.實用文檔.一、內科系統質量控制內容及標準（一）科室管理1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。⑴無非衛生技術人員從事診療活動。⑵所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。⑶執業醫師、護士無超范圍執業。⑷無虛假、違法醫療廣告⑸衛技人員與床位比例符合醫院規定的要求⑹護士與床位比例符合醫院規定的要求。⑺在一切醫療行為中無收受紅包。⑻在一切醫療行為中無收受回扣。2、建立健全各項規章制度和崗位職責。⑴科室制定有健全的規章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫療質量和醫療平安的核心制度內容包括首診負貴制,三級醫師查房制度,分級護理制度，疑難病例討論制度,死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度,處方管理制度，查對制度,病歷書寫根本標準與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫療技術準入制度，交接班制度，醫患溝通制度，醫療責任追究制度等。⑵本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。重點是?中華人民共和國執業醫師法?、？中華人民共和國傳染病防治法?、？醫療事故處理條例？、？醫院工作制度？、？突發.實用文檔.公共衛生事件應急條例？、？醫療廢物管理條例？、？護士條例?,以及?抗菌藥物臨床應用指導原那么？、？處方管理方法？、？醫院感染管理方法？。3、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理標準和常規。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理標準和常規。4、制定本科室突發事件應急預案醫療和非醫療事件）及醫療救援任務。⑴突發事件應急預案和醫療救助預案。⑵有相關部門或上級主管部門的聯系渠道。5、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。⑴科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。⑵科室有專業技術人員繼續教育的培訓方案和實施目標。⑶每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研繼續教育進行考評。6、科主任/學科帶頭人的專業技術水平領先。⑴科主任/學科帶頭人具備承當縣市級以上繼續教育工.實用文檔.程或科研的能力。⑵科主任/學科帶頭人在本專業縣市級以上學術組織任委員以上職務。(二)門診醫療質量與持續改良1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力,保證門診診療質量。(1)科室嚴格執行門診醫療工作管理相關規定，服從門診部統一安排。⑵門診醫師按時上班，堅持專家/專科門診,不套排不隨意停診，不隨意頂替,更不允許進修生、實習生單獨上門診。(3)嚴格執行首診負責制,門診會診制。(4)對門診醫師。合理檢查，合理治療，合理用藥有具體的監督措施。⑸做好等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施(有突發意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。(6)在病人外出檢查未歸時，醫生不能擅自離崗。2、門診醫療文書書寫標準。⑴門診病歷書寫標準，符合要求。⑵門診處方及檢查申請單書寫標準，符合要求。3、嚴格執行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫院感染控制要求。.實用文檔.⑴執行?中華人民共和國傳染病防治法？，疫情報告及時準確并有登記。⑵嚴格遵照預檢、分診制度,發現傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。⑶在實施標準預防的根底上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。⑷所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。(三)急診醫療質量與持續改良1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員,提高急診確診能力，保證急診診療質量(1)可是嚴格執行？急診醫療管理規定？，服從急救中心統一安排。(2)急診醫師按時上班，不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生參與急診工作。⑶嚴格執行急診首診制度。⑷對急診醫師。合理檢查，合理治療，合理用藥有具體的監督措施。(5)專科會診必須由住院總醫師或主治以上醫師出診應在接到10分鐘內到場。⑹做好急診交接班工作。2、急診醫療文書書寫標準。.實用文檔.⑴急診病歷書寫標準，并符合要求。⑵急診處方及檢查申請單書寫標準，符合要求。3、嚴格執行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫院感染控制要求。⑴執行?中華人民共和國傳染病防治法？，疫情報告及時準確并有登記。⑵嚴格遵照預檢、分診制度,發現傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離消毒。⑶在實施標準預防的根底上，根據急診病人的就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。⑷所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作并做好自我防護4、急診患者留觀診療原那么。⑴急診患者留觀診療指征掌握合理。⑵制定留觀患者的診療方案。⑶建立急診患者留觀病歷，留觀病歷書寫符合要求（四）病區醫療質量與持續改良1、由具備執業資質的醫師、護士,按照制度、程序與病情評估結果為患者提供標準的效勞。⑴病區執行三級醫師負責制度。⑵普通患者入院后由當班醫師和護士接診，并根據病人病情確定初步診療和護理方案，并在2小時內執行。⑶危急重.實用文檔.病人入院后當班醫師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫師到達現場處置病人，確定初步診療方案，并立即執行。2、由上級醫師負責評價與核準住院診療(藥物、手術康復)方案/方案的適宜性，并記入病歷。