病毒性食管炎英文名稱viralesophagitis2021/4/272別名herpeticesophagitis；皰疹性食管炎；herpeticoesophagitis2021/4/273類別消化科/食管疾病/感染所致的食管疾病

2021/4/274ICD號K20

2021/4/275概述病毒性食管炎(viralesophagitis)的致病微生物是皰疹病毒，故又名皰疹性食管炎(herpeticesophagitis)。雖然存在于自然界的皰疹病毒約有70種，但目前認為主要有單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)Ⅰ和Ⅱ(HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ)、水痘-帶狀皰疹病毒(HZV)、巨細胞病毒(CMV)和Epstein-Barr病毒(EBV)等5種可引起人類皰疹性食管炎，其中以HSV較為常見，在食管感染性疾病中僅次于白色念珠菌。1986年，Salahuddin等分離出一種新的人類皰疹病毒6(humanherpesvirus-6,HHV-6)，但目前尚無致食管炎的報告。2021/4/276概述此外，亦有人稱非皰疹病毒中人類免疫缺陷病毒(HIV)、乳頭瘤病毒(papillomavirus)，乳頭空泡病毒(papovavirus)、脊髓灰質炎病毒(poliovirus)等可能也是病毒性食管炎的致病微生物，但缺乏充分論據。

2021/4/277流行病學人類是皰疹病毒的宿主，人與人之間主要通過乳汁、唾液、糞便、尿和性接觸傳播。輸血也是重要傳播途徑。皰疹病毒的感染可引起多種疾病，但引起食管炎者較少。吉中強等在2179例尸檢的回顧性研究中證實HSV食管炎25例(1.1%)，健康人皰疹病毒感染往往為自限性。雖有發生于健康人的個案報告，但最常發生于身體衰弱和免疫功能受損者，如白血病、惡性腫瘤、糖尿病、大面積燒傷、長期使用NSAID、腫瘤化療、內臟移植和AIDS患者。2021/4/278流行病學Buss等在3911例尸檢中皰疹性食管炎中免疫抑制病人發生率為7%，骨髓移植為29%。但據Bucos的資料，由于抗病毒藥物阿昔洛韋(acyclovir)、丙氧鳥鳥苷(ganciclovir)的預防性使用，器官移植和腫瘤病人皰疹病毒感染的發生率已經下降。除免疫功能受損外，插管和食管反流造成的黏膜損傷也可能有利于病毒感染。

2021/4/279病因病毒性食管炎主要是單純皰疹病毒感染，也可由巨細胞病毒感巨細胞病毒感染引起，但很罕見。本病多見于惡性腫瘤、免疫功能紊亂及慢性消耗性疾病患者。化療、放療、激素治療、AIDS以及局部創傷均可增加機體對皰疹病毒感染的敏感性。許多患者有近期病毒感染的病史。近年隨著腎移植和應用免疫藥物的增加，該病發病率有所增加。

2021/4/2710發病機制皰疹病毒引起食管炎的發病機制尚有爭論，有學者認為病毒引起毛細血管、小動脈和小靜脈內膜下層的炎癥，并可發生血栓，引起局部壞死導致黏膜潰瘍。HSV可沿迷走神經到達食管引起黏膜皰疹病變。最早的食管病理損害是形成1個囊泡，然后中心部脫落，形成邊緣隆起的稀疏的局限性潰瘍。一般而論，本病的病損有3期：第1期是食管遠端不連續性小皰，第2期為融合成0.5～2cm邊緣隆起之黏膜損害，第3期為彌漫性黏膜壞死和潰瘍。2021/4/2711臨床表現主要癥狀系胸骨后異物感或胸骨后疼，吞咽疼和吞咽困難，偶有食管出血。輕微感染多無癥狀。內鏡檢可見食管遠端有小皰、大小不一的鉆孔樣潰瘍，基底有明顯充血、水腫，黏膜變脆，觸之易出血。潰瘍處活檢示急性或慢性炎癥，可見巨細胞核內包涵體及早期活檢組織進行病毒培養為陽性。3～4周后皰疹病毒補體結合試驗1∶64為陽性。食管雙重對比鋇透可見散在、多個淺表潰瘍。

2021/4/2712并發癥并發癥有食管黏膜出血、食管瘺及病毒擴散引起感染。晚期合并癥為食管狹窄。

2021/4/2713實驗室檢查

1.本病確診需要細胞學、病理學和病毒培養檢查。利用毛刷細胞學采集標本，在鱗狀上皮細胞內找到包涵體，24h可獲結果。利用纖維胃鏡在潰瘍邊緣處取材活檢陽性率高。病程晚期取材難度大，利用病毒培養可在24～72h獲得結果。

