人身保險傷殘評定標準核保核賠部2013-07目錄11111121傷殘評定標準修訂背景1113

新舊標準對比新標準解讀傷殘評定標準修訂背景

《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》與《勞動能力鑒定，職工工傷與職業病致殘等級》和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》有較大差異；各地法院對《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不接受

2012年3.15期間央視爆光《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的諸多不合理處目錄11111121傷殘評定標準修訂背景1113新舊標準對比新標準解讀新舊標準對比新舊標準對比新舊標準對比新舊標準對比現行標準新標準分級七級34項十級281項賠付比例10%、15%、20%、30%、50%、75%、100%10%-100%每級相差10%涵蓋部位除失明、失聰、失語外，以肢體殘缺及功能障礙為主共8大類：神經系統的結構和精神功能眼、耳和有關的結構和功能發聲和言語的結構和功能心血管、免疫和呼吸系統的結構和功能消化、代謝和內分泌系統有關的結構和功能泌尿和生殖系統有關的結構和功能神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能皮膚和有關的結構和功能ICF介紹

《國際功能、殘疾和健康分類》從身體功能和結構、活動和參與及環境因素三個方面對殘疾狀態進行描述，但沒有具體定位功能多處傷殘評定原則

新標準目前條款

當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。

若被保險人因同一意外傷害事故而導致一項以上身體殘疾的，本公司給付附表內所對應各殘疾項目保險金之和。若不同殘疾項目屬于同一手或同一足，本公司僅給付其中較高一項的意外殘疾保險金。當意外殘疾給付的金額累計達到保險金額時，本合同終止。治療結束、鑒定時機

新標準目前條款無治療結束、鑒定時機的定義被保險人因意外傷害事故造成身體殘疾的，應在治療結束后，由司法鑒定機構或其他有殘疾程度鑒定資質的醫療鑒定機構對其殘疾程度進行鑒定。如自意外傷害事故發生之日起第一百八十日時治療仍未結束，按第一百八十日時的身體情況進行殘疾鑒定。目錄11111121傷殘評定標準修訂背景1113新標準解讀

新舊標準對比骨折工傷標準J-14身體各部位骨折愈合后無功能障礙10級新標準4.4胸部損傷導致大于等于4根肋骨骨折10級7.1顱骨缺損大于等于6平方厘米10級7.3一上肢三大關節中，因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失10級7.5一下肢三大關節中，因骨折累及關節面導致一個關節功能部分喪失10級7.6四肢長骨一骺板以上粉碎性骨折（只適用于兒童）9級原殘疾表無骨折條目脾損傷道路損傷標準4.10.6d脾破裂修補10級4.9.6c脾部分切除9級新標準4.2脾結構損傷腹部損傷導致脾切除8級腹部損傷導致脾部分切除9級腹部損傷導致脾破裂修補10級原殘疾表無脾損傷條目腎損傷原殘疾表無腎損傷條目新標準6.1泌尿系統的結構損傷腹部損傷導致雙側腎切除1級腹部損傷導致一側腎切除8級腹部損傷導致一側腎部分切除9級腹部損傷導致腎破裂修補10級肝損傷道路損傷標準4.10.6a胃、腸、消化腺等破裂修補10級4.9.6a胃、腸、消化腺等部分切除9級新標準5.2肝結構損傷腹部損傷導致肝切除大于等于75%2級腹部損傷導致肝切除大于等于50%5級腹部損傷導致肝部分切除8級原殘疾表無肝損傷條目

新標準同時增加了胃、腸、肺、胰等內臟的殘疾條目。手損傷新標準雙手完全缺失4級雙手完全喪失功能4級雙手缺失（或喪失功能）大于等于90%5級雙手缺失（或喪失功能）大于等于70%6級雙手缺失（或喪失功能）大于等于30%8級雙手缺失（或喪失功能）大于等于10%9級原殘疾表10十手指缺失的2級19一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的4級25兩手拇指缺失的5級30一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的6級31一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的6級33一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的7級34一手拇指及食指機能永久完全喪失的7級

手缺失和喪失功能的計算：一手拇指占一手功能的36%，其中末節和近節指節各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節指節占8%，中節指節占7%，近節指節占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節指節占4%，中節指節占3%，近節指節占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本標準中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方面累加計算的結果。手損傷足損傷新標準雙足跗跖關節以上缺失6級一足跗跖關節以上缺失7級雙足十趾完全缺失8級雙足十趾完全喪失功能8級雙足十趾中，大于等于五趾缺失9級一足五趾完全喪失功能9級雙足十趾中，大于等于兩趾缺失10級原殘疾表十足趾缺失的3級十足趾機能永久完全喪失的4級一足五趾缺失的5級一足五趾機能永久完全喪失的6級脊柱損傷新標準脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合，頸部或腰部活動度喪失大于等于75%7級脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合，頸部或腰部活動度喪失大于等于50%8級脊柱骨折脫位導致頸椎或腰椎畸形愈合，頸部或腰部活動度喪失大于等于25%9級原殘疾表無脊柱損傷條目四肢癱、偏癱、截癱、單癱