⑴普通病人應在48小時內有主治醫生評估結果及診治方案,72小時內應有副主任醫師評估結果及診治方案，并逐步實施。(2)危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫師及以上職稱者擔任組長,隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方案⑶在72小時內不能確診的患者,科室應進行疑難病例討論,確定診治方案，并加以實施。3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作應用臨床路徑使診療流程標準化⑴根據病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據專業特點，盡力到達診療流程的標準化。⑵執行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫療原那么特別是核心制度必須落實。①交接班制度:實行晨交班制,每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄。危重病人以及當日手術后病人應實行床旁交班。②查房制度:入院2小時內應有住院醫師查房,48小時內應.實用文檔.有主治醫師查房,72小時內應有副主任及以上職稱醫師查房:住院醫師隨時查看病人，主治醫師上下午各查看次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫師每周至少查房一次。住院總醫師執行夜查房。周末應有主治醫師及以上職稱醫師查房,節假日應有副主任醫師及以上職稱醫師查房。③疑難病例討論制度:對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持④術前討論制度：介入手術應進行術前討論:對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫師以上職稱醫師主持下進行。⑤會診制度:急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場,平診會診應在48小時內完成:會診科室應安排主治以上職稱醫師會診。⑥轉科、轉院制度:需轉科患者，應有轉入轉出記錄轉入科室應按新入院患者標準進行處置：精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經醫務科同意執行。⑦臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征,成分輸血到達衛生部要求:輸血前患者應簽署用血知情同意書,并進行輸血前檢查:血袋必須及時回收:輸血應有記錄。⑧死亡病例討論制度:對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。4、嚴格執行?病歷書寫根本標準？。①嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24.實用文檔.小時內完成入院記錄,8小時內完成首次病程記錄,6小時內完成搶救記錄,24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄。24小時內完成手術記錄，術后連續三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。②嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件的發生，嚴禁偽造病歷③嚴格執行衛生部病歷的相關規定,妥善保存病歷，不泄密。5、加強醫患溝通，維護患者權益。①應由主治醫師及以上職稱醫師根據病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。（五）護理質量與持續改良1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、平安及舒適的就醫環境。⑴病房環境整潔、平安、秩序良好。⑵護理人員行為標準，儀表整潔，監護室護理人員職責清楚,分床到位。⑶護士長管理到位，工作有方案及總結，資料記錄標準。⑷物品放置標準，標識、標牌醒目。.實用文檔.⑸病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安。2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規和技術操作規程，患者轉入、轉出監護病房有記錄。⑴護理部下發的護理工作制度、崗位職責、操作標準按要求組織學習，科室開展新業務、新技術建立護理常規及時，護理常規有補充、有修改，表達護理業務水平的提高和工作的持續改良。⑵護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規、操作規程。⑶護士落實護理制度、崗位職責、護理常規、操作規程。⑷護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫標準與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監護室有危重病人搶救工作流程。⑸各級護理人員崗位職責明確才按工作質量標準落實到位。3、護理人員嚴格執行護理技術操作標準和常規，加強“三基三嚴〃培訓，“根本理論、根本知識、根本技能〃。合格率達100%。⑴科室有護理人員。三基三嚴。培訓及考核方案,措施有落實，有記錄。(2)。根本理論、根本知識、根本技能。合格率大于100%。4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供根底護理效勞.實用文檔.和護理專業技術效勞。根據病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的平安，提高護理工作質量。⑴臨床護士實行分床護理，責任護士工作表達以病人為中心。⑵臨床護理工作表達人性化效勞，表達患者知情同意與隱私保護的責任,執行操作前實行告知義務。⑶入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄標準。⑷床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置標準，不雜亂。⑸病人衣著整潔,三短六潔。落實到位。⑹各種管理清潔、通暢，固定妥善,管道有標識。⑺護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協助病人采取各種標本。⑻根據醫囑及病情開展分級護理效勞，護理級別實施與醫囑護理級別相符,按照分級護理的標準和要求對病人實施護理效勞。