綜合醫院康復醫學科管理規范…………4康復治療小組實施治療規范…………11康復治療各人員應承擔的責任……20康復醫師工作職責…………………20康復護士工作職責…………………21TOC\o"1-5"\h\z物理治療師（PT）工作職責22作業治療師（OT）工作職責23言語治療師（ST）工作職責24傳統醫師工作職責…………………25患者及家屬的職責…………………26湘南學院附屬醫院早期康復介入實施辦法…………27臨床早期康復介入實施辦法………27康復早期介入實施方法……………28骨科物理治療評估表………………34骨科作業治療評估表………………37脊髓損傷物理治療評估表…………39脊髓損傷作業治療評估表…………42腦部疾患物理治療評估表…………44腦部疾患作業治療評估表…………46康復治療實施流程……………………4949康復治療實施流程圖49康復治療實施流程說明……………50對患者病情及承受能力確認評估規定………………51預期目標確認規定……………………53康復治療知情同意書…………………54病歷書寫規范及質量控制……………56《病歷書寫基本規范》（2010版）56康復醫學病歷書寫規范……………66康復科醫療文書書寫質控標準……75科室質量與安全管理小組工作制…………………78康復意外緊急處置預案與流程………79暈針緊急處理預案及流程…………79癲癇發作緊急處理預案及流程……80跌倒緊急處理預案及流程…………82運動中突發性骨折的處理預案及流………………83體位性低血壓緊急處理預案及流程………………84斷針緊急處理預案及流程…………85突發性休克緊急處理預案及流程…………………86腦梗塞患者康復之突發急性腦梗塞緊急處理預案及流程………87突發腦出血緊急處理預案及流程…………………88患者滿意度評價………89患者滿意度評價制度………………8991康復醫學科患者滿意度調查表9193康復治療與訓練效果評定標準與程序93實施效果評定標準……………………96湘南學院附屬醫院康復科無效終止康復訓練………97康復治療效果、舒適程度、愿望與意見的評價指標101住院患者醫療安全管理措施…………102住院患者醫療安全管理制度…………103質量與安全管理小組工作制度………106康復醫學科各級專業人員職責………113工作制度………………117康復科工作制度…………………117康復醫學科病房工作制度………118理療室工作制度…………………120推拿室工作制度…………………121運動治療室工作制度……………122針灸室工作制度…………………123安全防護常規……………………124門診、會診、病房工作規范……126消毒隔離常規……………………128儀器保管、維護與保養規范……129醫療質量和醫療安全的核心制度……130綜合醫院康復醫學科管理規范第一章總則第一條為規范綜合醫院康復醫學科的設置，更好地發揮綜合醫院的康復醫療服務功能以及對社區康復醫療的轉診、培訓和技術指導作用，進一步完善醫療衛生服務體系，滿足社會不斷增長的康復醫學診療需求，根據《醫療機構管理條例》和《中華人民共和國殘疾人保障法》的有關規定，制定本管理規范（以下簡稱《規范》）。第二條本《規范》是對綜合醫院設置康復醫學科并開展康復醫學診療工作的基本要求，適用于中華人民共和國境內的所有綜合醫院。第二章性質、功能與布局第三條康復醫學科是衛生部規定的12個臨床一級學科之一，是綜合醫院必備臨床科室。它是在康復醫學理論指導下，應用康復評定和物理治療、作業治療、傳統康復治療、語言治療、心理治療、康復工程等康復醫學的診斷和治療技術，與相關臨床科室密切協作，著重為病傷急性期、亞急性期、恢復期的有關軀體、內臟器官、腦高級功能和心理功能障礙的患者以及重癥、復雜和疑難的殘疾患者，提供全面和系統的康復醫學專業診療服務，并作為區域性康復醫學資源中心為所在社區衛生服務網絡提供康復醫學技術咨詢、培訓，為所在區域功能殘障患者提供康復治療技術指導的科室。康復醫學科的服務宗旨是預防和改善各種疾病、損傷、畸形等導致影響患者生活能力和生活質量的功能障礙。主要業務范疇包括：神經損傷及疾患康復（腦血管病、腦損傷、脊髓損傷、外周神經損傷、神經系統變性疾病、神經系統脫髓鞘疾病等）、骨與關節傷病康復（骨關節傷病圍手術期、骨性關節炎、脊柱傷病、骨折后、截肢、軟組織損傷、運動損傷、先天畸形等）、內臟疾病康復（冠心病、高血壓、心功能不全、阻塞性肺疾病、糖尿病等）、老年康復（帕金森病、骨質疏松癥、老年性癡呆等）、兒童疾病康復（腦性癱瘓、智力發育遲滯、孤獨癥等）、疼痛處理等。二級以上綜合醫院應設置本《規范》規定的康復醫學科，并開展《規范》要求的康復醫學診療工作。第四條一級綜合醫院應設置康復醫學治療部門，在當地政府及其衛生行政部門的領導和上一級綜合醫院康復醫學科的指導下，協同當地有關部門，動員、組織群眾，大力開展殘疾的一級預防工作，對于已經存在功能障礙的患者做好三級預防；同時在上級綜合醫院的指導下，配備不少于2名有執業資格的康復專業人員，積極開展社區康復治療工作，組織、指導所在社區的基層衛生人員，在基層有關醫療機構和功能障礙患者住所開展康復醫學治療、咨詢服務。第五條各地衛生行政部門應根據當地人口的康復需求，將康復醫學科的建設納入區域醫療發展規劃之中，指導區域內康復醫學診療資源的快速發展、合理布局，形成以社區醫療衛生服務機構康復醫學診療服務為基礎、以大中型綜合院和康復醫院為轉診、培訓、技術指導中心、覆蓋廣泛、功能完善、結構合理、協作密切、成本效果好的區域康復醫學診療三級服務網絡，不斷提高康復醫學診療服務水平，完善當地衛生事業的康復醫學服務功能。第三章構成第六條綜合醫院康復醫學科應為醫院內唯一面向全院從事臨床康復醫療服務的學科。康復醫學科組建應包含物理治療部、作業治療部、言語治療部、傳統康復治療部、假肢與矯形器部5個部門，并具有相應的臨床康復評定功能；根據需求和條件酌情設置康復心理治療室、認知治療室、疼痛治療室及水療室等。根據執業醫師法的有關規定，本專業將逐步實施從業人員執業注冊制度。執業注冊制度出臺之后，未獲本專業醫師、治療師注冊資格的人員，將不得跨專業從事康復診療工作。第七條二級以上級綜合醫院康復醫學科必須設置獨立康復病區。三級綜合醫院康復醫學科床位數不少于醫院總床位的3~5%；二級綜合醫院康復醫學科康復床位數不少于醫院總床位的2.5%；一級綜合醫院可不設置獨立康復病區。第四章人員配備第八條一級綜合醫院康復醫學科至少配備2名專職康復治療（技）師；二級綜合醫院的康復醫學科，配備不少于4名執業資格范圍為康復醫學的醫師，其中副主任醫師以上職稱人員1名；8名有執業資格的康復治療（技）師，1名傳統康復治療人員（針灸或推拿人員），同時根據實際床位配備相應比例的康復專職護士；三級綜合醫院的康復醫學科，配備不少于6名執業資格范圍為康復醫學的醫師，其中副主任醫師以上職稱人員2名；15名以上有執業資格的康復治療（技）師，2名傳統康復治療人員（針灸或推拿人員），同時根據實際床位配備相應比例的專職康復護士。第九條二級和三級綜合醫院康復醫學科應配備兼職或專職的臨床假肢與矯形器技師（士），具體人數根據科室業務需要而定。第五章診療場所第十條二級綜合醫院康復醫學科應具備不少于500平方米建筑面積的業務用房；三級綜合醫院康復醫學科應具備不少于1500平方米建筑面積的業務用房。第十一條康復醫學科應設在便于功能障礙患者行動的醫院內場所，根據需求和條件，康復治療區域既可采取門診、住院共用的設置方式，也可在門診部、住院部分別設置。第十二條康復醫學科門診或獨立病區主要公用設施應執行國家無障礙設計規定相關標準。