路固定方法，也是治療下頸椎骨折脫位的一種較好方法。其主要適應證包括：①一側或雙側關節突骨折并頸椎脫位或不穩；②一側或雙側小關節脫位或半脫位；③關節突骨折并神經根損傷，頸椎后方結構（椎板、棘突、韌帶）牽張性損傷并頸椎后突畸形或不穩；④椎板骨折，骨折片突人椎管壓迫脊髓并頸椎脫位或不穩；⑤頸椎管狹窄、不穩定并脊髓損傷；⑥頸椎前后柱結構均破壞、椎節不穩者；⑦無骨折脫位型頸脊髓損傷。側塊螺釘固定技術尚存不足之處：①螺釘置人方向要求較高，技術難度大，稍有不慎即可引起神經、血管損傷。②術后螺釘松動：側塊螺釘固定的生物力學已得到深入研究，螺釘松動與抗拔出力密切相關，應用螺釘越長，抗拔出力越大；螺釘應用長度在不同置釘部位和不同技術有明顯不同，不同學者的應用也明顯不同。單側骨皮質固定螺釘的穩定性明顯低于雙側骨皮質固定。術后螺釘松動越來越引起人們的注意，文獻報道其發生率為1.1%5.O%。③嚴重骨折脫位復位欠佳：當骨折脫位較重并伴有嚴重的小關節突關節交鎖時，側塊螺釘的拉應力有限，如過度強調復位，有螺釘拔出或松動的危險，故復位效果尚不滿意。④手術對肌肉創傷較大，難以獲得理想的椎問高度重建，固定范圍大而影響頸部活動功能，骨性融合率不高，有時需聯合前路手術等均是限制其廣泛開展的因素。前路手術以往認為在頸椎后結構遭受嚴重損傷的情況下施行前路手術將加重頸椎前結構的損傷，無疑也增加了整個頸椎的不穩定程度，因此前路手術受到嚴格控制。隨著頸椎前路固定鋼板的應用，頸椎穩定性的維持有了保證，頸前路減壓、植骨融合加內固定術廣泛應用于頸椎損傷的治療。頸椎前路減壓和融合術在治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷時具有明顯的優越性，其療效較為理想。一般認為前路手術較后路手術有以下優點：①體位改變少，減少了脊髓的進一步損傷；②對由凸人椎管的椎間盤、椎體后緣所造成的壓力可進行直接、徹底的減壓；③前路手術可恢復頸椎正常的椎間高度和生理曲度，且融合節段少，術后頸部疼痛發生率低，頸椎活動影響較??；④前路手術人路簡單、出血少、手術時間短，術后恢復快，有利于患者的早期康復訓練。對于破損或突出的椎間盤的切除，頸后路手術只能先切除棘突、椎板，顯露出脊髓及神經根，這對脊柱的穩定性破壞很大。神經根與頸脊髓接近垂直方向走行，在牽拉脊髓、神經根的同時勢必造成醫源性脊髓損害。而前路手術易于處理椎間盤，可獲得直接、徹底的減壓效果，且在椎體牽開器牽開下，后縱韌帶拉緊不但使突出的椎間盤前移，而且可保護后側頸脊髓。脊柱前、中柱是維持脊柱穩定的重要部分。穩定的重建在于椎體的融合，椎體問有較高的融合率，術中對上、下終板的保留有利于椎間高度的維持，而植入自體三面皮質髂骨又具有較強的支撐能力。前路鋼板可根據需要預彎成合適角度，以適應頸椎生理曲度。堅強的內固定能恢復和維持頸椎生理曲度和頸椎前柱的高度，提高頸椎的aPN穩定性，有利于患者在床上做被動鍛煉和康復訓練，這對減少截癱并發癥、增強患者康復信心有益，直接或間接地影響手術近期或遠期療效。