(9)提供適宜的康復和健康指導，檢查康復訓練的情況。(10)各種特殊檢查護理措施到位。(11)每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析改良措施和效果反響，記錄完整。5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好,急救儀器處于備用狀態。⑴各病區的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態。.實用文檔.⑵搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數量固定，補充及時。⑶急救藥品保存標準,無裸裝,無變質及過期，基數固定，有交接、有記錄⑷保證護理人員對急救儀器能正確操作。6、加強護理缺陷管理,制定并實施不良事件報告和管理制度。⑴病區有重點護理環節的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反響、用藥錯誤、輸液反響、藥物不良反響等。⑵制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。⑶護士嚴格執行查對制度，認真執行醫囑,有簽名、有登記。⑷毒麻藥基數固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時,未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安甑回收。⑸藥品分柜放置，標識明確:藥敏標識標準、醒目，高危藥品有紅色標示。⑹保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的平安性,危重病人有護理常規,措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。⑺輸血前核查制度，輸血操作標準，輸血過程實施監測并有記錄。7、按照醫囑要求觀察病情，根據衛生廳?病歷書寫標準要求?.實用文檔.進行標準記錄。⑴護理方案及時落實到位才措施有針對性。⑵體溫單填寫標準，記錄完整。⑶醫囑處理及時，查對認真，記錄標準。⑷護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出能表達專科特色，記錄要具有連續性，頻次符合規定要求。8、貫徹落實?醫院感染管理方法?和相關技術標準加強重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染⑴護士正確掌握控制醫院感染的相關知識、根本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。⑵護士嚴格遵守無菌技術操作規程，嚴格按照規程進行護理活動。⑶護士嚴格執行手衛生制度，堅持七步。洗手法定期接受手衛生監測。⑷各種消毒監測達標，資料齊全，記錄完整。⑸無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。⑹使用中的消毒液有監測，有標識，無過期。⑺用后物品處理標準。⑻垃圾分類存放,銳器有專門容器收集，處理及時（六）患者效勞與持續改良1、醫療效勞的可及性與連貫性。⑴應盡力使本專業患者從急診、門診到住院，出院及健康教育.實用文檔.和隨訪的連貫性。⑵各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行為標準的要求。⑶患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。2、維護患者的合法權益。⑴患者及其法定代理人對病情、診療（手術）方案風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利患者在知情的情況下有選擇的權利。⑵科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務,特殊檢查，治療和用藥應簽訂書面。知情同意。⑶保護患者隱私權,尊重民族習慣，宗教信仰。3、患者投訴與糾紛處理。科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。4、患者及其家屬教育與溝通。⑴醫務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。⑵科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。5、就診環境管理⑴科室應盡力向患者提供清潔、舒適、平安的就醫環境。⑵保護患者的隱私。.實用文檔.6、患者評估。⑴科室負責對患者進行病情評估管理。⑵患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。（七）患者平安目標與持續改良1、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份。⑴在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。⑵實施任何介入或有創診療活動前，應與患者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。⑶建立使用“腕帶〃作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段,特別是NCU及手術患者。2、提高用藥平安。⑴病區應建立藥物不良反響的觀察制度和程序，并上報⑵在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。3、建立實驗室“危急值〃報告制度。⑴必須執行“危急值〃報告制度。⑵科室對“危急值〃報告應有登記。⑶科室對“危急值〃報告結果不確定時，應立即重復檢查。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發生，防范與減少患者壓.實用文檔.瘡發生。⑴病區應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發生。⑵建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。⑶建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標準。⑷認真實施有效的預防壓瘡護理。5、主動報告醫療平安（不良）事件，鼓勵患者參與醫療平安活動。（1）醫護人員應主動報告醫療平安（不良）事件。