小兒吸入麻醉第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日術前準備工作1.術前評估小兒由于住院，離開家庭及父母，可產生嚴重的心創傷，麻醉醫師術前必須對病兒進行訪視，與病兒建立感情，并取得小兒的信任。應對麻醉操作及手術的必要性進行解釋，減少其恐懼心理。術前放映錄象或利用含圖片的小冊子介紹手術室設備、麻醉機、面罩等使小兒熟悉手術室環境，可消除其恐懼不安心理，減少精神創傷，從而避免術后產生抑郁、焦慮、夜夢及其它行為改變。麻醉前訪視除了解病兒心理狀況外，應從家長處了解病史及過去史，有無變態反應史、出血傾向、腎上腺皮質激素應用史以及麻醉手術史。應注意患兒體重，并與預計體重（年齡（歲）×2+8kg）比較，可了解病兒發育營養情況，有無體重過低或超重。體格檢查時注意牙齒有無松動，扁桃體有無腫大，心肺功能情況以及有無發熱、貧血、脫水等情況。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日體格檢查時注意牙齒有無松動，扁桃體有無腫大，心肺功能情況以及有無發熱、貧血、脫水等情況。脫水程度可從皮膚張力、囟門、眼球、神志、血壓等體征來估計（見下表）。如有脫水，應在麻醉前糾正，每脫水1%需輸液10ml/kg表脫水程度估計體征脫水程度（占體重%）皮膚張力低、舌唇粘膜干燥5前囟凹陷、心動過速、少尿10眼球凹陷、低血壓15昏迷20第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日2.注意事相應注意化驗資料，有無低血糖、低血鈣以及鉀鈉情況，有無凝血障礙。凡肛溫38℃以上，血紅蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，嚴重心肺功能不全，嚴重水電解質紊亂等，除急診外，擇期手術均應延期，待病情改善后再行手術。此外，還應了解擬施手術的范圍和體位，手術創傷程度以及可能的出血量。小兒不易合作，即使應用部位麻醉（包括局部麻醉）也應按全身麻醉準備。應向父母強調空腹的重要性，說明麻醉誘導前保持胃空虛，可減少嘔吐誤吸危險，保證麻醉安全。小兒禁食時間超過12h可發生低血糖并有代謝性酸中毒傾向，故小兒禁食時間以不超過8h為宜。近年研究小兒胃內液體排空快，進液體后1/2在11min內自胃排出，2h內其余液體可自胃排出，故主張適當縮短麻醉前禁食禁飲時間，如下表所示。

第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日表小兒術前禁食時間（h）固體食物、牛奶糖水、果汁6月以下426~36月63>36月833.術前用藥麻醉前用藥目的是產生術前鎮靜和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻斷迷走神經反射以及減少全麻藥需要量。小兒新陳代謝旺盛，術前用藥按公斤體重計算，用量較大。鑒于硫噴妥鈉、Υ羥丁酸鈉、氯|胺酮、琥珀膽堿等藥均需應用阿托品以對抗其副反應（迷走神經興奮或唾液分泌增加），因此，阿托品在小兒麻醉前用藥中占重要地位，劑量為0.02mg/kg，肌肉注射，其作用維持約1h，對手術時間冗長的麻醉，應每小時追加阿托品（追加量0.01mg/kg靜脈注射）才能達到預期目的。阿托品的副反應是引起熱潴留，對已有高熱或脫水的病兒，可應用術前靜脈注射給藥（劑量較肌注量減半）。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日1歲以下小兒，術前用藥可僅用阿托品。1歲以上小兒，可加用鎮痛藥，哌替啶1mg/kg或嗎啡0.08~0.1mg/kg肌肉注射，其鎮靜鎮痛作用常很滿意。哌替啶和嗎啡可產生呼吸抑制，近年已較少應用。