四肢癱指雙側上下肢的癱瘓。病變多在大腦、腦干及脊髓。偏癱指一側上下肢的癱瘓。又叫半身不遂，病變多在大腦。

截癱指脊髓損傷后，受傷平面以下雙側肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的病癥。

單癱指一個肢體或肢體的某一部分癱瘓。病變多在脊髓及周圍神經。四肢癱（三肢以上肌力小于等于3級)1級截癱(肌力小于等于2級)且大便和小便失禁1級四肢癱（二肢以上肌力小于等于2級)2級偏癱（肌力小于等于2級)2級截癱（肌力小于等于2級)2級四肢癱（二肢以上肌力小于等于3級)3級偏癱（肌力小于等于3級)3級截癱（肌力小于等于3級)3級四肢癱（二肢以上肌力小于等于4級)4級偏癱（一肢肌力小于等于2級)5級截癱（一肢肌力小于等于2級)5級單癱（肌力小于等于2級)5級偏癱（一肢肌力小于等于3級)6級截癱（一肢肌力小于等于3級)6級單癱（肌力小于等于3級)6級偏癱（一肢肌力小于等于4級)7級截癱（一肢肌力小于等于4級)7級單癱（肌力小于等于4級)8級

肌力：為判斷肢體癱瘓程度，將肌力分級劃分為0-5級。

0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。

1級：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產生動作。

2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。

3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。5級：正常肌力。肌力大關節、肢體功能評定一上肢三大關節中，有兩個關節完全喪失功能7級一上肢三大關節中，有一個關節完全喪失功能8級二肢完全喪失功能2級一肢完全喪失功能5級

肢體喪失功能指意外損傷導致肢體三大關節（上肢腕關節、肘關節、肩關節或下肢踝關節、膝關節、髖關節）功能的喪失。

關節功能的喪失指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。雙上肢長度相差大于等于10cm9級雙上肢長度相差大于等于4cm10級雙下肢長度相差大于等于8cm7級雙下肢長度相差大于等于6cm8級雙下肢長度相差大于等于4cm9級雙下肢長度相差大于等于2cm10級智力功能障礙

1、護理依賴：應用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護理依賴程度。2、基本日常生活活動是指:（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡:自己進行淋浴或盆浴。3、護理依賴的程度分三級：（1）完全護理依賴指生活完全不能自理，上述六項基本日常生活活動均需護理者；（2）大部分護理依賴指生活大部不能自理，上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護理者；（3）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護理者。顱腦損傷導致極度智力缺損（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，處于完全護理依賴狀態1級顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34），日常生活需隨時有人幫助才能完成，處于完全護理依賴狀態2級顱腦損傷導致重度智力缺損（智商小于等于34），不能完全獨立生活，需經常有人監護，處于大部分護理依賴狀態3級顱腦損傷導致中度智力缺損（智商小于等于49），日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助，處于大部分護理依賴狀態4級智力功能障礙智力缺損IQ值輕度50-70中度35-49重度21-34極度20以下視力障礙雙眼盲目5級2級雙眼視野缺損，直徑小于5°2級雙眼盲目大于等于4級3級雙眼視野缺損，直徑小于10°3級雙眼盲目大于等于3級4級雙眼視野缺損，直徑小于20°4級雙眼低視力大于等于2級5級雙眼低視力大于等于1級6級級別低視力及盲目分級標準最好矯正視力最好矯正視力低于最低矯正視力等于或優于低視力10.30.120.10.05（三米指數）盲目30.050.02（一米指數）40.02光感5無光感

如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點為中心，視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級；如直徑小于10°者為盲目4級。

本標準視力以矯正視力為準，經治療而無法恢復者。視力障礙

外傷性白內障：凡未做手術者，均適用本條；外傷性白內障術后遺留相關視功能障礙，參照有關條款評定傷殘等級。外傷性白內障10級聽力障礙雙耳聽力損失大于等于91dB4級雙耳聽力損失大于等于81dB5級雙耳聽力損失大于等于71dB6級一耳聽力損失大于等于91dB8級一耳聽力損失大于等于56dB，且另一耳聽力損失大于等于41dB9級一耳聽力損失大于等于71dB9級雙耳聽力損失大于等于26dB10級一耳聽力損失大于等于56dB10級雙側耳廓缺失5級一側耳廓缺失，且另一側耳廓缺失大于等于50%6級一側耳廓缺失8級一側耳廓缺失大于等于50%9級原標準13雙耳聽覺機能永久完全喪失3級28一耳聽覺機能永久完全喪失5級皮膚瘢痕面部皮膚損傷導致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于18cm28級面部皮膚損傷導致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于12cm2或面部線條狀瘢痕大于等于20cm9級面部皮膚損傷導致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于6cm2或面部線條狀瘢痕大于等于10cm10級皮膚損傷導致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的20%8級皮膚損傷導致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%9級原殘疾表無瘢痕條目

面部線條狀瘢痕指平均寬3mm、突出或凹陷皮膚1mm以上的面部瘢痕，瘢痕3/4分布于眼瞼口鼻周圍及額部發跡下2cm，面頰部耳前3cm的部位燒傷頭頸部III度燒傷，面積大于等于全身體表面積的8%2級頭頸部III度燒傷，面積大于等于全身體