第六章設備與器材第十三條二級綜合醫院康復醫學科基本設備總值不少于200萬，配置要求如下：一、物理治療設備：訓練用墊、肋木、姿勢矯正鏡、訓練用棍、砂袋和啞鈴、墻拉力器、劃船器、手指訓練器、股四頭肌訓練器、前臂旋轉訓練器、滑輪吊環、助力平行木、有氧訓練功率車，康復治療床（含網架），肩（肘、腕、指、膝、踝、髖關節）訓練器、訓練用階梯、訓練用球、平衡訓練設備。其它物理治療：應配備直流電治療設備、低頻電治療設備、中頻電治療設備、高頻電治療設備、光療設備、超聲波治療設備、頸椎牽引設備、腰椎牽引設備。二、作業治療：應至少配備日常生活活動作業設備、木工作業設備、黏土或橡皮泥作業設備、紡織作業設備、作業游戲設備。三、言語治療：應配置錄音機或言語治療機，言語治療用具（實物、圖片、卡片、記錄本），非語言交流用交流板。四、康復評定設備：應配置肌力和關節活動度評定設備、語言評定設備、作業評定設備。五、傳統康復治療：應配置針灸、推拿用品等。第十四條三級綜合醫院康復醫學科基本設備總值不少于500萬，配置要求如下：一、物理治療（一）運動治療：至少配置訓練用墊、肋木、姿式矯正鏡、訓練用棍、bobath球、砂袋和啞鈴、墻拉力器、劃船器、手指訓練器、股四頭肌訓練器、前臂旋轉訓練器、滑輪吊環、助力平行木、有氧訓練功率車，康復治療床（含網架），肩、肘、腕、指、膝、踝、髖關節訓練器、減重訓練設備、訓練用階梯、訓練用球、平衡訓練設備、痙攣治療儀。根據科室業務需要，可酌情配置上、下肢機器人訓練設備。（二）其它物理治療物理因子治療：應至少配備直流電治療設備、低頻電治療設備、中頻電治療設備、高頻電治療設備、光療設備、超聲波治療設備、磁治療設備、傳導熱治療設備、冷療設備、水療設備、頸椎牽引設備、腰椎牽引設備。二、作業治療：應至少配備日常生活活動作業設備、作業游戲設備、木工作業設備、黏土或橡皮泥作業設備、紡織作業設備等。三、言語治療：至少配置錄音機、言語治療機，吞咽治療機、言語治療用具（實物、圖片、卡片、記錄本），非語言交流用計算機（智能化電腦控制系統）或交流板等。四、功能評定：運動心肺功能及代謝功能評定設備，肌電圖誘發電位儀、電診斷設備（上述設備可與其它臨床科室共用）、肌力評定設備、平衡功能評定設備、言語評定設備、作業評定設備。根據需要可酌情配置步態分析及等速肌力評定設備。五、康復工程：臨床常用矯形器、輔助具的制作設備。第七章診療范圍第十五條二級綜合醫院康復醫學科診療范圍：一、康復評定：肌力評定、關節活動度評定、肢體運動功能評定、日常生活活動能力評定、作業評定、言語評定、疼痛評定等。二、物理治療（一）運動治療：肌力訓練、關節活動度訓練、肌肉耐力訓練、呼吸訓練、協調訓練、平衡訓練、頸椎牽引、腰椎牽引、手法治療、步行訓練、輪椅訓練、中國傳統運動療法等。（二）其它物理因子治療：直流電治療、低頻電治療、中頻電治療、高頻電治療、光療、超聲波治療、冷療、水療、頸腰椎牽引治療等。三、作業治療：日常生活活動作業、作業游戲等。四、言語治療：常見失語癥的治療。五、傳統康復治療：開展針灸治療、推拿、火罐等治療項目。六、康復工程：開展家庭康復的環境改造指導，簡易運動治療和作業治療器具、矯形器、助行器、自助具的制作和訓練指導（可與有資質的假肢和矯形具制作機構合作開展）。第十六條三級綜合醫院康復醫學科康復診療范圍：一、康復評定：肢體運動功能評定、日常生活活動能力評定、步態分析、作業評定、言語評定、運動心肺功能評定、心理評定、疼痛評定、電診斷和肌電圖等。二、物理治療（一）運動治療：肌力訓練、關節活動度訓練、肌肉耐力訓練、呼吸訓練、協調訓練、平衡訓練、運動控制訓練、神經肌肉促進技術、頸腰椎牽引、手法治療、步行訓練、輪椅訓練、中國傳統運動療法等。（二）其它物理因子治療：直流電治療、中頻治療、低頻治療、高頻治療、光療、超聲波治療、磁療、傳導熱治療、冷療、水療等。三、作業治療：日常生活活動能力訓練、腦高級認知功能訓練、木工作業訓練、黏土或橡皮泥作業訓練、紡織/編織作業訓練、作業游戲等。四、言語及吞咽障礙治療：臨床常見失語癥、構音障礙、言語失用癥的治療以及吞咽障礙的治療。五、心理治療：智力測驗、神經心理測驗、人格測驗、焦慮測驗等評定和相關康復治療項目。六、康復工程：開具假肢與矯形器處方指導輪椅和助行器具訓練獨立制作臨床常用的自助具提供無障礙環境改造建議第八章管理第十七條認真遵守國家的有關法律、法規和診療規程、規章。建立、健全院內康復及社區康復診療制度、切實可行的技術操作規程和質量控制標準，并認真、有效地實施。第十八條康復醫學科與相關臨床科室建立密切的臨床康復協作關系，康復醫學科的康復醫師、康復治療師（士）等有關康復醫學專業人員，能夠及時深入相關臨床科室，參與病傷急性期、亞急性期有關功能障礙患者的早期康復醫學診療服務。第十九條建立、實施康復醫學畢業后教育和繼續教育制度，康復醫師應經過康復醫學專科醫師培訓，全科醫師應接受3~6個月的康復醫學培訓。第二十條重視本專業的人才梯隊建設和可持續發展，制定、實施科室的年度工作計劃和中長期綜合發展規劃。第二十一條業務流程科學規范，信息資料保存完整，專業人員結構合理，團隊協作特征鮮明。第九章診療質量第二十二條康復醫學診療達到以下指標的要求：一、需要康復診療的患者能及時得到有關康復醫學服務；二、經康復治療的患者中，90％以上患者的療效為有效以上；三、患者對康復診療的滿意率在90％以上；四、二級以上綜合醫院康復醫學科醫療事故發生率＜1%;五、年技術差錯率W1%;六、康復處方合格率三98%；七、康復醫學評定完整率＞98%八、康復病歷和康復診療記錄書寫合格率三90%；九、康復病床使用率不低于90；三級綜合醫院康復醫學科的平均住院日原則上不超過28天，二級綜合醫院康復醫學科的平均住院日原則上不超過35天。第二十三條康復設備維護良好，每3個月檢查1次，并有相關記錄，設備完好率大于90%。第二十四條深入患者家庭或有關社會福利機構，上門開展康復醫學診療服務；與所在社區的有關下級醫療衛生機構、中間醫療服務機構，建立康復協作診療、培訓等技術指導關系。第十章附則第二十五條本管理規范（修訂版）自發布之日起實施，1996年版《規范》同時廢止。康復治療小組實施治療規范【康復治療小組】康復醫學是多專業和跨學科的學科，所謂多專業是指在專業方面常涉及內科、神經科、骨科、老年科、兒科等；在學科方面，常涉及醫學、工程學、心理學、教育學、社會學等多個學科，即便在康復醫學內部，也有醫師、治療師等不同的專業，所以必須依靠多個專業和多個學科的分工合作才能實現康復的目標。為此，康復醫學的工作的形式多采用由多種專業和學科的人員組成的康復治療小組的形式。1、康復治療小組的組成（1）、康復醫師康復醫師是專科及專科以上醫學院校康復醫學專業畢業后，再接受過3~4年康復醫學專業技能培訓，并取得國家承認資格的專業醫師，他是康復治療小組的組織者和領導者。（2）、物理治療師物理治療師是專科及專科以上醫學院校康復專業畢業后再接受3~4年物理治療專業教育，并取得國家認可資格的治療師。在尚無物理治療師的單位，可暫時由受過物理治療專業培訓的護士代替。（3）、作業治療師作業治療師是專科及專科以上醫學院校康復專業畢業后再接受3~4年作業治療專業教育，并取得國家認可資格的治療師。在尚無作業治療師的單位，可暫時由受過作業治療專業培訓的護士代替。（4）、言語治療師言語治療師是再接受3~4年言語治療專業教育，并取得國家認可資格的治療師。在尚無言語治療師的單位，可暫時由受過言語治療專業培訓的護士代替。（5）、心理治療師心理治療師是專科及專科以上醫學院校心理系畢業的專業治療人員，在尚無心理治療師的單位，可暫時由受過心理專業培訓的醫生或護士代替。（6）、康復工程師康復工程師是大學生物醫學工程系畢業，再接受過康復醫學培訓的工程技術人員。