急性白血病的護理查房急性白血病的護理查房急性白血病的護理查房病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發熱2天”于2018-07-0409:05收入本區。現病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予(吡柔比星30d1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復查骨髓涂片示“”，未繼續化療，患者及家屬要求出院。2天前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰伴發熱，體溫最高39.8℃，無胸悶、氣喘，無嘔吐、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為進一步診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重無明顯變化。病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發熱2天”于2018-07-0409:05收入本區。現病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予(吡柔比星30d1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復查骨髓涂片示“”，未繼續化療，患者及家屬要求出院。2天前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰伴發熱，體溫最高39.8℃，無胸悶、氣喘，無嘔吐、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為進一步診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重無明顯變化。病例介紹既往史：平素體健，否認“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，預防接種史不詳，否認藥物、食物過敏史，否認外傷史，否認手術史，有輸血史。個人史：原籍地出生、長大，否認曾到血吸蟲、瘧疾等傳染病疫區，否認傳染病接觸史，否認腎性毒物、放射性物質接觸史，無嗜煙，無嗜酒，否認吸毒、性病、冶游史。月經史：已絕經多年，絕經后無陰道異常流血、流液。婚育史：已婚，適齡結婚，配偶體健，已育，家人體健。家族史：家族中無類似病者，否認家族遺傳病史。病例介紹體格檢查：入院體查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 :105/56，其它無特殊的，專科體查：中度貧血貌，皮膚、粘膜稍蒼白、毛發色澤正常、舌體、甲床無蒼白，無杵狀指。全身皮膚未見瘀點、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔粘膜及鼻粘膜無出血，各關節無腫痛，眼結膜無出血，鞏膜無黃染。皮膚、口腔、咽峽及肛門等部位無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。各淺表淋巴結無腫大，肝、脾無腫大，無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。雙下肢中度水腫。病例介紹輔助檢查：血常規：白細胞3.53*10^9，中性粒細胞絕對值0.69 *10^9，血紅蛋白47.00，血小板122*10^9，急診生化：鈉134.00，鈣1.99，降鈣素原0.33，肝功能：總蛋白47.30，白蛋白24.60，隱血試驗：陽性(+)，腎功能、止凝血功能、術前四項、尿常規大致正常。胸部：1、“考慮雙肺炎癥，左下肺、右上肺病灶較密實”復查，與2018-06-19圖像對比，右中肺、左下肺病灶較前吸收，右下肺病灶較前稍增多；余較前變化不大。2、主動脈及冠狀動脈硬化。3、“心包、左側胸腔少量積液”復查，與前片比較，上述積液已吸收。4、心臟稍增大。5、右側乳腺區結節伴鈣化，雙側腋窩淋巴結稍大，較前變化不大。病例介紹診斷：1.急性髓系白血病2.肺部感染治療：1.完善三大常規、肝腎功能、骨髓穿刺等檢查。2.予抗感染、營養、支持擇期化療。病例介紹患者入院后訴間中咳嗽、咳痰，無畏寒、發熱。予2018/7/5行骨髓穿刺術。于2018/7/9行靜脈化療。化療方案為：方案，具體劑量：米托蒽醌10d1-3,5d4+阿糖胞苷0.2gd1-7定義急性白血病：是骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各器官、組織，使正常造血受抑制。分類急性淋巴細胞白血病：L1、L2和L3型急性非淋巴細胞白血病：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、臨床表現1、與正常造血衰竭有關的表現2、與白血病浸潤有關1、與正常造血衰竭有關的表現貧血發熱出血貧血貧血往往是首發癥狀，且呈進行性，主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：①約半數病人就診時已有重度貧血；②呈正細胞正色素性貧血貧血返回1、與正常造血衰竭有關的表現貧血發熱出血發熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點為：①半數的病人以發熱為早期表現；②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為桿菌，疾病后期常伴真菌感染發熱感染（急白）返回1、與正常造血衰竭有關的表現貧血發熱出血出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機制障礙其特點為：①近40%患者以出血為早期表現；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經過多為主；嚴重者可致眼底出血和顱內出血③急早粒易并發出血返回1、與正常造血衰竭有關的表現貧血發熱出血返回急性白血病1、與正常造血衰竭有關的表現2、與白血病浸潤有關與白血病浸潤有關1.肝.脾.淋巴結腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。淋巴結腫大頸部淋巴結（急白）與白血病浸潤有關1.肝.脾.淋巴結腫大：2.骨骼和關節：胸骨下端局部壓痛也可出現其他骨關節的疼痛胸骨壓痛與白血病浸潤有關1.肝.脾.