下肢創傷性骨缺損診治高能量傷、感染、腫瘤切除、翻修手術及發育異常等均可導致骨缺損。未能進行恰當治療幾乎均不可避免的發生骨折不愈合。治療巨大骨缺損是臨床難點。過去采用截肢治療隨可縮短恢復時間，但對患者身心造成巨大打擊。目前，治療重點轉為保肢治療，治療方式包括:骨短縮、骨搬運、帶或不帶血運骨移植、骨替代材料。早期治療對于伴有骨缺損的下肢外傷患者應首先采取生命支持措施，之后再對傷肢能否保肢進行評估。確定保肢后，對局部傷口進行徹底清創沖洗，并進行骨折固定。清創后局部組織及骨缺損可能會進一步加重。治療早期應請確保局部足夠軟組織覆蓋，否側采取負壓引流措施。清創后組織死腔可利用PMMA抗生素骨水泥填充。骨及軟組織缺損嚴重時，多采用外支架固定臨時固定。骨缺損較小且局部軟組織條件好時，首選內固定。骨短縮術骨短縮/延長術可用于治療伴有或不伴有軟組織損傷的骨缺損。該方法不但可以治療骨缺損，同樣可以彌補組織缺損、降低組織張力。對于伴有皮瓣移植禁忌癥，可優選該術式。另外該術式骨折固定穩定，患者術后可早期下地負重活動。通過早期積極主動功能鍛煉可縮短治療時間，及早恢復日常活動。可以耐受的短縮程度取決于多方面因素：受累骨結構、骨受累位置、是否為單骨結構（股骨及肱骨較脛腓骨或尺橈骨耐受程度大）。由于上肢短縮對功能影響較小，因此效果較下肢好。骨短縮術脛骨及股骨骨缺損在3-4CM可使用該技術，而股骨骨缺損在5-7CM時亦可利用該技術。股骨缺損進行短縮術時可同時對側進行短縮，對身材較高患者尤為適用。一次短縮術與漸進短縮術：對于不足3CM骨缺損可一次短縮術。骨缺損大于3CM進行一次短縮術時應對血管情況進行檢查。但是大于4CM骨缺損進行短縮術時可能導致靜脈栓塞、腫脹、組織壞死及感染。此類患者可選擇漸進短縮術（5MM/天）。骨搬運（ILIZAROV技術）上世紀五十年代，ILIZAROV發明了現代骨搬運技術：通過骨鑿分離產生帶血運骨斷段，然后進行緩慢牽引。該技術對于治療下肢骨缺損具有多種優勢。可用于矯正下肢畸形和延長肢體，且避免自體骨移植導致的供區損傷，同時可以早期負重和主動活動肢體。對于2-10CM巨大骨缺損同樣可使用該方法。相關并發癥：術中可能導致神經血管損傷。支架相關并發癥最為常見，包括針道感染、斷針、關節攣縮。延長端與對合端不愈合是另一個常見并發癥。促進合端愈合措施包括自體骨移植、骨端塑形和壓緊、利用髓內釘雙焦骨搬運、低強度超聲刺激等。ILIZAROV技術利用LLIZAROV技術每延長1CM需要大約2個月時間。由于治療過程較長、較為痛苦，在術前應對患者及家屬進行充分的術前教育。TAYLOR

SPATIAL

FRAME（TSF）為多平面外六足架，具有以下優勢：可靠性高、能同時矯正旋轉成角及橫向畸形。多項研究證明TSF治療外傷性骨缺損和畸形矯正效果較好。

總的來說，利用LLIZAROV支架臨床效果較佳，報道稱其成功率在75%-100%之間。但是LLIZAROV系統鉸鏈及延長機制較為復雜，需要進行不斷調整。ILIZAROV技術基本步驟如下：1.

外支架提供穩定性、牽引延長力、角度矯正并進行骨搬運。2.

皮質截骨，LLIZAROV認為應進行低能量皮質截骨，以保護骨膜及骨髓血運。3.