在尚無康復工程師的單位，可暫時由受過假肢和矯形器制作和裝配培訓的技師或護士代替。（7）、中醫康復治療師中醫康復治療師是受過康復醫學培訓并從事康復醫學工作的中醫師或技師。（8）、康復護士康復護士是受過康復醫學培訓的護士。（9）、社會工作人員社會工作人員是大學社會學系畢業并受過康復醫學培訓的人員，一般主張在大型康復中心或醫院設置，不主張在綜合醫院康復科設置。即便在大型康復中心，在尚無上述人員時可暫時由受過康復醫學培訓的管理人員代替。2、康復治療小組的組成原則和工作方式康復治療小組的工作形式，一方面要體現康復醫學的特點，另方面要切合實際。根據我國特點，可按下述的原則進行：（1）、組成原則①人數盡量精簡，人員一專多能康復治療小組基本可以“康復醫師、物理治療師、作業治療師和康復護士”為主體，如有中樞神經疾病患者再加入言語治療師；如有骨科患者，再加入康復工程師；如患者有嚴重心理障礙，再加入心理治療師；如暫時無作業治療師，可由物理治療師替代；如暫時無言語治療師，可由康復醫師替代；社會工作可由管理人員暫時負責等；如有特殊情況，可根據實際需要，再邀請康復醫學科以外的有關專業人員參加。②小組人員的組成隨患者病情需要而動態變換人員的組成應是動態的，應根據康復治療不同時期患者的需要而隨時調整。（2）、基本任務康復治療小組人員的基本任務為：患者入院后，召開會議對其進行康復評定并制定出完整的康復治療計劃；在患者住院過程中，對其進行定期的聯合查房；治療中期對患者再次進行階段性功能評定和修改其康復治療計劃；出院前，對患者進行最后的功能評定及研究制定出其出院后的康復安排。（3）、工作方式康復治療小組各成員要在組長統一領導下，圍繞共同目標，分工協作，與其他治療專業的成員及時溝通，相互理解和支持，防止依賴、脫節或矛盾現象的出現。【康復評定】康復評定是康復治療的基礎，沒有評定就無法規劃治療和評價治療效果。康復評定類似臨床醫學的疾病診斷，但又有其自身的專業特點，康復評定不是確定疾病的性質和類型，而是客觀地、準確地評定功能障礙的性質、部位、范圍、程度，并估計其發展、預后和轉歸，為康復治療計劃打下科學基礎。1、康復評定的時間（1）、初期評定一般在患者入院初期完成（最遲不超過入院后7天）。目的是全面了解患者功能狀況和障礙程度、致殘原因、康復潛力，據此確定康復目標和制定康復治療計劃。（2）、中期評定在康復治療中期進行。目的是了解經過一段時間的康復治療后，功能變化情況，分析其原因，并據此調整康復治療計劃。（3）、后期評定在康復治療結束時進行。目的是經過康復治療后，評定患者總的功能狀況，評價康復治療的效果，提出重返家庭和社會或作進一步康復治療的建議。2、康復評定的形式康復評定的形式，一般是由康復醫師主持召開康復治療小組會議，在會上由小組成員根據其本人的觀察及理解對患者功能障礙性質、部位、程度、發展、預后及康復目標充分發表意見，提出各自對策、目標和治療處理意見（包括近、中、遠期），然后由康復醫師歸納總結為一個完整的康復評定和治療方案及計劃，指派各專業人員分頭實施。治療中期，再次召開小組會，對計劃執行情況進行評定、修改、補充。治療結束時再召開小組會，對康復療效進行總結，并為下階段治療或出院后康復提出意見。3、康復評定的內容（1）、軀體功能評定一般包括；上肢功能評定、下肢功能評定、脊柱功能評定、步態分析、神經電生理評定、關節功能評定、肌肉功能評定、痙攣與弛緩的評定、感覺與知覺的評定、協調與平衡的評定、姿勢反射與原始反射的評定、日常生活活動能力的評定、心肺功能的評定、泌尿和性功能的評定、上下肢穿戴假肢或矯形器后的功能評定、脊柱矯形器的評定等。（2）、精神（心理）功能評定一般包括：情緒評定、殘疾后心理狀態評定、疼痛的評定、失用癥和失認癥的評定、癡呆評定、非癡呆性認知障礙（注意力、記憶、思維）的評定、智力測定、性格評定等。（3）、言語功能評定一般包括：失語癥評定、構音障礙評定、言語失用評定、言語錯亂評定、癡呆性言語評定、言語發育遲緩的評定、聽力測定和發音功能的儀器評定等。（4）、社會功能評定一般包括：社會生活能力評定、生活質量評定、就業能力的醫學評定等。4、康復評定會議中應當作出的判斷（1）、患者功能障礙的種類和主要的功能障礙通過康復評定可了解患者的功能障礙是屬于軀體性？精神性？言語性？社會性？還是混合性的？何者為主？何者為次？從而分清主次，有針對性地決定采取何種康復治療措施。（2）、患者功能障礙程度對于患者功能障礙不僅應了解其種類，還應判斷其程度。患者功能障礙的嚴重程度，常以其獨立程度的受損為標準。（3）、治療目標的確定對患者功能障礙的種類、嚴重程度和主要功能障礙有了正確全面的了解以后，治療的重點即可明確，通過康復治療和訓練，預期使患者的功能障礙恢復到何種水平？這種水平即是治療需要達到的目標。后者應有明確的指標，最基本的指標是患者的生活自理能力恢復的水平。其次是對家庭及社會的適應能力的恢復水平和就業能力恢復程度等。治療目標又可分為：①近期目標這是康復治療初步階段的目標。②中期目標是康復治療過程過半時應達到的目標。③出院目標是患者治療結束時應達到的目標。④遠期目標是患者出院后回歸家庭和社會后所能達到的水平。（4）、決定承擔各種功能訓練任務的專業成員根據患者功能障礙的種類和嚴重程度，結合康復治療小組各成員的專長、將功能恢復訓練的各方面的任務恰如其分地分配給能勝任的成員，充分發揮康復治療小組各專業的特長，分工協作，共同完成恢復患者功能的任務。（5）、決定各種康復治療措施的先后順序康復評定會議要綜合各專業評定結果的意見，根據功能障礙的主次，對康復治療的先后順序作出合理的安排。影響患者生活自理能力最嚴重的和患者感到最痛苦和最迫切希望解決的應予優先考慮。【康復治療】1、康復治療種類康復治療的種類較多，包括：物理療法、作業療法、言語療法、心理療法、康復工程處理、康復護理、中醫康復療法等，具體內容和方法請參見有關章節。2、康復處方（1）、康復治療處方的種類1）物理療法處方又分：①療法處方②引療法處方③手療法及按摩療法處方④電、光、聲、磁、水等療法處方2）作業療法處方3）言語療法處方4）心理療法處方5）中醫康復療法處方6）康復工程處方又分：1）假肢處方2）矯形器處方3）輪椅處方4）其它專用輔助用品用具等處方。（2）、康復處方的內容康復處方的內容包括：1）患者一般情況包括：姓名、性別、出生年月、病案號等。2）疾病診斷和康復評定結論3）病歷和康復評定摘要4）治療所針對的功能障礙種類或治療部位5）治療方法包括：1）治療持續時間2）頻度（次/日，次/周）3）治療總次數如為光、電、聲、磁、水、蠟等治療，尚需對照射距離、劑量、電極、聲頭、磁場強度、溫度等作出明確的規定。（6）治療住意事項（7）處方日期（8）醫師簽名（3）、康復處方形式康復處方為治療師提供明確的治療目的和基本方法，可保證在康復評定會議上的決定得到貫徹，但康復醫師可根據具體情況采取下列兩種處方的形式：1）規范處方是按上述處方要求的內容規范地由康復醫師填寫，交由治療師按處方內容執行。這種形式適合于單位中有受過正規康復醫學訓練和有較豐富經驗的康復醫師的情況。2）協定處方康復處方基本上按上述處方內容填寫，但在具體治療細節上，醫師與治療師事先已有商定，醫師只提出治療技術種類和范疇，而不作過細的規定，至于技術細節，由治療師在訓練患者時酌情具體掌握，使其能根據實際病情和治療反應充分發揮自身的治療技術，這種方式適合于單位中有受過正規訓練和有豐富臨床經驗的治療師的情況。【康復療效評定】康復醫學面對的是日常生活能力或（和）就業能力部分或完全喪失的患者，對此很難用痊愈、基本痊愈的標準來衡量：因此可采用下列的評定方法。1、療效的標準療效的優劣以治療后的功能獨立狀態較治療前的進步情況而定，功能獨立狀態則依據日常生活活動能力評定中，完全能夠獨立的項目占總項目的百分比（％）來決定。