呼吸機的臨床應用

呼吸機的功能組成基本功能產生呼吸機驅動力調節吸氣時間及吸入氣量完成吸氣向呼氣的轉化呼氣時間、氣流和壓力的調節完成呼氣向吸氣的轉化次級功能調節FiO2加溫加濕壓力安全閥通氣方式的調節和實施附屬功能報警系統監測系統記錄系統機械通氣的基本原理在呼吸道開口（口腔、鼻腔或氣管插管及氣管切開插管導管）以氣體直接施加正壓力，超過肺泡壓產生壓力差，氣體進入肺→吸氣釋去壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外→呼氣呼吸機的臨床分類按通氣作用于機體的部位分類直接氣道加壓呼吸機體外式呼吸機：鐵肺、胸甲式、帶式按驅動方式分類氣動呼吸機電動呼吸機按吸氣向呼氣轉化的方式分類定壓呼吸機定容呼吸機定時呼吸機流速控制呼吸機混合型多功能呼吸機按通氣頻率的高低分類常頻呼吸機高頻噴射呼吸機高頻振蕩呼吸機按應用的對象分類成人呼吸機小兒呼吸機成入／兒童兼用呼吸機呼吸機的臨床應用

呼吸機治療的目的是幫助病人完成有效的肺泡通氣和交換。在應用呼吸機時必然考慮兩個主要問題一是病人自主呼吸的目前情況，需要讓呼吸機完成哪方面的不足？若自主呼吸完全停上，毫無疑問需要呼吸機完成替代；若尚有自主呼吸，則需要呼吸機輔助自主呼吸；若肺泡氣體交換障礙，需用呼吸機提高功能殘氣量二是呼吸機本身的功能是否滿足病人的需要？怎樣調節呼吸機才能保證既解決病人的通氣不足，又能減少對病人的生理干擾機械通氣目的和應用指征糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮靜和肌松劑保駕穩定胸壁機械通氣目的機械通氣目的和應用指征符合下述條件應實施機械通氣病情惡化意識障礙呼吸形式嚴重異常

頻率>35～40次/分或<6～8次/分，節律異常，自主呼吸微弱或消失血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙

PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態下降機械通氣的目的

維持適當的通氣量，使肺泡通氣量滿足機體需要改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換減少呼吸肌的作功肺內霧化吸入治療預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防性治療使用呼吸機的基本步驟確定是否有機械通氣的指征判斷是否有機械通氣的相對禁忌證，進行必要的處理確定機械通氣模式確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）確定機械通氣所需的頻率（f）、潮氣量（VT）和吸呼比（Ti:Te）確定FiO2：一般從0.3開始，根據PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5確定PEEP：當FiO2＞0.6而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環影響確定報警限和氣道壓安全閥調節溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34-36℃調節同步觸發靈敏度。根據病人自主吸氣力量的大小調整。一般為-2～-4cmH2O或0.1L/S（6L/min）10建立開展NIPPV的基礎條件人員培訓（專業組，醫生，呼吸治療師，護士）基礎知識，適應癥，禁忌癥，操作，監護等場地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設備（呼吸機及配件）監護和緊急插管的條件11NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監護條件2.

掌握適應癥和禁忌癥3.患者的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機7.

開動和連接呼吸機，參數的初始化和連接患者8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程）9.嚴密的監護（漏氣，咳痰等）10.治療的時間和療程11.防治并發癥和不良反應12.輔助治療（濕化，排痰等）無創人工通氣的參考指征

COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫的癥狀和體征（1）中重度氣促或氣促比平時明顯加重（2）

呼吸頻率＞24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2.

氣體交換的異常：（1）

PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等；2.體征：肺心病的體征；3.氣體交換的指標：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2＜90%持續＞5分鐘或超過10%的總睡眠時間）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征經單純CPAP治療無效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2.氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之間伴SatO2＜88%的時間超過10%的監測時間（常規吸氧下）；3.經合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長期氧療指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經單純CPAP治療無效。5.

