〔Valvularheartdisease)心臟瓣膜病內科學教研室付生泉第八章第一頁，共46頁。心臟瓣膜第二頁，共46頁。

【概述】﹡炎癥﹡粘液樣變性﹡退行性改變﹡先天畸形﹡缺血性壞死﹡創傷等瓣膜功能異常構造異常瓣膜口狹窄和/或關閉不全※心室及主、肺動脈根部擴張相對性關閉不全

二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。

我國以風心病最多見。近年瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起者日益增多。第三頁，共46頁。講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的臨床表現、診斷方法和治療原那么。2.熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、病理生理、鑒別診斷、并發癥及手術適應證。3.理解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進展。第四頁，共46頁。二尖瓣狹窄

〔mitralstenosisMS)一、病因〔一〕風濕熱是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導致的一種反復發作的急性或慢性全身性結締組織炎癥。第五頁，共46頁。風濕熱早期以關節和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為最重要，造成的關節損害多可自行回復，但心臟的損害不可逆。“舔過關節，狠咬心臟〞風濕性心臟病〔rheumaticheartdisease〕簡稱風心病。第六頁，共46頁。急性風濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以上時間，多數患者的無病癥期為10年以上。風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。2/3為女性，單純二狹占風心病的25％，二尖瓣狹窄伴二尖瓣關閉不全占40％。第七頁，共46頁。〔二〕其他1.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。外表呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最明顯。黏液樣物質是透明質酸、硫酸軟骨素等酸性黏多糖。2.先天畸形第八頁，共46頁。二、病理

瓣膜交界處粘連〔30％〕、瓣葉游離緣粘連〔15％〕、腱索粘連〔10％〕或復合病變。

LA擴大及鈣化，房顫時有房內附壁血栓。第九頁，共46頁。此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄〔從左前下方觀察〕。左房大二尖瓣口第十頁，共46頁。

正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產生影響。

瓣口面積2以上－－輕度狹窄

1～2－－中度狹窄小于1cm2－－－重度狹窄三、病理生理第十一頁，共46頁。左房淤血左房肥大左房收縮力增強通過二尖瓣的血流增多維持左房壓基本正常臨床無癥狀第十二頁，共46頁。肺淤血間質性肺水腫與支氣管靜脈建立側枝循環肺泡水腫呼吸困難側枝淤血破裂咯血

超過左房代償極限肺靜脈壓和肺毛細血管壓升高左房壓持續升高第十三頁，共46頁。左房壓持續升高晚期肺小動脈壁增厚、硬化早期肺小動脈反射性痙攣肺動脈壓增高右室肥大、三尖瓣和肺動脈瓣關閉不全右心衰竭第十四頁，共46頁。四、臨床表現

〔一〕病癥Symptomscm2時)

1.呼吸困難—最常見的早期病癥。特點：a.勞力性、進展性加重

b.多有誘發因素第十五頁，共46頁。

2咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯；有時平臥時發生干咳。機理：a.支氣管粘膜淤血水腫b.繼發感染

擴大壓迫左主支氣管第十六頁，共46頁。主動脈左肺動脈左主支氣管左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征第十七頁，共46頁。3咯血：

程度不同：a.血痰或帶血絲痰

b.粉紅色泡沫痰

c.大量鮮血d.膠凍狀血痰〔肺梗死〕第十八頁，共46頁。5.其他病癥聲嘶、吞咽困難、右心衰表現4.血栓栓塞：嚴重并發癥第十九頁，共46頁。〔二〕體征Signs視診：二尖瓣面容；心尖搏動正常或不明顯，右心室增大時心尖搏動可左移、彌散。第二十頁，共46頁。叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，心界可呈梨形。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。右心室擴大時劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動

第二十一頁，共46頁。聽診：心尖區S1亢進、聞及開瓣音、P2亢進、分裂

局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音

房顫時雜音可不典型？嚴重肺動脈高壓時，可因肺動脈擴張致相對性肺動脈瓣關閉不全，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期吹風樣雜音，稱GrahamSteell雜音

第二十二頁，共46頁。五、實驗室和其它檢查第二十三頁，共46頁。〔一〕X線檢查ChestX-ray

左心房擴大、雙心房影心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心〞二尖瓣鈣化中重度肺淤血時，肺門陰影明顯加深左房壓迫食道第二十四頁，共46頁。第二十五頁，共46頁。〔二〕ECG—二尖瓣型P波、右室肥厚第二十六頁，共46頁。〔三〕UCG—確診和量化的可靠指標

M超、二維超聲心動圖、彩色多普勒血流顯像。第二十七頁，共46頁。二維可測瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下構造改變正常二尖瓣超聲心動圖EchocardiogramofNormalMV第二十八頁，共46頁。二維長軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS第二十九頁，共46頁。二維長軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS第三十頁，共46頁。橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS第三十一頁，共46頁。橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動圖EchocardiogramofMS第三十二頁，共46頁。六、診斷與鑒別診斷﹡根據心尖區典型的DM伴LA大；

﹡UCG可確診。第三十三頁，共46頁。七、并發癥

〔一〕房顫〔最常見的心律失常〕

意義：CO減少20~25%、誘發心衰、栓塞

〔二〕急性肺水腫〔嚴重并發癥〕

粉紅色泡沫痰第三十四頁，共46頁。〔三〕血栓栓塞

a.體循環栓塞—2/3為腦栓塞

b.肺循環栓塞〔五〕感染性心內膜炎〔六〕肺部感染〔四〕右心衰竭〔晚期常見并發癥〕

右心衰時呼吸困難減輕，大咯血、肺水

腫減少—有代價的保護。第三十五頁，共46頁。八、治療

〔一〕一般治療

1.防治咽部鏈球菌感染，預防風濕熱復發2.防治感染性心內膜炎

4.呼吸困難者:減少體力活動、限鹽、利尿劑、去除誘因3.無病癥者防止劇烈體力活動，定期復查第三十六頁，共46頁。〔二〕并發癥的治療

1.大量咯血—---降低肺靜脈壓

a坐位

b鎮靜

c利尿Lasix20mgiv

d擴靜脈藥〔首選硝酸酯〕第三十七頁，共46頁。2急性肺水腫

〔1〕同左心衰—半臥位、吸氧、利尿、鎮靜、

ACEI、擴靜脈。〔2〕不同—不用小動脈擴張劑；慎用洋地黃〔房顫伴快速心室律時可用〕第三十八頁，共46頁。3房顫

目的—控制心室率、恢復竇律、預防栓塞4預防栓塞華法林第三十九頁，共46頁。〔三〕介入和手術治療－－有效方法

1.經皮球囊二尖瓣成形術為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

方法:股V穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理鹽水和造影劑各半混合液擴張球囊。第四十頁，共46頁。動畫二尖瓣球囊成形術示意圖第四十一頁，共46頁。二尖瓣球囊成形術球囊到位充盈時球囊中部被狹窄的二尖瓣