但必須指出，評定中選用的量表是很重要的，由于康復患者常有軀體、精神、心理、社會等多方面的功能障礙，最好選用功能獨立性評定（FM）等較全面的評定量表，除非確認患者僅有軀體功能障礙，方可應用修訂的Banhel指數等量表。評定的標準如下：（1）、完全恢復治療后的功能獨立狀態達到完全獨立水平，日常生活活動能力評定時所有項目完全達到獨立水平。（2）、顯著有效治療后功能獨立狀態雖然達不到完全獨立水平，但其級別較療前進步兩級或兩級以上；或者進步雖未達到兩級，但已達到療效評定時所依據的功能獨立水平中的“有條件的獨立”的水平。（3）、有效治療后的功能獨立水平較治療前僅進步一級，且達不到有條件的獨立水平。（4）稍好治療后日常生活活動能力評分雖有增加，但功能獨立級別的變化達不到進級水平。（5）無效治療后的功能獨立水平與療前無變化。（6）惡化治療后功能獨立水平較治療前更差。（7）死亡治療失敗，患者死亡。2、療效評定時所依據的功能獨立水平（1）、完全獨立所有活動均能規范地、安全地在合理的時間內完成，不需他人幫助，也不需輔助設備、藥物或用品。（2）、有條件的獨立所有活動均能獨立完成，但需要應用輔助設備或藥物；或需要比正常長的時間；或有安全方面的顧慮。（3）、需要不接觸身體的輔助患者基本上能獨立。但為了進行活動，需由另一個人給予監護、提示或指導；或需有人幫助患者準備或傳遞必要的用品，但幫助者與患者沒有身體接觸。（4）、需要小量的接觸身體的輔助患者所需的幫助不多于輕觸，患者自己能付出3/4以上的努力。（5）、需要中度的輔助患者所需的幫助超出輕觸，患者自己付出的努力約為1/2~3/4。（6）、需要大量的輔助通過康復治療訓練，患者功能仍難以獨立，在所有活動中，患者自己付出的努力僅為l/4或不到1/2。（7）、完全依賴患者一切活動幾乎完全依賴他人，自己付出的努力不到1/4。【康復效率的評定】康復效率的評定可用下述公式：康復效率：（治療后的日常生活活動能力評分—治療前的日常生活活動能力評分）/治療天數上述數值越大，效率越高。應用評定方法的注意事項參閱療效標準。康復治療各人員應承擔的責任康復醫師工作職責1、接診患者，采集病歷及進行體格檢查。經功能評估后，列出患者存在的有待康復的問題，制定進一步檢查、觀察及康復治療計劃。2、對住院患者負責查房或會診，及時開出臨床醫師醫屬或作康復處理的意見。對門診患者進行復診及處理。3、指導、監督、協調各部門的康復治療工作。4、主持評價和病例討論會、出院前的評定分析總結會（決定能不能出院及出院后的繼續康復計劃）。5、高年資醫師主持康復專業協作組，檢查督促各相關專業治療工作和負責領導本專業（一般按系統疾病分）的康復醫療、科研、教學工作。康復護士工作職責康復護士工作職責康復護士工作職責康復護士工作職責康復護士在康復病區工作，負責住院患者的臨床康復護理1、執行基礎護理任務。2、執行康復護理任務：(1)體位護理并協助患者作體位轉移。(2)膀胱護理(3)腸道護理(控制排便訓練等)。(4)壓瘡護理。(5)康復心理護理。(6)配合康復治療部門，在病區為患者進行床上或床邊基本的理療、體療、作業治療(尤其ADL訓練)、對有言語能力障礙者鼓勵對話。(7)指導患者使用輪椅、假肢、矯形器、自助器具等訓練3、對患者及其家屬進行康復衛生知識教育。4、進行醫學社會工作、作為患者與其家屬之間、患者與其工作單位之間、患者與其社區之間的橋梁，反映患者的思維情緒、困難和要求。5、保持病區整齊、清潔、安靜、有秩序，保證患者有良好的生理、心理康復環境。作業治療師作業治療師（OT）工作職責物理治療師（PT）工作職責主要負責肢體運動功能的評估和訓練，特別是對神經、肌肉、骨關節和心肺功能的評估與訓練。經評估后制定和執行體療計劃。1、進行運動功能評估，如對肌力、關節運動范圍（ROM）、平衡能力（坐位、立位）、體位轉移能力、步行能力及步態的評估。2、指導患者進行增強肌力、耐力的練習。3、指導患者進行增加關節運動范圍的體操訓練即關節體操4、指導患者進行步行訓練，提高步行能力，糾正錯誤步態。5、指導患者進行各種矯正體操、醫療體操訓練，提高神經、肌肉、骨關節等的運動功能，并調整內臟功能和精神心理狀態。6、為患者進行牽引治療、手法治療和按摩推拿治療。7、指導患者進行醫療運動，如健身跑、太極拳、八段錦、醫療氣功等，以增強體質、調整內臟功能、促進康復。8、對患者進行有關保持和發展運動功能的衛生教育。指導患者通過進行有目的的作業活動，恢復或改善生活自理、學習和職業工作能力。對永久性殘障患者，則教會其使用各種器具，或調整家居和工作環境的條件，以彌補功能的不足。具體了職責如下:1、功能檢查及評估：包括ADL、感覺及知覺、認知能力、家務活動能力等。2、指導患者進行ADL訓練。3、指導患者進行感覺、知覺訓練。4、指導患者進行家務活動能力訓練，包括簡化操作、減少體力消耗、避免疲勞等。5、指導患者使用生活輔助器具、輪椅、假手等和手部功能夾的制作或使用指導。6、指導患者進行工藝治療。7、指導患者在職業治療車間進行職業勞動訓練（木工、紡織、機械等，也可由技工指導）。8、指導患者進行認知功能訓練。9、單獨或配合職業咨詢師，對須改變職業工種的患者進行職業能力、興趣的評估，并作職業前咨詢指導。10、了解及評價患者家居房屋的建筑設施條件，如有對患者構成障礙不便之處，提出重新裝修的建議。言語治療師（ST）工作職責對有言語障礙的患者進行訓練，以改善其言語溝通能力。1、對言語能力進行檢查評估，如構音能力檢查、失語癥檢查、聽力檢查、吞咽功能檢查等。2、對由神經系統病損、缺陷引起的言語交流障礙（如失語癥、吶吃等）進行言語訓練。3、發音構音訓練。4、無喉言語訓練（食管音、人工喉發音）。5、喉切除、舌切除手術前有關言語功能的咨詢指導。6、對由口腔缺陷（舌切除后、腭切除后）引起的言語交流障礙進行訓練，改善構音能力。7、指導患者使用非語言性言語溝通器具。8、對有吞咽功能障礙者進行處理和治療。9、對患者及其家人進行有關言語交流及吞咽問題的衛生和康復教育。傳統醫師工作職責傳統醫師工作職責傳統醫師工作職責傳統醫師工作職責1、參加協作組病例討論（評價）會，從中醫觀點對制定患者總體康復治療計劃提出建議。2、負責院內和協作組內的中醫會診，及時對需使用中醫方法以促進康復的患者開出中醫中藥的醫囑、處方。3、在專業協作組中或根據醫師轉診要求，經診察后對需要針灸鎮痛，治療癱瘓、麻木或其他癥狀和疾病的患者進行針灸，促進康復。4、在專業協作組中或根據醫師轉診要求，經診察后，對患者進行手法和推拿按摩治療，以促進運動和感覺功能的恢復，緩解疼痛，調整內臟功能，并預防繼發性殘疾。理療師崗位職責1、負責完成理療的各項技術操作（理療前須檢查電源、線路，保證治療與操作安全）；2、負責對病人進行理療常識的宣傳工作，介紹理療注意事項；3、注意觀察病情及治療反應，如有反應及時處理并與中醫專家聯系；4、注意各種治療量，保證治療效果，嚴防差錯事故發生；5、遵守中醫專家制定的治療方案，對治療種類、部位、方法、劑量、療程等嚴格執行，在療程結束后做出小結，并與健康指導教練進行溝通、匯報；6、通過親情溝通，建立與顧客的良好關系，提高顧客滿意度；7、對病人要有同情心，態度和藹，通過周全的貼心服務為顧客創造更大價值；8、積極鉆研業務，學習新經驗，開展新技術和新療法；9、負責理療儀器的安裝、保養和管理，定期進行儀器的檢修和鑒定。10、負責藥劑、器材的申領和保管，負責浴巾、毛巾、床單、被服的更換和保管。患者及家屬的職責1、治療期間須有陪護或監護人，沒有醫護人員允許，陪護不得擅自離開患者。