目前常以咪達唑侖0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯|胺酮3~4mg/kg混合后肌肉注射作為小兒術前用藥，可獲得滿意鎮靜效果。咪達唑侖0.05~0.1mg/kg單獨肌肉注射1min即起效，10~15min達作用高峰，產生良好的鎮靜及抗焦慮作用。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日肌肉注射的缺點是注射時疼痛，對小兒是不良刺激，現改用口服法給藥，常用咪達唑侖0.25~0.5mg/kg加適量糖漿或含糖飲料口服，用藥后10~15min即產生鎮靜作用，20~30min作用達峰值，口服咪達唑侖后不影響術后蘇醒時間，故小手術也可應用。曾比較小兒口服咪達唑侖不同劑量（0.25，0.5，1.0mg/kg）術前用藥效果，發現三組鎮靜及抗焦慮效果相同，但0.5mg/kg及1.0mg/kg組起效較快。口服氯|胺酮4~6mg/kg及阿托品0.02~0.04mg/kg，用藥后10~15min可使小兒保持安靜。氯|胺酮大劑量（8~10mg/kg）口服，鎮靜效果好，但不良反應如嘔吐發生率也增高，不宜應用。而氯|胺酮（4~6mg/kg）與咪達唑侖0.25~0.5mg/kg伍用，鎮靜深度可增加。應用氯|胺酮時必須合用阿托品（0.02mg/kg），以減少由于分泌物增多引起喉痙攣的潛在危險性。對某些較大兒童或急診手術，術前用藥可以采用靜脈注射途徑，常用咪達唑侖0.05mg/kg或氯|胺酮0.5~1mg/kg靜脈注射，可達到鎮靜效果。第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥吸入麻醉藥一直是小兒麻醉的基石，充分認識其理化特性可確保其在嬰兒及兒童中安全應用。常用吸入麻醉藥：七氟烷為含氟的吸入麻醉藥。其最小肺泡內濃度（MAC），在氧及氧化亞氮的混合氣體中為0.66％；在純氧中為1.7％；與恩氟烷者相似，為氟烷者的1／2。其半數致死濃度（LC50）／MAC比恩氟烷者大。誘導時間比恩氟烷、氟烷者為短，蘇醒時間三者無大差異。麻醉期間的鎮痛、肌松效應與恩氟烷和氟烷者相同。第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日本品的呼吸抑制作用較氟烷者小；對心血管系統的影響比異氟烷者小；對腦血流量、顱內壓的影響與異氟烷者相似。本品不引起過敏反應，對眼粘膜刺激輕微。以2％～4％濃度進行誘導麻醉、以3％維持時，吸入后10～15分鐘血藥濃度達穩態，約360μmol／L；停藥5分鐘后則約為90μmol／L；停藥60分鐘后為約15μmol／L。血漿消除t1/2呈三相；2.7分鐘、9.04分鐘、30.7分鐘。血／氣分配系數為0.63（恩氟烷者為1.9，氟烷者為3.2）。本品主要經呼氣排泄，停止吸入1小時后約40％以原形經呼氣排出。它在體內可被代謝為無機氟由尿排出，按尿中氟量計，其代謝率為2.89％，比恩氟烷者（0.96％）高，比氟烷（15.7％）低。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日恩氟烷

常規劑量視病人情況及手術需要而定。須備用準確精密的蒸發器才能使用。（1）誘導麻醉，蒸氣濃度一般要逐漸增至3.0%，以4.5%為極限。（2）維持全麻，蒸氣濃度0.5%已足夠，3.0%為極限。