后期牽引包括三個時段：潛伏期、牽引期、穩定期。潛伏期指皮質截骨至開始牽引這段時期，一般為3-10天。該期有利于促進骨生成能力。牽引期每天分四次調整外支架，共延長1MM（臨床研究證實該方式可促進骨形成，但每天牽引次數及牽引距離應根據骨生成和軟組織反應進行具體調整）。鞏固期用時最長，牽引間隙形成的骨質在該期進行橋接和皮質化。無血供骨移植無血供骨具有成骨作用、骨傳導作用、骨誘導作用，是治療骨缺損的金標準。供區包括：髂骨翼、股骨遠端、脛骨近端、腓骨、橈骨遠端。最常選用髂骨翼作為供區，取骨方便。該處骨質富含成骨細胞和生長因子。但僅限于0.5-3CM骨缺損，取骨量過大可能導致嚴重并發癥。供區疼痛、皮神經損傷導致的神經性疼痛發生率較高。無血供骨移植治療大段骨缺損的機理為爬行替代，即細胞游動至組織間隙。因此無血供骨移植所需治療時間較長，可導致骨萎縮、移植骨骨折及不愈合等。擴髓-灌洗-吸引（RIA）該裝置最初用于髓內釘固定手術，可減輕髓內釘固定髓腔壓力、減少熱量產生等。目前該技術開始用于治療創傷性骨缺損。利用該技術可較為方便的從股骨及脛骨髓腔內獲得骨髓。研究證明該技術獲得的移植物臨床效果較自體髂骨移植效果佳，獲得骨髓量可達50

CM3，甚至更多。通過比較RIA骨髓和自體髂骨骨髓，發現前者5-7種生長因子含量較后者更高。這些生長因子包括：成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子、胰島素生長因子、BMP和轉移生長因子。相關研究：MCCALL報道了使用RIA骨移植治療了22例巨大骨缺損，平均缺損為6.6CM，85%患者在11個月獲得骨質愈合。但是7/17愈合的患者需要再次手術治療。STAFFORD利用RI移植物治療25例骨缺損不愈合患者，平均缺損達5.8CM。在術后6個月、1年分別70%和90%取得了臨床愈合。盡管RIA移植物臨床效果較佳，其導致的供區力學改變不容忽視。對于老年患者使用時需尤為謹慎，因為皮質厚度減少和術后骨折的風險。LOWE報道了一組因RIA移植導致術后骨折的病例，并對使用該技術時提出以下建議：1.術前評估供區骨皮質厚度

2.術中擴髓注意監測

3.對于骨質疏松及骨質減少患者應避免RIA骨移植。另有研究人員提出股骨近端或遠端偏心性擴髓可導致災難性后果。MASQUELET技術MASQUELET最先利用膜輔助的自體骨移植治療節段性骨缺損，成功治愈了缺損最大達25CM且伴有嚴重軟組織損傷的患者。該技術包含兩步。首先祛除失活骨及軟組織，然后植入PMMA骨水泥占位器，使用內固定或外固定進行固定。在術后6-8周進行下一步手術治療，小心移除水泥占位器，避免其外圍新生膜受到損傷，然后置入自體松質骨。該誘導膜具有避免移植骨吸收、維持移植骨位置及阻止軟組織侵入等作用。免疫生化證明誘導膜可分泌生長因子和骨誘導因子，如血管內皮因子、TGF-Β1，BMP-2。BMP-2產生的高峰在初次手術后四周。因此，存在骨移植的最佳時機。相關研究：多項研究證明利用該技術取得滿意的臨床效果。在2000年，MASQUELET報道稱下肢及上肢骨缺損在4-25CM的一組患者，經上述技術治療后所有患者均取得骨折愈合。MCCALL對20例上下肢骨折伴骨缺損患者使用上述技術進行治療，使用鋼板或髓內釘固定。在隨訪終末期約85%患者取得了骨折愈合。但是7例患者在二次手術后需要再次手術治療。另有學者報道12例脛骨骨折伴骨缺損使用膜誘導技術和髓內釘固定，結果92%的患者取得骨折愈合。血運骨移植目前腓骨作為最常見的帶血管骨移植的供區，腓動靜脈作為血管蒂，可獲得約25CM移植骨。由于遠近段需重疊2CM，移植骨需比缺損長4CM。腓骨近端需保留7CM以避免損傷腓總神經、遠端需保留5CM以免引發踝關節異常。優點：1.移植骨的血運及活性得以保存；

2.無需爬行替代；3.移植物較高的機械穩定性有利于早期融合和移植物生長。三方面因素促使帶血供移植骨可在短期促進骨折愈合：1.平均愈合時間為3-6個月；

2.與無血供移植骨相比，較少發生骨皮質吸收和發生應力性骨折

；3.帶血供腓骨移植可用于治療大于10CM骨缺損、無血供骨治療失敗患者、骨感染不愈合。缺點：供區損傷、移植物受限、手術時間延長、長期不能負重、骨生長不良及應力性骨折。由此技術導致的應力性骨折發生率在7.7%至22.2%。其它可用于帶血管骨移植的地方包括髂骨翼、肩胛骨外緣及肋骨等。骨缺損的治療是臨床醫生面臨的難題。不同治療方式有