小兒心胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日概述疼痛日益引起社會(huì)各界的關(guān)注。心臟病手術(shù)或胸科手術(shù)需要胸骨正中劈開(kāi)或側(cè)開(kāi)胸并留置一些有創(chuàng)性管道，術(shù)后可產(chǎn)生劇烈創(chuàng)傷性疼痛，進(jìn)而對(duì)患者的生理和心理造成不良影響。由于疼痛是一種主觀感受，評(píng)估及管理術(shù)后疼痛較為困難。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/32阿片類(lèi)藥物通過(guò)外周和中樞多途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。往往心胸手術(shù)創(chuàng)傷大，所需藥量較大病人病情重，心功能不全，特別是5歲以下的小兒，要達(dá)到完全鎮(zhèn)痛，用藥量大阿片藥物有呼吸抑制作用和心肌抑制作用。

概述第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/33小兒鎮(zhèn)痛嚴(yán)重滯后中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)小兒麻醉學(xué)組于2009年形成專(zhuān)家共識(shí)提供小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)估和治療推薦意見(jiàn)國(guó)內(nèi)小兒鎮(zhèn)痛形勢(shì)第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/34第一部分第二部分第三部分術(shù)后疼痛值得關(guān)注術(shù)后疼痛指南推薦多模式鎮(zhèn)痛局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)主要內(nèi)容第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/35第一部分術(shù)后疼痛值得關(guān)注主要內(nèi)容第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/367經(jīng)歷不同程度疼痛患者百分比一項(xiàng)在美國(guó)的隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率為82%，而其中有86%患者仍訴術(shù)后有中重度疼痛。ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.術(shù)后疼痛---關(guān)注！！！第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/37術(shù)后疼痛---關(guān)注！！！ColeyKC,WilliamsBA,DaPosSV,etal.Retrospectiveevaluationofunanticipatedadmissionsandreadmissionsaftersamedaysurgeryandassociatedcost.JClinAnesth.2002;14(5):349-353.第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/38小兒常用評(píng)估方法良好的評(píng)估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒(méi)有一種量表可以評(píng)估所有種類(lèi)的疼痛和各個(gè)年齡組的小兒第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1.自我評(píng)估視覺(jué)模擬量表(VisualAnalogueScale/Score，VAS)數(shù)字等級(jí)評(píng)分

(numerousratingscale,NRS)第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2面部表情評(píng)估根據(jù)患兒的面部表情與表情圖比對(duì)進(jìn)行疼痛評(píng)分（1）臉譜疼痛評(píng)分法，（適用于嬰幼兒）（2）改良面部表情評(píng)分法（使用于學(xué)齡前）第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容第二部分術(shù)后疼痛指南推薦多模式鎮(zhèn)痛第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/314指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛這些組織所制定的術(shù)后疼痛治療指南均推薦進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國(guó)疼痛協(xié)會(huì))ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))ASPAN（美國(guó)麻醉護(hù)理協(xié)會(huì)）DOD（防御部門(mén)）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operative_PainManagement_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/315ASA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南-專(zhuān)家意見(jiàn)指南專(zhuān)家意見(jiàn)中有71.7%強(qiáng)烈支持麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專(zhuān)家強(qiáng)烈支持將局部阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分！！Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)答百分比%N強(qiáng)烈同意同意模棱兩可反對(duì)強(qiáng)烈反對(duì)麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛5371.728.3000局部阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分5273.125.01.900第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/316多模式鎮(zhèn)痛-指南推薦2009年中國(guó)小兒手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)歐洲局麻與疼痛協(xié)會(huì)有關(guān)術(shù)后疼痛管理規(guī)范ProducedinconsultationwiththeEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy.Postoperative.PainManagementGoodClinicalPractice.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)2009.第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/317右美托咪定（Dex)

特點(diǎn)：Dex作用于脊髓水平α2受體可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)減少去甲腎上腺素的釋放，降低血中應(yīng)激激素水平Dex穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善冠脈血流量，減輕心肌缺血缺氧損傷心臟術(shù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后

第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/318Dex用于小兒心臟術(shù)后可提供良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，是可行性的。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥相比，小兒心臟術(shù)后應(yīng)用Dex的鎮(zhèn)靜效果更為平穩(wěn)。不延長(zhǎng)術(shù)后拔管時(shí)間

右美托咪定（Dex)

特點(diǎn)：第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/319

既往研究：麻醉誘導(dǎo)期和麻醉蘇醒期成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛0.3μg·kg-1·h-1~1.0μg·kg-1·h-1

小兒心臟：小兒心臟術(shù)后0.3μg·kg-1·h-1右美托咪定（Dex)第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/320

方法：

1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由ICU護(hù)士在盲法下對(duì)兩組患兒進(jìn)行FLACC評(píng)分

2.