兒童常規劑量用量酌減。余同成人。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日異氟烷異氟烷為恩氟烷的異構體，屬吸入性麻醉藥，麻醉誘導和復蘇均較快。麻醉時無交感神經系統興奮現象，可使心臟對腎上腺素的作用稍有增敏，有一定的肌松作用。本品在肝臟的代謝率低，故對肝臟毒性小。吸入麻醉異氟烷的霧化器要嚴格校準以使能準確控制投入的麻醉劑的濃度。異氟烷的MAC值隨年齡而改變，不同年齡組的平均MAC值如下：第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日年齡在純氧中MAC平均值(%)0～1月1.601～6月1.876～12月1.801～5歲1.60中位數:20歲組1.28中位數:60歲組1.05第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日上表說明，年齡與吸入麻醉藥MAC之間大致存在反比關系，小兒MAC相對較大，1一6個月嬰兒MAC最大，此后隨年齡增長而減小。附：成人常用吸入麻醉藥MAC乙醚氟烷甲氧氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷氧化亞氮1.920.770.161.681.151.717.25105.0第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日全麻并發癥小兒全身麻醉并發癥的發生，多與麻醉方法、用藥、手術種類及患兒年齡、體質、生理和病理改變有密切關系。小兒對麻醉的代償能力有限，術中并發癥的發生率比較高，如不及時發現和有效處理，可造成嚴重后果。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日1呼吸系統并發癥及其處理1．1術前是否有上呼吸道感染與呼吸并發癥的關系李蕾等報道34例小兒術前1個月內有過上呼吸道感染(上感)，在發生呼吸并發癥29例患兒中有22例是上感初愈者。據報道，上感的患兒喉痙攣發生率為95．8％。另有研究報道上感患兒又需氣管插管者，發生呼吸并發癥增加11倍。發生過上感的小兒呼吸道黏膜充血水腫并未完全消退，對刺激敏感，且分泌物多，可能是促成呼吸道并發癥的原因。特別是對唇腭裂畸形小兒因鼻腔、口腔發育異常易發生吸人性肺炎，因此術前檢查患兒是否有上呼吸道感染很重要。第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日若有上呼吸道炎癥者，擇期手術應延期進行，若必須行急診手術，最好在全麻插管下進行，盡量縮短麻醉與手術時間，爭取早期蘇醒，恢復咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢性呼吸道炎癥史的患兒，因其迷走神經張力較高，支氣管平滑肌處于應激狀態，術中應避免使用興奮迷走神經的藥物(如硫賁妥鈉，γ一羥基丁酸鈉)及肌松劑。秦秦等報道3例喉痙攣及4例喉水腫的發生，均與麻醉者的操作有關。掌握好拔管時機，拔管吸痰動作輕柔，避免過度刺激或損傷咽喉部，拔管前后靜注地塞米松是預防喉水腫的良好辦法。因此，充分細致的術前準備是減少麻醉并發癥的重要環節。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日1．2小兒年齡與呼吸并發癥的關系

小兒與成人比較。舌較大，呼吸道狹小，軟骨柔軟缺乏彈力組織，黏膜柔嫩、血管豐富，易受損傷而發生水腫和出血。麻醉期間小兒比成人更易發生呼吸道梗阻。<1歲小兒呼吸并發癥明顯高于其他年齡組，尤其在<6個月的小兒，隨著年齡的增長，呼吸并發癥的發生率有所下降。小兒氣管黏膜豐富，內徑小、輕微的病理變化都可導致嚴重呼吸困難。再加上小兒呼吸系統的解剖特點如喉及氣管又較細小，而扁桃體及增殖體均較肥大，舌粗厚，又常緊貼上腭，在麻醉過程中若按常規托下頜，鼻咽部則易為舌所阻；小兒呼吸中樞發育尚未成熟，對麻醉技術中缺氧及二氧化碳蓄積代償力差，小兒肋間肌及副呼吸肌發育不全。有些麻藥及其輔助用藥可使呼吸受到不同程度的抑制，更易出現呼吸困難。