前路手術的適應證包括:①主要累及椎體和椎間盤的損傷;②后縱韌帶斷裂伴有椎間盤突出、椎體后緣骨折；③三柱損傷、頸椎嚴重不穩者；④其它以后結構損傷為主的頸椎損傷，但不是絕對適應證。前路手術應注意操作仔細，防止并發癥的發生：全身麻醉插管時防止頸椎過伸造成患者損傷加重；切開和分離組織時解剖層次要清楚，避免損傷血管、神經，結扎止血時先結扎兩端，后切斷中間，防止空氣栓塞；使用拉鉤時不能用力過大，以免造成喉返神經、食管牽拉傷；術中切口暴露要充分，操作要輕柔，避免器械損傷脊髓及硬膜囊，減壓范圍不能過大，以免損傷椎動脈；螺釘位置應正確，內固定時螺釘位于靠近融合節段的終板下皮質骨時咬合強度大，避免螺釘擰人椎間隙而導致松動、退出；術后保持切口引流通暢，以防頸深部血腫形成而壓迫氣管，影響呼吸功能，造成上呼吸道阻塞。前后路聯合手術對于嚴重的下頸椎損傷，通常有椎體、椎板同時骨折，三柱穩定性嚴重破壞，且影像學顯示頸髓的腹、背側面均有擠壓受累，單獨選用前路手術或后路手術不能達到充分減壓和穩定的作用，需聯合頸椎椎體次全切除鋼板內固定和后路椎板切除內固定一期完成。前路減壓復位可恢復頸椎的正常序列和生理曲度，但無法完成后方椎板的減壓。后路手術對新鮮下頸椎骨折脫位關節突關節復位極有價值。后路釘板系統內固定可使頸椎獲得良好的即刻穩定效果，但難以重建理想的頸椎間高度和生理曲度。前后路聯合手術相對于單獨采用前路手術、后路手術或分次進行前后路手術具有以下優點：①減壓充分：前后路聯合減壓可以根據傷情和手術的需要行徹底減壓。②復位相對容易：如對小關節交鎖者采用前路手術復位較為困難，采用后路手術又可能出現減壓不徹底，故前后路聯合手術可視為較為理想的手術方式。③固定牢靠：通過前后路的堅強內固定可有效恢復椎體間高度和三柱的即刻穩定性，維持頸椎的正常生理曲度。選擇采用前路手術或后路手術的因素是多方面的。除了術者技術的熟練程度外，以下幾方面可幫助我們正確選擇手術入路：①單節段新鮮骨折脫位、頸椎骨牽引較易復位者選擇前路手術；②合并有較大的椎間盤突出者忌行后路手術；③爆裂性椎體骨折、嚴重成角畸形者應選擇前路手術；④有椎板壓縮性骨折和關節面骨折并凸入椎管者選擇后路手術；⑤嚴重骨質疏松患者優先選擇后路手術；⑥多節段頸椎損傷、頸椎嚴重不穩者選擇后路手術。骨水泥（PMMA）作為髖關節假體的固定材料，在20世紀60年代經Charnley深入研究并推廣應用，其良好的即時固定效果一度成為假體固定的主要方式，尤其對于老年人，是一種公認的較好的假體固定方式。但其遠期失敗率較高，可達29%?40%[1]。隨后出現第二代骨水泥技術，使用髓腔栓，骨水泥槍，進行髓腔沖洗，壓力填充，柄體中心化放置，真空或離心攪拌骨水泥等，大大提高了手術成功率。針對金屬與骨水泥界面抗剪強度差問題，第三代骨水泥技術應運而生，即假體表面粗糙處理，表面預涂骨水泥，以增加界面抗剪強度，也取得了一定的效果，骨水泥技術的改進，明顯減小了股骨柄的松動發生率，但髖臼假體的松動問題仍未能得到較好的解決。骨傳導：是指來自植床周邊的宿主骨表面和骨髓中的定向成骨前體細胞通過增殖伸延長入植入骨及其腔隙的表面，產生成骨細胞形成新骨。骨誘導：