2.免疫組化和原位雜交方法可作出診斷。免疫組化染色用福爾嗎啉固定，石蠟包埋連續切片，用抗單純皰疹病毒Ⅰ型多克隆抗體、多抗體ABC法進行；原位雜交用單純皰疹病毒DNA探針進行。2021/4/2714實驗室檢查免疫組化染色病變上皮細胞的細胞質、細胞核、巨細胞包涵體等均呈強陽性，原位雜交見細胞核陽性。2021/4/2715其他輔助檢查

1.食管吞鋇檢查在正常的黏膜上發現孤立的潰瘍為特征，病變早期呈淺圓或卵圓形，后期潰瘍融合形成斑塊。但多數患者該項檢查往往未見異常。

2.胃鏡檢查早期可發現在完全正常的黏膜上有淺表孤立的小潰瘍，數毫米至幾十毫米，潰瘍間黏膜完好；后期可見潰瘍融合，黏膜變脆，呈彌漫性破潰和出血，并可有白色斑塊樣改變。

2021/4/2716診斷在病毒流行期間，病人以全身酸疼、咽喉疼、上呼吸道感染者，或免疫受損者伴有食管癥狀應疑有病毒性食管炎。內鏡見有典型鉆孔樣潰瘍。食管鋇透有散在淺表潰瘍則支持皰疹病毒感染，再進一步做活體組織檢查或培養等證實。

2021/4/2717鑒別診斷

1.食管巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)食管CMV感染常可伴有其他內臟感染，因此常可在胃、腸黏膜及黏膜下發現CMV。免疫重度抑制而長期存活的患者，CMV常可引起食管潰瘍，且易合并HSV、真菌及細菌感染。如果并發念珠菌感染或者胃酸反流，則患者常伴持續性食管疼痛。

2.水痘-帶狀皰疹病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒(varicetla-zostervirus，VZV)偶爾可在成年人導致食管的帶狀皰疹和在兒童導致食管出現水痘，一般能自愈。2021/4/2718鑒別診斷然而，在重度免疫抑制和免疫功能低下的患者，VZV可導致壞死性食管炎。食管中既可見到皰疹也可見到融合成片的壞死灶。食管刷取物和活檢標本中可見到HSV感染中類似的表現，但免疫組織學檢查可將兩類感染區分開來。在皮膚無帶狀皰疹的情況下，VZV感染可進一步導致內臟的播散性感染。對以前有VZV感染者可用ACV進行有效預防。

3.人類免疫缺陷病毒感染食管可成為人類免疫缺陷病毒(humanimmunedeficiencyvirus，HIV)感染的原發部位，可出現多個小潰瘍。2021/4/2719鑒別診斷臨床表現有發熱、腹瀉、吞咽疼痛及一過性的皮疹。

4.乳頭瘤病毒感染乳頭瘤病毒(papillomavirus)可導致正常人鱗狀上皮長出疣和扁平濕疣。乳頭瘤病毒感染食管較肛門、會陰部少見，病變為皮膚疣和扁平濕疣的一種翻版。診斷主要依靠組織病理學和免疫組化檢查。食管乳頭瘤病毒感染一般不需要進行治療，如果進行治療應用干擾素大多有效。大的病變需在內鏡下進行摘除。2021/4/2720治療阿昔洛韋(無環鳥苷)和更昔洛韋(丙氧鳥鳥苷)都是具有高度活性的廣譜抗病毒藥物，能抑制皰疹病毒多聚酶，對HSV食管炎均有明顯療效。大多可在1周內收效，但大的潰瘍的愈合及被覆上皮的修復則需要較長時間。療程一般2～3周。近年由于病毒發生突變，已出現抗ACV病毒株，可換用膦甲酸鈉(foscarnetsodium)，但可導致腎功能不全及血清Ca2濃度下降，進而引起心臟和神經方面的不良反應。阿糖腺苷(Ara-A)亦具有廣譜抗DNA病毒作用，對人類皰疹病毒有抑制作用，10～15mg/(kg·d)靜脈緩慢滴注(不得少于12h)，用藥期間需注意其神經毒性及骨髓抑制等不良反應。2021/4/2721治療有報道，在免疫功能受損者抗病毒藥物與滴度較高的抗病毒人血丙種球蛋白(人免疫球蛋白)合用可獲得更好的療效。如患者伴有念珠菌感染可同時服氟康唑或伊曲康唑連續10天，療效顯著。有關食管病毒感染的藥物治療參見表1。

2