2、患者在病房內、走廊行走時及到康復門診治療往返途中應有家屬、陪護或者患者的監護人伴其左右，應注意安全，以防跌倒、骨折等意外發生。3、治療期間要積極配合醫生實施康復治療方案，所有治療有治療師進行或在治療師的監護下進行，未經治療師許可，患者不能擅自進行治療或康復活動。4、為保證患者得到連續的治療和護理，要求患者住院期間不得離開醫院，若未經醫生批準患者外出，發生意外后果自負。5、住院康復治療期間，您一定不要飲酒，以免酒精與您的治療用藥發生過敏反應而危及生命。6、當您屬于醫保，農村合作醫療，保險等非自費治療時，請按“醫保、新農合、保險、等相關規定執行。7、為了您的安全，請您行走小心，防止跌倒。陪屬應預防患者墜床，滑倒等危險。醫院早期康復介入實施辦法臨床早期康復介入實施辦法疾病、損傷的急性期康復治療在各專科進行，由各專科醫師提出會診申請，康復醫師根據患者的疾病診斷、康復評定所明確的障礙程度，規劃設計早期康復治療方案。由康復治療師實施具體的康復治療。1、在內科設立康復治療室，針對內一、內二科伴有肢體癱瘓、言語、記憶、思維及各種疼痛病癥等一系列障礙疾病患者進行康復治療，由內科醫生提出會診申請，康復醫師進行康復評定并制定早期康復治療方案，康復治療師帶領實習康復治療師實施具體康復治療。2、在綜合樓9樓設立康復治療室，針對脊柱外科及綜合樓需要早期康復患者進行康復治療，由專科醫生提出會診申請，康復醫師進行康復評定并制定早期康復治療方案，康復治療師帶領實習康復治療師實施具體康復治療。3、針對骨科、及顱腦外科術前及術后早期不能活動的患者，由專科醫師提出康復會診申請，康復醫師進行康復評定并制定早期康復治療方案，康復治療師帶領實習康復治療師至床旁實施具體康復治療。4、康復醫學科設立門診治療區（一層樓），面向全院需要康復患者進行康復，門診治療區設備齊全，技術力量強大，以上治療區不能處理的病人可送至門診治療室進行治療，同時門診治療室重點針對康復醫學科住院患者進行康復治療。5、穩定、傷口拆線即可轉入康復醫學科病房接受完整的康復治療，如腦梗塞患者病情穩定后即可在床邊進行早期康復治療，5天~2周可轉康復病房，腦出血患者2~3周可轉入康復病房，脊柱骨折、脊髓損傷伴截癱患者在手術后不影響脊柱穩定的情況下即可進行床邊早期康復，拆線后轉入康復科。康復早期介入實施方法康復醫學服務的對象是功能障礙患者，綜合性醫院康復醫學科主要收治神經內外科、骨科有功能障礙者。神經內外科患者病后常可有肢體癱瘓、言語、記憶、思維等一系列障礙，有時還會有精神、行為異常。如治療、康復不當遺留半身不遂、言語不利等，其致殘率極高。在我國，由于預防醫學和康復醫學發展較晚、健康知識的普及不夠、現有醫療條件不足、醫務人員及廣大群眾對神經康復的重視程度不高，同時，綜合醫院及社區醫療機構對神經系統疾病的治療更多的僅專注于急性期生命的搶救，而對患者病情穩定后的康復治療尚缺乏足夠的重視，因而錯過了早期神經康復的最佳時機，延緩了早期康復和隨后的正規康復進程，使許多病人產生了廢用綜合征—肌肉萎縮、關節攣縮、骨質疏松、脫鈣、直立性低血壓、心血管功能衰退及精神衰退等。所謂早期康復，是指病人在患病后，只要生命體征穩定、神志清楚、神經系統癥狀不再惡化，48小時后即可進行功能康復。神經內外科病人發病1周內大都可以采用康復措施。根據神經系統疾病遺留的后遺癥，現在采用的康復手段較多，如針對運動功能障礙采用的Bobath療法、Rood療法、Brunnstrom療法、和PNF療法，還有近年來提出的新的方法，如減重步行訓練、強制性使用運動療法及經顱磁刺激等；針對語言功能障礙采用的Schuell刺激法、PACE促交流效果法和非語言溝通訓練法等；針對吞咽功能障礙采用的冷刺激和空吞咽法、模擬吞咽訓練法及口唇和舌的訓練等；針對心理障礙采用的心理治療、工娛療法等等。發生機體功能障礙后，病人的身體會發生一系列的變化，如偏癱側的關節、肌肉會在起病后一兩天內發生攣縮；偏癱肢體若不活動，30小時后便開始發生疏松；長時間臥床將導致人體衰弱。要避免這些危害發生，康復訓練是唯一有效的途徑。資料顯示：發病3~7天內進行康復治療，達到生活基本能自理需45~53天；而超過一個月進行康復治療，達到同樣效果需3~6個月。一般地說，康復治療的最佳時間為腦梗死發病后3天，腦出血發病后5~7天，可與藥物治療同時進行。臨床醫學針對的是疾病本身，目的在于祛除病因、逆轉病理或病理生理異常；而康復醫學直接面對的是功能障礙，強調積極主動的功能訓練，而且在生理功能無法恢復的情況下，強調采用代償或替代的途徑，增強患者的適應能力，并逐漸恢復實際運動能力。對于臨床上經過權威專家判定已無任何醫療價值的重癥神經疾病病例，全面系統地采取康復鍛煉仍是有意義的，至少可以有效預防并發癥的發生，糾正一些特殊問題，如痙攣、吞咽困難、慢性疼痛及大小便障礙等。早期康復的目的1、防止并發癥：如墜積性肺炎、壓瘡與下肢深靜脈血栓等。2、防止廢用綜合征產生：急性腦血管病患者由于制動，一般3周后即可有肌肉萎縮、關節攣縮和變形、骨骼脫鈣與疏松、血壓降低，年邁患者就此臥床不起，心血管功能和精神意志衰退等情況出現。它不僅加重了病情，而且給以后康復帶來困難，要糾正這些由癱瘓引起的繼發性障礙，有時比康復癱瘓時間要長和困難。3、防止肢體痙攣產生：適當的肌肉張力是維持正常活動所必須，過低或過高（痙攣）的肌張力均會影響肢體的正常活動，共同運動及聯合反應，其最后結果就是上肢以屈肌占優勢，下肢以伸肌占優勢的痙攣姿態（即Wernnicke—Mann姿態），嚴重影響上下肢功能。故在這種痙攣姿態未產生前就應采取康復治療，預防或減輕其發生。4、要通過對頭部、健側肢體的施加抵抗運動，誘發聯合反應，維持關節活動度訓練，利用支具保持手的對掌狀態，盡可能使用患側手，使康復刺激能輸入中樞，反饋地提高運動功能。早期康復的方法應用于患者病后至2周內的早期即病后臥床致立位，即由被動運動致輔助自身運動階段的康復。1、要合理選用床墊：床太硬易發生壓瘡，太軟，身體下陷，變換體位不易，下限臀部且易發生股關節屈曲攣縮。2、體位改變：應2~3小時定時翻身，側臥或半側臥，多臥向健側。防止患側上肢及肩關節牽拉受壓損傷。3、保持良好肢位：可預防關節攣縮。（1）仰臥位：頭正或向患側，患側上肢肩胛帶盡量向前伸出，預防肩關節半脫位，肩關節外展、外旋；在上臂與軀干間放一浴巾卷，防止肩關節內收、內旋；肘關節為防止上肢屈肌緊張，應保持伸展位；患肢下墊軟枕，其高度略高過于心臟位，以防止水腫；腕關節略背屈，手臥毛巾卷，掌心向上，以防止手指屈曲；患側下肢、臀部亦應墊以軟枕，使骨盤與髖前挺；大腿稍向內壓緊或內旋，整個下肢外側以軟枕或沙袋墊壓，使患側下肢維持在中立位或稍內旋位，防止日后因股內收肌群乏力的劃圈步態；膝關節下墊軟枕使稍屈起，踝關節使呈90°，不使下垂與內翻；這是防止形成Wernnicke—Mann姿態而設計的一套抗痙攣方法。（2）側臥位；應鼓勵患者每日側臥一定時間，以防止由仰臥帶來的伸肌緊張，患側與健側臥位應交替進行，健側位為主；患側在上時，保持肘關節伸展，腕關節背屈，諸指展開或臥一毛巾卷，髖、膝關節屈曲；踝關節盡量背屈，健側肢體則自然放置；患側在下時，將患肩拉出，避免受壓和后縮，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸開，膝微屈，踝關節盡量保持90°；為避免受健腿壓迫，健患腿間應放置軟枕。4、被動活動：從發病當日起，患者不能在床上主動活動者應做肢體關節的被動活動，每日2次，活動的肢體應放松，使關節活動充分；應先由大關節開始，后順序到小關節，多做肩外展、外旋、前臂旋后、踝關節背屈及指關節的伸展活動；要謹防肩關節因活動過度而受損，肩關節外展、屈曲不得超過90°，是正常活動范圍的50%，若病人出現痛楚表情時即停止活動，每次每個關節至少重復活動5~7次。