診斷學CBL教學

胸痛

周毅教授

CBL教學

討論程序

◆閱讀病例

◆疾病診斷

◆問題討論

◆小組拓展

病例張先生，男性，今年43歲。反復胸痛半年，近兩周發(fā)作頻率明顯增多且發(fā)作時間延長。張先生起初并不在意，因為發(fā)作間期他自我感覺一切正常。但最近電視中多次報道名人猝死家中，他的家人很擔心。因此他趁公休來到醫(yī)院內(nèi)科門診就診。

既往體健。吸煙史20余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有高脂血癥。一月前駕駛員常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高（膽固醇10.4mmol/L），其他檢查均正常。他初次胸痛出現(xiàn)在半年前一次飽餐后。當時室外較為寒冷，他剛走出飯店突然感到胸痛。

疼痛位于胸骨中左下段，范圍巴掌大小，當時感覺象胸部被大石頭壓住，無法繼續(xù)行走，原地站立休息3～5分鐘后疼痛才逐步消失。由于之后數(shù)月未再有類似情況，故沒有進一步診治。

兩周前王先生連日勞累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，較之半年前程度加劇，微微出汗稍感氣促。疼痛持續(xù)十余分鐘仍不見好轉(zhuǎn)，含服麝香保心丸后約2分鐘，休息后胸痛才逐步緩解。最近一周在工作期間也有兩次類似發(fā)作，但程度較輕，未用藥休息十分鐘左右好轉(zhuǎn)。

體格檢查：

身高：170cm，重：85Kg，腹圍98cm。心率82次/分，血壓135/85mmHg，體溫正常。全身皮膚未見破損、瘀斑、瘀點。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。口唇無發(fā)紺。胸骨部位無皮膚紅腫或局部壓痛。兩肺呼吸音清對稱，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起凹陷，心率82次/分，律齊，未聞及心臟雜音和額外心音。腹部體檢正常。四肢脊柱正常。問題1.請對張先生的疾病做出診斷并列出診斷依據(jù)。2.胸痛的病因，臨床特點及鑒別？3.該做哪些檢查來幫助你明確診斷？4.該病如何進一步治療？

討論1.初步診斷：冠心病，心絞痛診斷依據(jù)：

◆血脂升高（膽固醇10.4mmol/L）

總膽固醇低于5.20正常，高于5.72異常

◆兄弟姐妹均有高脂血癥(家族性)◆疼痛位于胸骨中左下段，范圍巴掌大小◆休息3～5分鐘后疼痛逐步消失

◆含服麝香保心丸及休息后胸痛逐步緩解

◆吸煙史20余年

冠心病定義:指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,簡稱冠冕心病(CHD),也稱缺血性心臟病。

典型心絞痛發(fā)作：

◆是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，

◆可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達無名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，往往迫使病人立即停止活動，重者還出汗。◆疼痛歷時1～5分鐘，很少超過15分鐘；◆休息或含有硝酸甘油片，在1～2分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）消失。◆常在體力勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。