治療2個月后再評價；如果依從性足夠（＞4小時/天）和有效者繼續使用。NIPPV應用指征多種疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性發作I型呼吸衰竭（心源性肺水腫，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征）手術后呼吸衰竭神經肌肉疾病輔助脫機和撥管后的呼吸衰竭哮喘及低通氣綜合征胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙睡眠呼吸暫停綜合征呼吸康復治療13無創通氣的禁忌癥呼吸機治療的相對禁忌證大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸病人心肌梗塞繼發的呼吸衰竭NIPPV在呼吸衰竭中的地位16不同病因呼衰的呼吸機治療選擇時機

上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，主要表現為吸氣困難或吸呼性困難。治療的關鍵是解除梗阻或建立人工氣道。然后再根據自主分鐘通氣量是否滿足機體需要而決定是否應用呼吸機由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現為呼吸頻率（RR）增快、MV增加，治療的關鍵是提高吸入氧濃度。應注意吸入氧濃度應逐步提高，以防突然吸入純氧而引起呼吸暫停。如果發生了繼發性的中樞或肺部功能障礙，應給予呼吸機治療不同病因呼衰的呼吸機治療選擇時機COPD或慢性神經肌肉疾患所致的慢性呼吸衰竭惡化時，主要表現為缺氧、呼吸性酸中毒、意識障礙。在吸氧過程中如出現呼吸性酸中毒進行性加重，PaO2仍＜45mmHg，RR＞30次/分，或pH<7.25，應開始機械通氣神經肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點為呼吸驅動力不足，如最大吸氣負壓不足25cmH2O或肺活量＜15ml/kg，或RR＞30次/min，均應開始用呼吸機不同病因呼衰的呼吸機治療選擇時機由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭，主要表現為進行性缺氧、進行性呼吸性酸中毒、氣體交換障礙。在吸入氧濃度達到60％的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，pH小于7.3，應開始機械通氣治療由鎮靜劑過量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞抑制尚不嚴重時，為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，應積極保證呼吸道通暢，早期開始呼吸機通氣有創通氣與無創通氣的區別(一)有創通氣與無創通氣的區別(二)有創通氣與無創通氣的區別(三)NIPPV與有創正壓通氣的比較

NIPPV有創通氣連接方法罩或接口器插管或切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發較差較好吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮靜藥物使用不能可以病人的舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后出現上氣道阻塞有無無創人工通氣的優點

1.

減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）3.

無需用鎮靜劑4.

正常吞咽、進食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8.可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機呼吸機的回路連接——不帶加濕器25正確的認知25呼吸機的回路連接近端壓力測量管一次性漏氣口PEV平臺漏氣口26正確的認知無創呼吸機的通氣模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續氣道正壓通氣模式，常用于I型呼衰和OSAS患者其它模式：PCV，AVAPS，…27正確的認知BiPAP?呼吸機無創通氣的概念IPAP相當于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內源性PEEP，防止持續過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸PS=IPAP-EPAP與病人的潮氣量相關，增加PS有助于增大潮氣量28正確的認知無創呼吸機的通氣模式設置初始通氣參數*模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒設置初始報警參數*HighPressure高壓：40cmH2OLowPressure低壓：10cmH2OLowPTime低壓延遲報警：60秒Apnea窒息時間：20秒LowMinVent低分鐘通氣量：3LHighRate高呼吸頻率：35次/分LowRate低呼吸頻率：8次/分Disconnection面罩脫落：On*參數設置僅供參考29正確的認知無創呼吸機的通氣模式IPAP設置*每隔5-10分鐘上調1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準；EPAP上調時，IPAP隨即上調；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設置*每隔5-10分鐘上調1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，病人不覺呼氣困難為準；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達15cmH2O*參數設置僅供參考30正確的認知設置合適的頻率頻率設置當病人可能出現窒息時確認設置了備用頻率建議設置為8到12BPM頻率設置太高的問題呼吸由備用時間觸發和切換人機不同步NIV是根據有自主呼吸的病人設計的設置頻率太高就類似PCV了3131支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+9750850100032正確的認知32V60的新通氣模式無創通氣進入新境界AVAPSPCV帶C-Flex的CPAP33正確的認知潮氣量可變并受下列因素影響支持壓力水平吸氣時間壓力支持通氣PressureSupport

Ventilation–S/T壓力控制通氣PressureControlledVentilation病人仍可自主觸發吸氣，但是吸氣時間是固定的34V60的新通氣模式更好的無創通氣…AVAPSPCV帶C-Flex的CPAP35正確的認知平均容量保證壓力支持

AveragedVolumeAssuredPressureSupportIPAPMaxIPAPMinEPAPVte=Vtpatient<2.5cmH2O/minTargetVtAVAPS模式下，自動調節支持壓力以保證均勻通氣36正確的認知V60的新通氣模式更好的無創通氣…AVAPSPCV帶C-