FLACC>6分時(shí)，給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg。比較術(shù)后4，8，12，16，24小時(shí)的FLACC評(píng)分以及術(shù)后24小時(shí)兩組患者咪達(dá)唑侖使用次數(shù)和使用量

研究結(jié)果第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/321

結(jié)果：兩組患者年齡，性別，體重，手術(shù)種類(lèi)，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后FLACC評(píng)分在術(shù)后4，8，12，16小時(shí)低于對(duì)照組，術(shù)后24小時(shí)咪達(dá)唑侖使用次數(shù)和使用量實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。

研究結(jié)果齊娟右美托咪定用于小兒心臟手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志2014,35(2)第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/322骶尾硬膜外特殊性小兒出生時(shí)脊髓終止于L3水平，1歲時(shí)達(dá)L1-2水平出生時(shí)硬膜囊位于S3~S4，2歲達(dá)S2水平嬰兒硬膜外間隙—半固體脂肪、少量連接纖維；6、7歲脂肪逐步變得致密且富含纖維組織富含大量的靜脈叢，沒(méi)有靜脈瓣第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/3羅哌卡因鎮(zhèn)痛胸心手術(shù)24嗎啡

嗎啡骶管鎮(zhèn)痛：手術(shù)切皮前經(jīng)骶管注射嗎啡0.1mg/kg（生理鹽水稀釋至10ml）注射后置患兒于頭低腳高位置10min在小于5歲或體重20KG內(nèi)小兒心臟術(shù)后24小時(shí)內(nèi)提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后其他鎮(zhèn)靜藥用量

第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容第三部分局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/325

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局部麻醉藥，具有毒性小，安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

臨床上常用于椎管內(nèi)阻滯或神經(jīng)阻滯

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛的治療要重視對(duì)外周傷害性刺激傳入途徑的阻斷

局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛實(shí)施簡(jiǎn)單、安全，可以有效應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/326羅哌卡因

─具有理化和麻醉優(yōu)勢(shì)的長(zhǎng)效局麻藥利多卡因羅哌卡因理化特性PKa7.88.1脂溶性中等高血漿蛋白結(jié)合率(%)6494麻醉性能效能中等強(qiáng)起效時(shí)間(局部浸潤(rùn))快快作用時(shí)間(小時(shí))1-24-6吳在德主編.外科學(xué)

第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,P83第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/327術(shù)前0.75%羅哌卡因局部浸潤(rùn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良術(shù)前0.75%羅哌卡因10ml局部浸潤(rùn)，術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹤0.05)戎利民,蔡道章,董健文等.羅哌卡因局部浸潤(rùn)用于顯微內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)后鎮(zhèn)痛.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志2008;28(18):1575-77.研究方法：83例行顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)的研究，A組(n=43)：術(shù)前以0.75%羅哌卡因10ml于切口周?chē)雍推は戮植拷?rùn)B組(n=40)：生理鹽水對(duì)照，方法同前觀察兩組患者術(shù)后疼痛指數(shù)、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應(yīng)和切口愈合情況羅哌卡因組對(duì)照組43210術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分有顯著差異*

組間比較(P﹤0.05)****2.703.801.402.902.122.4000.53術(shù)后1天術(shù)后7天術(shù)后3天術(shù)后2天VAS評(píng)分第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/328羅哌卡因起效迅速，作用時(shí)間長(zhǎng)羅哌卡因最快平均起效時(shí)間僅51秒羅哌卡因最長(zhǎng)平均鎮(zhèn)痛時(shí)間超過(guò)12小時(shí)羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉效果優(yōu)良，顯著減輕普外科、骨科、腦外科、眼科和五官科及口腔科各手術(shù)的術(shù)后疼痛羅哌卡因局部浸潤(rùn)可延遲術(shù)后對(duì)其他鎮(zhèn)痛藥的需求

羅哌卡因局部浸潤(rùn)優(yōu)點(diǎn)第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/329局部浸潤(rùn)麻醉的益處減少患者術(shù)后急性疼痛減少患者術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用量，降低由此帶來(lái)的副作用降低轉(zhuǎn)為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)體恢復(fù)快，減少患者的住院天數(shù)第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/330局麻藥持續(xù)滴注在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用手術(shù)部位持續(xù)滴注局麻藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置示意圖第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/331小兒心胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究40例心臟手術(shù)的患兒0.3%羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)

在提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)

未觀察到與之相關(guān)的不良反應(yīng)第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/332小兒心胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究

研究顯示

實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后8、12、16小時(shí)HR和FLACC評(píng)分低于對(duì)照組

說(shuō)明

小兒心臟手術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因切口局部注射可在術(shù)后早期提供良好的鎮(zhèn)痛效果

齊娟羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)用于小兒心臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2013.2第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2023/2/333小兒心胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛研究

術(shù)后24小時(shí)咪達(dá)唑侖使用次數(shù)和使用量實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組，也說(shuō)明與傳統(tǒng)使用咪達(dá)唑侖相比，小兒心臟手術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因切口局部注射可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少應(yīng)激水平，減少術(shù)后咪達(dá)唑侖用量