2.胸痛的病因，臨床特點及鑒別？

（1）胸壁疾病

（2）呼吸系統(tǒng)疾病（3）心血管疾病（4）縱隔疾病（5）其他疾病

（1）胸壁疾病紅、腫、熱、壓痛，疼痛表現(xiàn)多樣◆皮膚及軟組織的炎癥

◆急性皮炎

◆帶狀皰疹疼痛特點

疼痛固定，局部壓痛

陣發(fā)性燒灼及刀割樣疼痛

咳嗽或身體動作可引起發(fā)作

◆肋間神經(jīng)炎

◆肋骨骨折

◆多發(fā)性骨髓瘤

◆急性白血病

胸骨下部，相當于第四、第五肋間的胸骨部。

原因：

骨髓腔內(nèi)白血病細胞大量增殖，引起骨髓腔容積壓力增高，以及白血病細胞浸潤骨膜刺激感覺神經(jīng)而引起。

胸骨板很薄，此部的皮膚也很薄，骨膜感覺神經(jīng)也較豐富，對觸壓很敏感，產(chǎn)生明顯的壓痛。

(2)呼吸系統(tǒng)疾病◆肺癌胸痛特點

大約半數(shù)以上的患者都會出現(xiàn)的胸痛癥狀

肺癌腫塊位于胸膜附近時：鈍痛肋骨、脊柱受侵犯：持續(xù)性胸痛及定點壓痛

肺癌腫塊壓迫肋間神經(jīng)：胸痛縱隔淋巴結(jié)受肺癌侵犯：胸骨后深部疼痛

痰中帶血：不固定間歇性的胸痛

◆自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸時由于粘連撕裂產(chǎn)生突然劇痛

◆胸膜炎◆胸膜腫瘤

其共同特點為：

多伴咳嗽或咳痰；

咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動并不引起疼痛；

胸壁局部無壓痛；

常伴有原發(fā)疾病之癥征，X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變。

(3)心血管疾病

◆冠心病（心絞痛、心肌梗死）

心肌梗死胸痛特點：

清晨發(fā)生，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。

程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效

可伴瀕死感

◆心臟瓣膜病（二尖瓣或主動脈瓣狹窄）

◆肺栓塞

肺梗死為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴有嚴重呼吸困難。◆胸主動脈瘤（夾層動脈瘤）

主動脈夾層疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛。◆心臟神經(jīng)官能癥◆急性心包炎

(4)縱隔疾病◆食管腫瘤◆縱隔腫瘤食管、縱隔病變疼痛常位于胸骨后，進食吞咽可加重。

◆食管裂孔疝疼痛特點

表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感

疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處

(5)其他疾病◆肝膿腫◆脾梗死◆膽道疾病

◆痛風◆過度通氣綜合癥◆膈下膿腫3.該做哪些檢查來幫助你明確診斷？◆胸部X線攝片◆常規(guī)心電圖◆運動負荷心電圖：是臨床確診冠心病最常用的無創(chuàng)性輔助檢查手段◆心臟動態(tài)超聲心動圖◆血液檢查：血常規(guī)，血脂，血糖，心肌酶學檢查。

4.該病如何進一步治療？

冠心病的治療包括：

◆生活習慣改變：戒煙低脂飲食，適當體育鍛煉；

◆藥物治療：

抗血栓：血小板解聚、抗凝

減輕心肌氧耗：β受體阻滯劑

美托洛爾、阿替洛爾及艾可洛爾等

擴冠：硝酸酯類

調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：他汀類降脂藥

◆血管再建治療：內(nèi)科介入治療：

血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù),支架植入外科冠脈搭橋手術(shù)

知識拓展兩周后，張先生再次來到心內(nèi)科門診復診。他告訴醫(yī)生最近兩周沒有胸痛發(fā)作，但是自從用藥以來就出現(xiàn)了頭痛，開始兩三天較為嚴重，最近兩天有所減輕，他想知道這是為什么，是否是藥物引起的副作用。