5、坐位訓練：坐位訓練在腦血管病后5日即可進行，先取30°~40°位，每2~3天增加10°，每天持續5~10分鐘，達到能維持90°，持續30分鐘后就可訓練坐位耐力，輕型病人可以免去耐力訓練；訓練前后注意觀察病人反應，側脈搏，必要時觀察血壓，防止意外；訓練半坐位時宜同時保護不因上肢軟癱而發生肩關節半脫位，將患肢前臂以三角巾吊于頸部；坐位時，雙上肢置于平臺或床前移動餐桌上，以后再進入坐位平衡訓練，即在坐穩后由兩側或前后交替推動患者，訓練調整平衡，不使倒下，此時即具有軀干平衡能力。6、床上動作訓練：與坐位訓練同時應作床上活動訓練，（1）翻身：患者平臥屈肘，用健手托臥住患肘，將健腿插入患腿下方，在軀干旋轉同時，用健腿抬動患腿即可轉向患側，如患側上肢尚能伸肘時，則由健側手與患手對掌相臥，健側拇指應在患側拇指之下，以便能托舉起兩上臂，屈膝（可由他人幫助），先將上舉的雙手擺向健側，再反擺向患側，乘擺動慣性，就可翻向患側。（2）移動：平臥，先將健足插向患足下方，用健足勾住患足向健足側移動，后用健足和肩支住臀部將下半身移向健側，后再將頭順移致健側。（3）搭橋運動訓練：兩下肢屈膝，如不能立住，可由工作人員或家屬一手扶持，使兩膝屈起并攏，兩腳心朝床面而立，另一手扶定臀部，以后囑患者抬起臀部，如此形成橋形，可反復進行；如下肢已有力支持，尚可訓練單腿搭橋運動，此動作有利于置入便盆，它壓迫肩部使肩向前，上臂外旋，可對抗肩減退縮與上臂內旋，并可減輕下肢肌緊張與痙攣。（4）軀干活動訓練：兩下肢屈曲成90°，膝部并攏，足底平立于床面，然后輕柔有節奏地左右擺動，當向左擺時，患者頭、肩朝向右，向右擺時，頭、肩朝向左；另一方法為患者取側臥位，患側在上，工作人員一手扶持患肩，另一手扶持患側髖部向相反方向輕柔，節奏地推動，使患者肩部與骨盆部向相反方向運動；此種髖、肩反向運動有利于減輕軀干的肌肉痙攣。（5）起坐訓練：由仰臥位起坐可分四步驟，將健側腿伸置于患腿下方，患腿帶致床側，病人轉致側臥位并以健側前臂支撐軀干，將頭抬起致直立位，用健側上肢推動支撐使軀干直立，坐于床邊。在患者順利完成上述康復進程并取得成效后，就可進入恢復期的功能康復訓練。如言語功能、認知功能、ADL能力等的康復訓練。還有站立、轉移、行走等的訓練。訓練不可間斷，使患者能早日康復，回歸家庭和社會。站立架砂磨臺1、站立架是一種將自身不能站立的患者固定在站立位，進行站立功能訓練的裝置。分為腦癱兒童站立架、單人、雙人、四人站立架等品種。用于截癱、腦癱等站立功能障礙者進行站立訓練，以改善或避免長期坐、臥導致的并發癥。利用站立架進行多種康復訓練、游戲活動。2、砂磨臺是進行上肢功能訓練的臺子。用途：用于上肢肌力、協調性和關節活動度訓練。手指分離板橡筋手指練習器手指分離板是訓練手指分開和伸展的器械。用途：防止和矯正手指攣縮畸形；可有效地防止偏癱的“鉤形手”。骨折后的康復和治療原則骨折尤以四肢脊柱多見，因長期臥床，常并發肺炎、壓瘡、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、尿路感染、膀胱結石、骨化性肌炎及關節畸形，康復的早期參與，可減少并發癥，加快恢復，促進其功能恢復與代償功能的建立，減輕傷殘程度。（一）首先進行康復評定：關節活動范圍測定；肌力、肌耐力評定；肢體圍徑和長度的測定；步態的分析；日常生活活動能力評定；肌電圖、運動誘發電位檢查等。（二）治療原則：1、康復治療必須保持骨折良好的對位對線，促進骨折愈合。鼓勵有利于骨折愈合的活動（如使骨折短端緊密相接、相互嵌插）；對骨折愈合不利的活動（如使骨折斷端成角、旋轉、分離）須嚴加控制。2、康復治療必須恢復和加強肢體的固有生理功能。前臂骨折時除進行手功能鍛煉外，還需注意肩部的活動。3、康復治療應從整復固定后開始，并貫穿于全部治療過程，要循序漸進、由簡到繁，直至功能恢復。4、康復治療要在專業康復治療師指導下進行，不可暴力強行，同時要充分發揮患者的主觀能動性，醫患密切配合。（三）治療作用：1、肌肉收縮能促進局部血液淋巴循環，肌收縮所產生的生物電有助于鈣離子沉積于骨骼，促進骨愈合；肌收縮可防止廢用性肌萎縮。2、關節運動能牽伸關節囊及韌帶，防止其縮短，并能促進關節內滑液的分泌與循環，從而預防關節內粘連。3、促進局部血腫及滲出液的吸收，減輕水腫與粘連。4、改善患者情緒，增強新陳代謝及各器官功能，防止合并癥的發生。一般而言，疾病、損傷的急性期康復治療在各專科進行，由各專科醫師提出會診申請，康復醫師根據患者的疾病診斷、康復評定所明確的障礙程度，規劃設計早期康復治療方案。由康復治療師實施具體的康復治療。疾病穩定、傷口拆線即可轉入康復醫學科病房接受完整的康復治療，如腦梗塞患者病情穩定后即可在床邊進行早期康復治療，5天~2周可轉康復病房，腦出血患者2~3周可轉入康復病房，脊柱骨折、脊髓損傷伴截癱患者在手術后不影響脊柱穩定的情況下即可進行床邊早期康復，拆線后轉入康復科。骨科物理治療評估表患者姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號：地址：職業：聯系電話：□門診/□床號：發病日期：物理治療轉介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&診斷：手術日期與種類：臨床摘要：主要抱怨（主訴問題）：現病史：既往史：現在問題發生前之能力程度日常生活能力：口獨立完成□需要協助（口別人扶持口輔具種類：）宅內行走能力：口獨立完成□需要協助（口別人扶持口輔具種類:）社區行走能力：口獨立完成□需要協助（口別人扶持口輔具種類:）上下斜坡能力：口獨立完成□需要協助（口別人扶持口輔具種類:）上下樓梯能力：口獨立完成□需要協助（口別人扶持口輔具種類:）病患或家屬之期待（目標）：注意事項與禁忌：□沒有特殊注意事項與禁忌系統性疾病史：口裝有心律節律器口心臟病口氣喘口高血壓口糖尿病口類風濕性關節炎口骨質疏松口皮膚病口其他：活動限制：口僅床邊治療口僅能輪椅活動口可以使用行走輔具行走□其他：承重限制：口完全不能承重口僅能些微承重（腳趾承重）口部分承重□鼓勵承重□百分百承重裝具限制：下床是否要穿裝口不需要口需要一種類：

其他項目：疼痛或感覺情況:請于下圖相關位置標示。疼痛：口在正常可接受范圍內口異常如圖:感覺：口在正常可接受范圍內口異常如圖:（疼痛用XX,感覺異常用△△）卜??nmJT疼痛的性質：口麻木口刺射痛口脹痛口刺痛□燒灼口酸痛口電擊痛口放射痛口抽搐痛口幻肢痛口感覺異常其他：疼痛分數：VAS/10疼痛狀態：口晚上痛口早晨痛口集中□分散口經常口斷續□偶爾（持續時間：口短口長）其他：臨床理學檢查：.診視（檢查受傷部位附近是否有腫脹.變形.皮膚顏色改變等等情形）口在正常可接受范圍內口異常如下：口腫脹口皮膚色澤暗紫口傷口愈合差口關節變形：口疤痕：口潰瘍口其他:.觸診（檢查是否有厭痛點、肌肉張力等等情形）口在正常可接受范圍內口異常如下：口壓痛口軟組織柔韌性差口異位骨化口其他：.神經、肌腱有無受損：口無口有.患側肢體長度與周徑對比健側肢體長度：口長cm□短cm對比健側肢體周徑：口粗cm□細cm.關節活動能力（含主動被動生理運動以及關節附屬運動）口在正常可接受范圍內口異常如下：口屈曲受限：口伸直受限：口旋轉受限：口附屬活動受限：.肌力口在正常可接受范圍內口異常如下：口3級-5級：□0級-2級：.特殊徒手檢查：口抽屜試驗□旋轉試驗口側向應力試驗口研磨試驗口浮髕實驗口搖擺實驗^McMurray征口其他:注釋（陽性）：.功能性活動：口獨立口需輔具進行ADL及IADL：口腋拐口其他：.