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日唇裂修補術中嬰幼兒占多數，嬰兒呼吸系特征是呼吸節律不規則，呼吸肌力量弱，容易出現呼吸抑制。嬰兒的有效肺泡面積／kg是成人的1／3，而耗氧量／kg卻是成人的2倍，說明換氣效率欠佳；唇裂修補術常在基礎加局麻下進行，麻醉醫生又遠離患兒的呼吸道，觀察不細，處理不及時，就可能導致嚴重的后果。嬰兒唇裂修補術中的麻醉并發癥以呼吸系統為常規，只要加強圍術期管理，及時發現并正確地救治，便可將并發癥的發生率降到最低，從而提高麻醉的安全性。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日腭裂修復術的手術區域位于上呼吸道，手術損傷和器械壓迫舌根，造成舌、腭咽水腫及呼吸通路的改變，加之小兒呼吸系統解剖生理上的特點，極易發生呼吸道梗阻，嚴重時威脅患兒的生命安全，這是腭裂術后發生率最高的麻醉并發癥。以上情況經吸氧、托下頜、牽拉舌體、使用口或鼻咽通氣道以及重新置管，及時抽吸分泌物等處理，均可順利恢復。小兒腭裂術后麻醉并發癥的發生率最高的是氣道梗阻，早期發現和解除梗阻是避免嚴重后果的關鍵。近年來有研究報道，采用異氟醚吸人復合間斷靜注小劑量芬太尼麻醉使小兒腭裂術后麻醉并發癥大大減少。而腭裂患兒年齡越小，麻醉并發癥的發生率越高，麻醉的風險越大。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日1．3麻醉的深淺與呼吸并發癥的關系

吸入性全麻藥可以抑制患兒的呼吸功能，與藥物的劑量、麻醉深度成正比，嚴重者可使呼吸停止。靜脈全麻藥硫噴妥鈉可直接抑制延髓及腦橋的呼吸中樞，使呼吸中樞對二氧化碳的反應性降低，而發生呼吸抑制。麻醉性鎮痛藥具有強大的呼吸中樞抑制作用，特別對甲狀腺功能低下、呼吸功能不全、呼吸道梗阻和顱內壓增高的患兒更明顯。吸人全麻藥過量應實行有效的人工呼吸，促進麻醉藥的排泄。麻醉過深則應減淺麻醉。硫噴妥鈉引起的呼吸抑制，可通過切割皮膚或氣管內吸引等強烈刺激，使呼吸恢復正常。納絡酮能迅速有效地拮抗鎮痛藥過量。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日2循環系統并發癥及其處理麻醉和手術不僅可以影響小兒的呼吸系統功能，同時也可影響循環系統的功能；又因小兒對麻醉和手術的代償能力差，故麻醉期間必須嚴密觀察。麻醉誘導、維持和恢復過程中，隨時都可出現危及患兒生命的緊急情況。臨床多見嚴重的并發癥是休克。如麻醉藥物的抑制，全麻藥加深麻醉可抑制心血管系統的功能；失血或失液過多，術中突然大出血，長時間組織廣泛滲血或蒸發失水過多，使血容量減少，血管充盈不足，靜脈回流血量減少，心排出血量降低，繼而血壓下降。麻醉期間低血壓是否進行處理，要結合全身情況進行分析。如末梢循環良好，脈壓不低，脈搏有力，尿量正常，不需要特殊處理。若有影響組織灌流時，應積極處理，充分供氧，暫停麻醉藥和手術，做好觀察，然后根據情況再進一步處理。休克時應積極抗休克治療。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日康榮田報道7例施行唇裂修補術的患兒出現心動過速，術中心率達180～210次／min，均發生在硫噴妥鈉復合冬眠1號組，原因主要為氯丙嗪所致。說明冬眠1號用于小兒易引起心動過速。秦秦等報道7例休克患兒，麻醉中休克者5例：3例因為輸血不及時而發生失血性休克，平均年齡3歲，1例3歲5個月腸梗阻伴中毒性休克患兒，術前雖經抗休克治療，術中切除壞死小腸10m，手術時間長，創傷大，再次出現休克患兒。1例腸梗阻患兒伴中毒性休克，術前抗休克治療欠佳，在全麻插管下手術。術中病情惡化，術后第2d死亡。1例行上肢手術，松止