實用文檔病歷質量評比活動方案為進一步提高我院病歷質量，我院擬于2016年11月份開始，在全院范圍內開展病歷質量評比活動，旨在培養和提高醫務人員的臨床思維能力，強化醫務人員的質量、安全意識，提高病歷整體書寫水平。一、活動主題提高病案質量，保證醫療安全。二、活動要求醫院各住院病區臨床科室每科提供五份電子終末病歷(要求分別由不同的醫師提供，醫師人數不夠者可重復提供)。三、上報時限2016年9月19日—2016年9月30日。9月30日之前各科室將《病歷質量評比活動上報表格》 （見附件1）報醫務處，如有特殊原因不能參加評比，需注明理由。四、評比標準本次病歷評比標準為北京市病案質控中心《住院病案（終末）書寫質量檢查表》 （見附件 2）、衛生部《病歷書寫基本規范》和醫院相關制度。五、評比方案整個評比過程分為四個階段。初評階段（2016年9月19日至9月30日）。各科室主任組織對本科室病歷進行初檢，并填寫《優秀病歷推薦表》文案大全實用文檔（附件3）。復評階段（2016年10月1日至10月31日）。由醫院終末病案質控專家從優秀推薦病歷中評選出20份優秀病歷，其中內科、外科各10份，并寫明獲獎理由。總結表彰階段（2016年11月）。根據本方案的獎懲措施對相關人員給予表彰或處罰。展覽學習階段（2017年12月）。將獲獎病歷及獲獎理由制作成展板，在醫院病案室展覽學習。六、獎勵措施獎勵條款：本活動將評選出優秀病歷 20份，其中內外科病歷分別評出一等獎 1名、二等獎 3名、三等獎 6名。分別獎勵2000元、1500元和1000元。聯系人：xxx 電話：xxxxxxxxx醫務處二〇一六年九月七日文案大全實用文檔文案大全實用文檔附件一病歷質量評比活動上報表格科室：序號 患者姓名 住院號 出入院時間 醫生姓名 備注12345文案大全實用文檔附件二住院病案（終末）書寫質量檢查表科別：患者姓名：病案號：檢查項目缺陷內容標準減分減分理由主要診斷選擇錯誤或診斷書寫不規范6其他診斷填寫錯誤、漏填或書寫不規范3主要手術(操作)名稱選擇錯誤或書寫不規范4其他手術（操作)名稱漏填或填寫不規范3手術切口等級未填或填寫錯誤1病案首頁與出院診斷對應的入院病情書寫錯誤2（25分）首次入院病人出院診斷惡性腫瘤，未填寫腫瘤分期1無主（副主）任醫師、主治醫師、住院醫師簽字1過敏藥物未填寫1血型書寫錯誤1離院方式未填寫或填寫錯誤1呼吸機使用情況未填寫或填寫錯誤1主訴描述有缺陷2現病史描述有缺陷4入院記錄無既往史/家族史/個人史/月經婚育史或記錄有缺陷1體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3（15分）專科查體記錄有缺陷1無輔助檢查報告記錄2無入院初步診斷（確定診斷）或入院初步診斷（確定診斷）書寫有缺陷2病程記錄首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃或有記錄有缺陷4文案大全實用文檔40分）出院/死亡記錄

未按要求時間記錄病程或記錄有缺陷疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫師查房記錄搶救記錄有缺陷或中無參加人員姓名及專業技術職稱病情變化時無分析及處理記錄或記錄存在缺陷檢查結果異常無分析及處理記錄危急值報告無分析及處理結果的轉歸重要治療未做記錄或記錄存在缺陷對治療中改變的藥物、治療方式未進行說明無上級醫師常規查房記錄或查房記錄存在缺陷無會診記錄單或會診記錄存在缺陷或未按時間會診自動出院或放棄治療未在病程記錄中說明手術/操作知情同意書內容有缺陷操作記錄有缺陷或無操作者簽字無手術前術者查看患者的病程記錄術前討論、術前小結記錄有缺陷無術前、術后麻醉訪視記錄或填寫有缺陷。無手術安全核查記錄單或填寫不完整或無三方簽字手術記錄有缺陷無手術物品清點單或無流動、器械護士簽字或只有單方簽字植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無術后3天內上級醫師或術者查房記錄無術后3天內連續病程記錄出院前一天無病程記錄及上級醫師同意出院的記錄死者家屬同意尸檢無簽字同意書或不同意尸檢的病程記錄說明死亡討論書寫有缺陷出院/死亡記錄格式內容不規范無出院醫囑或記錄有缺陷

212222112111121222112111111文案大全實用文檔（5分）輔檢及醫囑（5分）書寫基本要求10分）重大缺陷項（乙級病歷）

無出院門診復診明確時間死亡記錄中死亡時間不具體或與醫囑、體溫單時間不符死亡記錄中未寫明死亡原因或選擇不正確無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告檢查報告單與醫囑不一致或遺漏手術、麻醉醫囑病理報告單在患者出院前已回報且未及時粘貼入病案內拷貝病歷造成原則錯誤打印病案記錄無醫師手工簽名打印醫囑無經治醫師和責任護士簽字病案不完整或嚴重污跡、破損其他不規范書寫、空項、錯寫未取得醫師執業資格及未在本醫療機構注冊執業的醫師書寫的住院病歷、 入院記錄無上級醫師簽字患者入院 48小時內無主治醫師首次查房記錄， 72小時內無副主任及以上職稱醫師查房記錄（病程記錄）無交接班記錄 /轉出轉入記錄/階段小結無相關診療知情同意書或無患者 /家屬、醫師簽字無手術、麻醉知情同意書或無患者 /家屬、醫師簽字中、大型手術無術前討論記錄無麻醉記錄無手術記錄/介入治療記錄或術者簽字無死亡搶救記錄產科無新生兒記錄或無新生兒腳印及性別前后不符無出院（死亡）記錄

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