⑵針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。⑶主動邀請患者參與醫療平安管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。（八）醫院感染防控與持續改良1、根據國家有關法律、法規、規章和標準、常規，制定并落實醫院感染管理各項規章制度。按照?醫院感染管理方法？要求，落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作標準和工作流程。2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。⑴嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。⑵嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原那么，.實用文檔.⑶氟喹諾酮類抗生素必須符合衛生部要求。除社區獲得性肺炎、社區性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持⑷積極開展病原微生物的送檢及培養,特別是血尿、便、痰或其他體液⑸積極配合醫院多重耐藥菌〔MDRO〕的檢測，服從醫院感染辦公室的工作要求。3、病區醫院感染防控。⑴醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離技術標準預防、手衛生標準。⑵可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合標準。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合標準。⑶嚴格執行醫療廢物及污水分類管理，標識清楚。4、教育與培訓。醫務人員必須接受醫院感染培訓每年不少于2學時。（九）科室質量評價指標與重點監測指標1、科室醫療質量評價指標⑴平均住院日W天；⑵病床使用率三％⑶藥品收入占總收入比例為％⑷急危重癥搶救成功率三85%.實用文檔.⑸入出院診斷符合率三95%⑹甲級病歷率三90%⑺死亡病例討論、疑難病例討論率100%⑻輸血適應癥合格率100%,成分輸血比例三85%(9)醫囑、處方合格率三95%(10)醫院感染現患率^10%2、科室重點監測指標⑴壓瘡發生率⑵跌倒發生率；⑶管路脫落發生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等)：⑷意外傷害發生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時重返ICU率；(6)醫院感染重點監測指標(呼吸機相關肺炎、靜脈導管導致血行感染、留置導管致感染等);⑺醫療器械不良事件報告。(8)藥品不良反響報告。(十二)科室各種記錄1、臨床科室主任⑴會議記錄一一記錄醫院召開的各種會議內容,科室召開的各種會議內容。⑵質控記錄一一包括科室質量與平安管理的各項工作方.實用文檔.案、總結和實施記錄。科室質控小組活動記錄。記錄科室質量平安管理小組進行自查發現的問題及獎懲與改良措施，至少每季一次。⑶業務及制度、法律法規學習培訓記錄一一記錄院科兩級各種技術培訓、考核、演練、業務學習等方面的內容。⑷疑難、危重病例討論記錄一一記錄各科室對疑難危重病人病情進行討論的記錄，不得打印、粘貼。⑸死亡病例討論記錄一一記錄各科室對死亡病人進行討論的記錄，不得打印、粘貼。(6)交接班記錄一一分別記錄各班次醫護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內容。有入院、轉診、轉科的病情交接記錄。⑺醫療平安(不良)事件記錄(包括醫療過失記錄臨床用藥不良反響記錄)——記錄本科室醫護人員在臨床醫療工作中發生的過失事故及患者在用藥過程中發生的各種不良反響等方面的內容。⑻急危重癥搶救記錄本一一患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。(9)抗菌藥物應用記錄本(10)出院患者登記本一一記錄本科室出院病人的個人根本信息及診療信息,對出院患者進行健康教育、出院隨訪、出院預約診療均有記錄.實用文檔.(11)危急值報告記錄一記錄相關醫技科室報告的患者的。危急值。，醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本一一單病種、臨床路徑實施的各種記錄(13)非方案再次手術記錄本。(14)新技術新工程討論記錄本(15)醫療糾紛、投訴記錄一一醫療糾紛、醫德醫風記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等(16)職業暴露記錄一一記錄醫護人員在工作中自身受到的職業傷害。(17)設施設備定期檢查保養記錄本。(18)科室質量管理數據庫記錄2、臨床護士長日常記錄除護士長工作手冊規定之外還將增加：⑴醫院感染管理記錄；⑵患者健康宣教記錄；⑶毒麻精藥品管理記錄；⑷護士績效考核有記錄⑸病情危重患者轉運⑹護理平安(不良)事件有報告記錄(十三)科室培訓與考核1、住院醫師標準化培訓，實地查看教學設備、設施，現場查.實用文檔.看培訓條件。2、堅持。嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度，強化。根底理論、根本知識、根本技能。培訓與考核。3、相關的法律法規培訓與考核。4、崗位執行規章制度及履行崗位職責的培訓及考核。5、有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工知曉率到達90%。6、預案及應急知識培訓與考核。7、技術操作標準和臨床診療標準培訓與考核。8、相關崗位技能與能力培訓與考核。9、醫療風險事件的預警及防范培訓與考核。10、全面質量管理、平安教育和醫療質量管理制度培訓與考核。11、科室質量管理小組的質量管理和相關質量管理技能培訓與考核。12、醫療糾紛案例培訓與考核。13、知情同意和告知培訓與考核。14、患者平安目標相關制度培訓與考核。15、臨床路徑和單病種管理培訓與考核16、患者病情評估培訓與考核。17、病歷書寫根本標準培訓與考核。18、抗生素合理使用培訓與考核。.實用文檔.19、相關負責人對創立。平安醫院〃主要內容知曉率和崗位職責知曉率三90%。20、各部門管理人員，各科室負責人對醫院的規劃目標以及本部門，本科室的方案任務知曉率三90%。21、多種渠道和方式公開。三重一大。信息職工知曉醫院的宗旨，遠景與目標及功能任務員工知曉率三80%。（十四）科室案例模擬醫療方面：1、緊急搶救下口頭醫囑、 醫囑下達的程序。2、模糊不清、有疑問的醫囑澄清流程。3、危急值報告及追蹤程序。4、針對不同患者，采