淋巴結腫大：2.骨骼和關節：3.眼部：在眼眶部位可出現粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復視、失明與白血病浸潤有關1.肝.脾.淋巴結腫大：2.骨骼和關節：3.眼部：4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹皮膚真皮結節與白血病浸潤有關1.肝.脾.淋巴結腫大：2.骨骼和關節：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經系統白血病():頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發生于緩解期的兒童急淋與白血病浸潤有關1.肝.脾.淋巴結腫大：2.骨骼和關節：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經系統白血病():6.睪丸浸潤：一側無痛性腫大,常發生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復發。與白血病浸潤有關1.肝.脾.淋巴結腫大：2.骨骼和關節：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經系統白血病():6.睪丸浸潤：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現。二、輔助檢查（一）、血象1.白細胞：大多數患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細胞3090%。2.正細胞貧血3.不同程度的血小板減少。二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據2.有核細胞顯著增生，以原始細胞為主3.白血病裂孔現象4.正常幼紅細胞和巨核細胞減少5.急非淋細胞化學染色可見小體二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細胞化療破壞所致三、處理要點（一）、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理白細胞淤滯癥血細胞分離機，單采清除過高的白細胞化療藥物和水化預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質平衡紊亂和凝血異常等并發癥三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染保證病人爭取有效化療或進行骨髓移植、降低死亡率的關鍵之一有效抗生素使用三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細胞，維持＞80白細胞淤積時不宜立即輸紅細胞三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補液堿化尿液和口服別嘌呤醇三、處理要點（一）、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎病（6）糾正水、電解質及酸堿平衡失調三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學藥物治療分兩個階段即誘導緩解和緩解后治療誘導緩解治療的起始階段聯合化療，在較短時間內獲得完全緩解方案：：長春新堿＋潑尼松（2-3周）：長春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學藥物治療分兩個階段即誘導緩解和緩解后治療緩解后治療目的是繼續消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學藥物治療分兩個階段即誘導緩解和緩解后治療中樞神經系統白血病的防治防治：緩解后鞘內注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學性蛛網膜炎顱部放射線照射和脊髓照射護理診斷1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關。2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關。3、預感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關。4、營養失調：低于機體需要量與白血病代謝增加，發熱、化療致消化道反應有關。5、潛在并發癥：化療藥物不良反應。護理措施2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關。1）病情監測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數及次數，如白細胞≤0.5*109，應給予保護性隔離，嚴格執行無菌操作原則3）做好基礎護理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護理診斷3、預感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關。1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內心的感受2）向患者說明長期的負面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據體力做些有益的事情，提高生存信心5）囑家屬多關心、陪伴與安慰病人護理措施4、潛在并發癥：化療藥物不良反應。1）選擇深靜脈留置導管進行注射藥液以保護血管，并做好導管護理2）骨髓抑制的預防與處理：定期檢查血象，每次療程結束復查骨髓象，一旦出現骨髓抑制，應協助醫生正確用藥3）消化道反應的預防與護理：安排良好的就餐環境，避免在治療前后2小時內進食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫囑使用止吐藥物4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝生活指導1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動：保證充足睡眠與休息，適當鍛煉，如散步，打拳等提高機體免疫力3、皮膚護理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水