發熱臨床思維熱性疾病總體分類發熱性質病因疾病感染性各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

血液病淋巴瘤、白血病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態反應及結締組織病多肌炎、結節性多動脈炎、結節性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術、創傷及燒傷等神經源性發熱腦出血、腦干損傷、植物神經紊亂其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非

感染性感染、腫瘤、結締組織病最常見2021/3/102總體上應把握的兩個要點

(1)把握常見病的非特征表現(2)注意發現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類2021/3/103診斷步驟第一步采集病史與體格檢查第二步選擇實驗室檢查項目第三步診斷性治療2021/3/104診斷步驟第一步采集病史與體格檢查第二步選擇實驗室檢查項目第三步診斷性治療2021/3/105第一步：病史采集與體格檢查一、病史采集與體格檢查兩個原則2021/3/106第一步：病史采集與體格檢查有的放矢原則1961年Petersdorf和Beeson推廣著名的“Sutton法則”——“為什么有？哪里有？”詢問病史和查體時，帶有明確的目的性：

——“我希望發現什么？哪里可能有線索會幫助我明確診斷？”2021/3/107第一步：病史采集與體格檢查分析舉例反復出現一過性畏寒、寒戰，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等2021/3/108第一步：病史采集與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發現病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超2021/3/109第一步：病史采集與體格檢查“重復”原則入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏

—醫生遺漏或忽視

—病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發展有其自身的時間規律：有些癥狀、體征是逐步顯現出來的2021/3/1010第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染典型傷寒、結核等除外非感染性疾病發病相對較慢淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現為急驟起病，且病情兇險★不能以發病的急緩作為重要的鑒別診斷依據2021/3/1011第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點（一）熱型稽留熱：體溫持續于39°C-40°C以上，達數日或數周，24小時波動范圍不超過1°C。見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：體溫在39°C以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達2°C以上，最低時仍高于正常水平。見于出血熱、敗血癥、膿毒血癥、嚴重肺結核、風濕熱間歇熱：高熱期與無熱期交替出現，體溫波動幅度可達數度，無熱期可持續1日至數日，反復發作?？梢娪诏懠?、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：體溫逐漸升高達39°C或以上，數天后逐漸下降至正常水平，數天后再逐漸升高，如此反復多次。見于布魯菌病回歸熱：體溫驟然升至39°C以上，持續數日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續若干日后即有規律的交替一次。見于回歸熱、霍奇金病不規則熱：發熱無一定規律，見于結核病、感染性心內膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤2021/3/1012第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點（一）熱型

體溫單和醫囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥動態觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助★大多數病例發熱的高低、熱型與診斷無關應注意：2021/3/1013第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點（二）熱度與熱程

正常體溫：36.2-37.2℃

（直腸較恒定）

體溫變異：—晝夜波動

—年齡、性別差異

—暫時性升高

發熱：—口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃—24小時體溫變動超過1.2℃

2021/3/1014第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點（二）熱度與熱程1.急性發熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發熱（病原體包括病毒）發熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統性感染（傳染?。螂[匿性局灶感染熟悉本地區常見的發熱性疾病是正確診斷的前提幾條診斷“定律”2021/3/1015第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點（二）熱度與熱程2.原因不明發熱（FUO）經典定義：

—熱程>2周

—體溫>38.5℃—經入院1周檢查未能明確原因FUO病因:—感染—腫瘤性疾病—結締組織病—最終診斷不明者>80%5%～10%2021/3/1016第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點（二）熱度與熱程不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規律：6歲以下患兒——感染性疾病的發病率最高，特別是原發性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14歲——結締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病常見14歲以上成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發病率明顯增高2021/3/1017第一步：病史采集與體格檢查3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續4周以上二、病史采集與體格檢查若干要點（二）熱度與熱程2021/3/1018第一步：病史采集與體格檢查1.寒戰二、病史采集與體格檢查若干要點（三）伴隨癥狀與體征

以某些細菌感染和瘧疾最為常見罕見：結核病、傷寒、病毒感染，風濕熱感染性疾病引起的寒戰與輸液反應相鑒別2021/3/1019第一步：病史采集與體格檢查2.面容二、病史采集與體格檢查若干要點（三）伴隨癥狀與體征傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等2021/3/1020第一步：病史采集與體格檢查3.皮疹、粘膜疹二、病史采集與體格檢查若干要點（三）伴隨癥狀與體征玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼結節性脂膜炎———皮下結節2021/3/1021第一步：病史采集與體格檢查4.淋巴結二、病史采集與體格檢查若干要點（三）伴隨癥狀與體征

全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等注意檢查引流區2021/3/1022第一步：病史采集與體格檢查4.淋巴結二、病史采集與體格檢查若干要點（三）伴隨癥狀與體征惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發熱為首發癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發熱的高低不一定呈正比2021/3/1023第一步：病史采集與體格檢查二、病史采集與體格檢查若干要點（四）流行病學資料飲酒史醫療史(藥物史、輸血史及手術史)職業暴露史動物接觸史旅游史家族史2021/3/1024診斷步驟第一步采集病史與體格檢查第二步選擇實驗室檢查項目第三步診斷性治療2021/3/1025第二步：選擇實驗室檢查項目常規血、尿、糞常規，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；NAP積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本-周蛋白等2021/3/1026第二步：選擇實驗室檢查項目特別提示

血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數變化血沉檢查特異性不強有時骨髓穿刺應多部位、多次復查2021/3/1027診斷步驟第一步采集病史與體格檢查第二步選擇實驗室檢查項目第三步診斷性治療2021/3/1028第三步：診斷性治療適應證通過治療印證未能證實的假設診斷患者病情嚴重,不能延誤治療應用原則所選藥物作用范圍應集中療程宜充足2021/3/1029第三步：診斷性治療風險降低診斷性培養的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應

-激素可降低免疫學試驗陽性率

-激素可誘發感染而無炎癥征象2021/3/1030第三步：診斷性治療特別提示不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個療程使用糖皮質激素：應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下應用于無明確適應癥的發熱病人選用抗菌藥物：應盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注