5.請問張先生是何種藥物引起副作用？如何看待治療中藥物副作用？

◆硝酸酯類藥常見副反應

頭痛：輕微副反應

可耐受：繼續(xù)用藥

如果不能緩解或?qū)Σ∪巳粘Ｉ町a(chǎn)生影響，考慮停用此類藥物。

兩個月后張先生再次復診。在此期間他一直很好，胸痛未再發(fā)作。復查：

血脂總膽固醇6.2mmo/L:高

低密度脂蛋白3.2mmol/L:高

甘油三脂和高密度脂蛋白正常。其后半年張先生再次復查血脂均降至正常，而且未有胸痛再發(fā)，故他自行停止了所有的用藥。

總膽固醇(Ch)合適水平＜5.2mmol/L

邊緣水平5.23-5.69mmol/L

升高＞5.72mmol/L

低密度脂蛋白(LDL)合適水平≤3.12mmol/L

邊緣水平3.15-3.16mmol/L

升高＞3.64mmol/L

高密度脂蛋白(HDL)正常：1.03-2.07mmol/L

合適水平＞1.04mmol/L

減低≤0.91mmol/L甘油三脂(TAG)0.56-1.70mmol/L

一年后,張先生突發(fā)劇烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心內(nèi)科醫(yī)生的叮囑，立即至醫(yī)院急診就治。急診醫(yī)生通過心電圖和血液檢查，確診他為急性前壁心梗。當即給予吸氧、心電血壓監(jiān)護，開放靜脈通路，靜滴硝酸甘油，靜注5mg嗎啡止痛等急救措施。同時與心內(nèi)科醫(yī)生取得聯(lián)系。

心內(nèi)科醫(yī)生為張先生進行急診冠脈造影和冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)后張先生胸痛緩解，隨即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護病進一步治療和觀察。2周后張先生的各項指標基本恢復正常出院。出院前張先生表示對于自行停藥后悔莫及，今后一定會定時來心內(nèi)科隨訪。

問題討論6.動脈粥樣硬化演變?yōu)楣谛牟“l(fā)生發(fā)展的過程？

◆冠心病的三個主要危險因素（高膽固醇血癥、高血壓和吸煙）中，只有高膽固醇血癥才是唯一必要的先決條件。

◆

引起動脈硬化的原因中最重要的是高血壓、高血脂癥、抽煙三大危險因子。其他諸如肥胖、糖尿病、運動不足、緊張狀態(tài)、高齡、家族病史、脾氣暴躁等都會引起動脈硬化。泡沫細胞脂質(zhì)條紋斑塊前期動脈粥樣化纖維斑塊復合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的發(fā)展進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原栓塞出血內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作

7.冠心病共分哪幾種類型？心絞痛與心肌梗死的特點有哪些不同？◆隱匿型冠心病：無癥狀

心電圖：表現(xiàn)為ST段壓低,T波:低平,倒置◆心絞痛型

發(fā)作性胸骨后痛,為心肌一過性缺血引起

◆心肌梗死型

冠脈閉塞心肌急性缺血壞死◆缺血性心肌病型

表現(xiàn)為心臟擴大,心衰和心律失常

,為長期心肌缺血,心肌纖維化起引.臨床與擴張型心肌病相似。◆猝死型

心肌缺血致心電紊亂,引起嚴重發(fā)生心臟驟停而猝然死亡。

心絞痛的疼痛特點（年齡）多見于老年人（部位）多位于心前區(qū)（性質(zhì)）胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感（誘因）發(fā)作與體力勞動和情緒有關(guān)（緩解）休息和含硝酸甘油后可緩解（時間）發(fā)作時間不超過30分鐘

心肌梗死的疼痛特點◆部位與心絞痛相仿◆劇痛、時間長、難緩解、嚴重伴隨癥狀◆疼痛劇烈，持續(xù)時間超過半小時，長達數(shù)小時◆含服硝酸甘油癥狀不緩解，常伴有呼吸困難、心力衰竭、休克、出汗。8．慢性疾病長期治療、隨訪的必要性及其對患者預后的影響？

◆冠心病是臨床常見的心臟疾病。

◆早期診斷和合理規(guī)范的長期治療、隨訪直接影響患者的預后。

◆冠心病是一種多因素致病的慢性疾病，很多致病因素無法完全去除，甚至有些致病因素可能還不為人知，所以長期隨訪顯得尤為重要。

9．什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遺傳性問題？

◆遺傳因素確實是冠心病的主要危險因素之

◆冠心病家族是指家族中有男性直系親屬45歲前，女性直系親屬55歲前確診為冠心病。

◆冠心病雖不像其他遺傳病那樣具