其他：主要問題:治療計劃：物理治療目標:.短期目標：.中期目標：.長期目標：.注意事項：物理治療師簽名：日期：醫師簽名：患者/家屬簽名：骨科作業治療評估表患者姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號：地址：職業：聯系電話：□門診/□床號：發病日期：作業治療轉介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&診斷：手術日期與種類：臨床摘要：主要抱怨（主訴問題）：現病史：既往史：病患或家屬之期待（目標）：臨床檢查：傷口類型：口整潔的口不整潔的愈合：口首度愈合口延遲了的首度愈合口第二度愈合□植皮□皮瓣尺寸及深度：疤痕顏色：口紫口紅口粉紅口蒼白柔軟度：口硬口結實口柔軟深度：口升起□平坦水腫循環關節活動幅度：口緊□攣縮□變形肌肉力度：感覺/位置：1、起始測試痛楚/溫度清楚/深壓2、功能測試局部點接觸分辨兩點接觸手功能：日常生活自理能力：主要問題:治療計劃：作業治療目標:.短期目標：.中期目標：.長期目標：.注意事項：作業治療師簽名：日期：醫師簽名：患者/家屬簽名：脊髓損傷物理治療評估表患者姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號：地址：職業：聯系電話：□門診/□床號：發病日期：物理治療轉介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&診斷：手術日期與種類：臨床摘要：主要抱怨（主訴問題）：現病史：既往史：病患或家屬之期待（目標）：臨床檢查：運動(0-5)右左感覺輕觸針刺C5肘屈C2―S4-5右左右左C6腕伸2正常節段C7肘伸分數C8指屈1受損節段T1指外展分數L2髖屈0二喪失節段L3膝伸分數L4足踝背屈感覺等級運動等級L5趾伸骶椎機能保留S1趾屈ASIA(A、B、C、D、E)運動總分：感覺總分：疼痛或感覺情況：請于下圖相關位置標示。疼痛：□在正常可接受范圍內□異常如圖：

感覺：口在正常可接受范圍內口異常如圖:（疼痛用XX,感覺異常用△△）疼痛的性質：口麻木口刺射痛口脹痛口刺痛□燒灼口酸痛口電擊痛口放射痛口抽搐痛口幻肢痛口感覺異常其他：疼痛分數：VAS/10疼痛狀態：口晚上痛口早晨痛口集中□分散口經常口斷續□偶爾（持續時間：口短口長）其他：關節活動及變形：直腿上提（右/左）：，足踝背屈（右/左）其它：肌張力：平衡：長坐：短坐：站立：自我照顧能力（FIM評分1.2.3.4.5.6.7)墊上活動：翻身仰臥至坐臀移（左右）翻向趴姿坐至仰臥臀移（前后）輪椅操作：制動安/拆扶手安/拆腿托推進：平地上斜坡及下斜坡舒緩壓力前輪高舉：平地轉彎過欄行動走：坐至站立平地樓梯輔助器速度米/分鐘步態肺功能：呼吸模式膈肌力量咳嗽能力：口喪失口柔口正常耐力：口差□一般□好軟組織狀況：口壓瘡□潰瘍口軟組織柔韌性差口異位骨化口其他：心理狀態：口焦慮□抑郁□其他：其他并發癥：口尿路感染/結石口體位性低血壓口深靜脈血栓口二便控制障礙□痙攣口自主神經反射異常口性功能障礙口神經炎性膀胱:其他：主要問題：治療計劃：物理治療目標:.短期目標：.中期目標：.長期目標：.注意事項：物理治療師簽名：日期：醫師簽名：患者/家屬簽名：脊髓損傷作業治療評估表脊髓損傷作業治療評估表脊髓損傷作業治療評估表脊髓損傷作業治療評估表患者姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號：地址：職業：聯系電話：□門診/□床號：發病日期：作業治療轉介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&診斷：手術日期與種類：臨床摘要：主要抱怨（主訴問題）：現病史：既往史：病患或家屬之期待（目標）：臨床檢查：受限關節（主/被動）上肢：口肩口手肘口手腕口手指下肢：口髖口膝口足踝口趾肌張力（+：高張，-：低張，，~N：正常）上肢：口肩口手肘口手腕口手指下肢：口髖口膝其他：口身軀口頸姿勢控制":良好F：勉強可維持P：無法維持）□靜態坐口動態坐口靜態站立口動態站立上肢動作協調性：口良好口異常耐力表現：口~~良好~~口尚可□差情緒狀態：口情緒不穩□煩躁口易怒口憂郁口拒絕接受口低自尊口樂觀口積極日常生活自理之獨立性（分數：7-完全獨立，6-調整活動后（如使用輔具）可獨立完成，5-可在監督下完成，4-需輕度協助，3-需中度協助，2-需高度協助，1-完全依賴）自我照顧：進食洗漱沐浴上衣穿著下身穿著如廁大小便控制：轉位行動溝通：理解能力表達能力：主要問題:治療計劃：作業治療目標:.短期目標：.中期目標：.長期目標：.注意事項：作業治療師簽名：日期：醫師簽名：患者/家屬簽名：腦部疾患物理治療評估表患者姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號：地址：職業：聯系電話：□門診/□床號：發病日期：物理治療轉介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&診斷：主要抱怨（主訴問題）：現病史：既往史：病患或家屬之期待（目標）：一般檢查：.一般情況（意識--GCS、動機、情緒、認知）：.感覺：（N：正常.I：受損.O：安全喪失NT無法檢查）右左輕觸□N□I□O□N□I□O本體□N□I□O□N□I□O3.活動狀況-Brunnstorm右左上肢（近端）上肢（遠端）下肢4.肢體張力情況：5.關節狀況及變行：口左/右肩關節半脫位（FB）:□活動受限：□其他：.協調：口正常口受損：口震顫口測距障礙口交替動作不能口無法檢查.疼痛：.平衡：坐平衡（靜態動態）站立平衡（靜態動態）.自我照顧能力程度：（FIM評分1.2.3.4.5.6.7）翻身坐＜=＞臥床＜=＞倚站立＜=＞坐.行動：（FIM評分1.2.3.4.5.6.7）步行（協助）：口不需口摻扶口助行架口四腳拐□拐杖□腳托□其他：.步姿：□痙攣□失調□震顫□其他：.耐力：□差□一般□好主要問題:治療計劃：物理治療目標:.短期目標：.中期目標：.長期目標：.注意事項：物理治療師簽名：日期：醫師簽名：患者/家屬簽名：腦部疾患作業治療評估表腦部疾患作業治療評估表腦部疾患作業治療評估表腦部疾患作業治療評估表患者姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號：地址：職業：聯系電話：□門診/□床號：發病日期：作業治療轉介日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&診斷：主要抱怨（主訴問題）：現病史：既往史：病患或家屬之期待（目標）：臨床檢查：一般情況：意識：口清楚□喚起口模糊口昏迷口其他動力/合作性：匚口差□一般口良好情緒：口否認□緊張口憤怒口憂郁口適應關節活動幅度：受限關節口髖口膝口踝口身軀□肩口手肘口手腕口手指位置感覺：（+正常-缺損0消失）□肩口手肘口手腕口髖口膝口足踝感知（等級：-負+正土缺損）口失認癥口身體形象障礙口空間關系障礙□單側忽略口失用癥認知（等級：-負+正土缺損）□專注力□定向性□記憶口解決問題能力肌張力（011+234）平衡坐平衡級站平衡級布氏階段手：手臂：下肢：協調：臨床特征理解：口差：口震顫口動幅障礙口一般口運動失調口良好口其他ADL評分量表：（20分：完全需要依賴；20—40分：需要很大幫助；40—60分：需要幫助；〉60分：基本自理）項目進餐□10□5□0入廁□10□5□0梳洗修飾□5□0□0洗澡□5□0□0更衣□10□5□0體位轉移□15□10□5□0行走□15□10□5□0上下樓梯□10□5□0小便控制□10□5□0大便控制□10□5□0巴氏量表總分：分主要問題:治療計劃：作業治療目標:.短期目標：.中期目標：.長期目標：.注意事項：作業治療師簽名：日期：醫師簽名：患者/家屬簽名：XX醫院康復治療實施流程

康復治療實施流程圖接診患者實驗室檢查臨床診查影像檢查實驗室檢查初期評定康復治療計劃門診治療住院治療中期評定治療計劃修進一步康復治后期康復評定和結局評定出院后安重返工作崗轉休養所治繼續門診治當地社區治重返工作崗轉休養所治繼續門診治當地社區治康復治療實施流程說明.首診醫師接診患者后首先進行詳細病情了解，進行系統體格檢查，得出初步診斷，根據需要，選擇影像學檢查及實驗室檢查。.根據癥狀、體征、影像學、實驗室檢查做出診斷及初期評定，制定康復治療計劃。.根據患者病情需要及評定結果、治療計劃決定行門診治療還是住院治療。.病人門診及住院治療后再次做出中期評定，根據評定結果做出治療計劃的調整，再進行進一步康復治療。.病人進行完治療后再次進行后期康復評定和結局評定，住院患者根據結果做出院安排（重返工作崗位、轉休養所治療、繼續門診治療、當地社區治療）。對患者病情及承受能力確認評估規定為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合我科實際情況，特制定對患者病情及承受能力確認評估管理制度。1、明確規定對患者進行評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序。3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。5、醫師對接診的每位患者都應進行病情及承受能力的評估。6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情及承受能力作為制定下一步治療的依據。醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況及治療的承受能力等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。10、對于急危重癥患者實行患者病情及承受能力的評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。11、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況及承受能力作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。12、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。16、相關醫務人員負責組織對患者進行評估，并對評估結果做最終有效性確認。XX醫院康復醫學科康復治療知情同意書姓名：性別：年齡：：—歲床號：住院號：診斷：康復治療方案：1、完善輔助檢查以協助診治；2、干預危險因子預防疾病復發；3、運動及作業療法擴大關節活動度、改善肢體功能，改善精細動作及靈活性，提高日常生活活動能力；4、減重步態訓練改善步態及提高步行能力；5、物理因子治療促進神經肌肉功能恢復或緩解疼痛；6、言語治療改善患者的溝通交流；7、吞咽訓練改善患者吞咽功能及營養狀況；8、針灸、按摩等中醫傳統康復治療；9、藥物治療；10、健康教育預防合并癥及意外傷害；11、康復教育創造利于患者康復的環境；12、心理支持治療樹立患者戰勝疾病的信心；13：射頻微創治療緩解疼痛。康復治療是以現代康復醫學和臨床醫學為基礎的一種治療方法，采用功能訓練、物理因子等治療并輔以必要的藥物和手術，促進患者受限或喪失的功能和能力得到最大限度的恢復，從而提高生活質量并回歸社會。由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人體質的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免：1、疾病的自然進展使病情及癥狀進一步加重、疾病的復發或發生其他新的疾病。2、為患者施行特殊檢查或治療時可能出現的不良后果或損傷。3、因多種因素（如疾病性質、病程、患者積極性、體質、單位或家庭支持情況、合并癥等）導致療效達不到患者及家屬的滿意。4、在康復治療過程中，可能誘發嚴重心血管反應、腦血管意外、呼吸心跳驟停。也可能誘發各種栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），嚴重時可導致肢體壞死、截肢、甚至梗塞重要臟器危及生命。5、康復訓練致使疼痛加劇、骨折、關節損傷、關節紊亂及關節腫痛、肌肉肌腱勞損或拉傷。6、腫瘤、長期臥床、老年等各種原因引起的骨質疏松，可能會在正常的康復治療過程中造成骨折，或者摔傷致骨折。長期臥床易發生壓瘡、泌尿系統感染等。7、各種康復器械引起的損傷。8、電療可能出現電擊傷、皮膚灼傷、燙傷、紅斑、水皰、表皮脫落及色素沉著等。9、針刺時可能出現暈針、滯針、斷針、血腫、感染、血氣胸等癥狀。10、患者吞咽障礙可能導致氣管異物窒息。11、藥物治療過程中，可能會引起藥物反應及過敏。12、三叉神經半月神經節射頻微創消融術治療后可能出現神經損傷、面部麻木、咀嚼肌無力、角膜反射遲鈍或麻痹性角膜潰瘍、視力減退、復視、口角流涎、術后患區躥痛感、面部帶狀皰疹、重者可出現失明甚至死亡。13、椎間盤內臭氧及射頻微創消融術治療可能出現神經損傷、血管損傷、脊髓損傷、術后疼痛或效果欠佳等情況。14、其他不可預見的意外情況。請您配合：1、留人24小時陪護，嚴防跌倒及墜床，住院期間請勿自行外出，否則后果自負，高壓氧、理療、針灸、康復訓練等相關醫務人員將會相繼到病房給您安排相關治療。2、嚴密觀察病情，如有不適請及時通知醫護人員。遵醫囑按時服藥、喂食，定時翻身、排痰、清理排泄物等，注意保管好深靜脈導管、胃管、尿管。有不明白之處請及時詢問主管或值班醫師。3、康復訓練請在主管康復師的指導下進行，請勿盲目急躁自行鍛煉，以免給患者造成不良損害。4、病房是您和病友治療的場所，請配合我們做好病房管理，給大家創造一個舒適安靜的治療環境。5、住院費用：請您及時繳納費用，否則我們將不給您安排治療，由此耽擱治療，后杲您自負。6、住院天數：醫院規定在我科康復住院天數滿28天需辦理周轉，請您積極配合我們辦理相關手續。7、醫生查房：原則上每天早上主管醫生都會到病房了解情況，但因病人較多、治療項目較多，可能時間稍遲或者遇不到您在病房，有事請您到醫生辦公室找醫生處理。患者（或其近親屬）簽字：與患者關系：溝通時間：醫生簽名：溝通時間：預期目標確認規定1、為了提高康復治療的效果，我科康復治療小組對每一位康復患者進行早終末期評定；康復治療目標的確定，是根據患者的病情、年齡、主動配合度等多方面的因素制定的。分為短期、中期、長期及患者及其家屬期望的目標組成。2、康復治療的目標體現在每位治療患者的評估記錄表中，預期目標只是患者及其家屬所期望的結果，在實際康復治療的過程中，可能與治療的目標有差異。3、康復治療作為一種對疾病康復的輔助治療，不一定對每一位患者都有效，所以當預期目標和治療確定的目標有差異時，患者及其家屬要理解。4、當專業人員對患者進行專業評估后，會對患者及其家屬說明患者的情況時，同時也會告之治療的計劃、目標；當患者及其家屬明白后，要進行簽字并認可。病歷書寫規范及質量控制《病歷書寫基本規范》（2010版）第一章基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的