靜脈麻醉與TCI第三軍醫大學西南醫院麻醉科

陶國才使用TCI“使靜脈麻醉深淺的調節能像吸入麻醉利用標準揮發罐調節那樣簡單”？所有靜脈藥物都可以使用TCI嗎？TCI適合半衰期長的藥物而不是半衰期短的藥物？值得商榷的幾個觀點保命、啟蒙狀態（古老的麻醉）止痛（乙醚的應用，1846年10月16日）肌松（箭毒的應用，1942年6月23日）安全（監護儀器、麻醉機的發展）舒適（超短效平衡麻醉）現代麻醉學的發展歷程電腦自動化控制理想麻醉的四大要素鎮靜鎮痛肌松無應激反應理想的麻醉藥品起效快半衰期短，易控制藥物代謝快，無蓄積安全性好不良反應輕微或能夠被迅速對抗理想的麻醉藥起效快、恢復快、可控性好鎮靜：丙泊酚、七氟烷鎮痛：瑞芬太尼肌肉松馳：愛可松（需對抗劑）無應急：艾司絡爾，佩爾、硝普鈉吸入麻醉藥的發展幾種吸入麻醉藥血/氣分配系數（λ）幾種吸入麻醉藥油/氣分配系數（λ）示意圖藥物λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.502240.74恩氟烷1.8096.51.68異氟烷1.4090.81.15七氟烷0.6547.22.05地氟烷0.5018.76.00氧化亞氮0.471.40104吸入麻醉藥的分配系數和MAC值不燃燒、不爆炸；在CO2吸收劑中穩定；麻醉效價高，能同時使用高濃度氧；血/氣分配系數小，麻醉加深和減淺迅速；體內代謝低，代謝產物不導致肺、腎功能損害；不刺激呼吸，適用于吸入麻醉誘導；不抑制循環功能；不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，不導致心律失常；能降低中樞神經系統耗氧量，不增加顱內壓，不誘發癲癇；惡心嘔吐發生率低不致畸、不致癌、不污染環境。理想的吸入麻醉藥第一節吸入麻醉藥主要優點主要缺點氟烷麻醉效能強對呼吸道無刺激松馳支氣管平滑肌價格便宜可致氟烷相關性肝炎麻醉誘導和蘇醒緩慢國內無供貨恩氟烷蘇醒較平穩可能誘發癲癇對腎功能有潛在損害異氟烷擴張血管適于控制性低血壓高濃度可能導致心肌竊血七氟烷對呼吸道無刺激（芳香味）在鈉石灰中不穩定地氟烷麻醉加深和蘇醒迅速呼吸道刺激性強興奮交感神經氧化亞氮對循環抑制輕對呼吸道無刺激麻醉誘導和蘇醒快麻醉作用弱使用高濃度時易發生缺氧增加體腔的積氣常用吸入麻醉藥的主要優缺點的比較水合氯醛環己巴比妥鈉硫噴妥鈉普爾安羥丁酸鈉嗎啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮靜脈麻醉藥的發展靜脈麻醉的優點誘導平穩、迅速病人舒適無誘導期興奮和躁動術中鎮靜深度易于調控蘇醒期可預測蘇醒平穩蘇醒期惡心、嘔吐發生率低對手術室環境無污染靜脈麻醉的缺點蘇醒過程比較被動

影響蘇醒速度的因素：靜脈麻醉藥的半衰期越短，清醒越快；麻醉時間越長、總量越大，蘇醒越慢；影響靜脈麻醉藥的代謝和排泄的因素（肝功能、腎功能、低體溫靜脈麻醉藥單次給藥后起效/蘇醒時間主要優點主要缺點硫噴妥鈉30s/5min顱內壓降低，肺耗氧量減少價格便宜反復注射體內蓄積誘發喉和支氣管痙攣誤入動脈導致組織壞死丙泊酚30s/5min誘導迅速連續注射后無體內蓄積清醒完全徹底無鎮痛作用咪達唑侖30s/17min順行性遺忘，無術中記憶無鎮痛作用氯胺酮靜脈注射60s/20min肌肉注射150s/30min鎮痛作用易保留自主呼吸意識與感覺分離現象故稱“分離麻醉”惡夢、恐懼呼吸道分泌物多耗氧量和顱內壓增加依托咪酯30s/10min呼吸循環抑制作用小無鎮痛作用羥基丁酸鈉5min/2h無循環呼吸抑制肝腎毒性低下頜松馳無鎮痛作用心動過緩呼吸道分泌物增加血鉀降低常用靜脈麻醉藥主要優點的比較手術室環境及大氣污染無污染環境污染與血/氣分配系數有關差可控性需要特殊揮發罐簡單設備要求有無呼吸道刺激作用吸入麻醉靜脈麻醉吸入、靜脈麻醉的比較筒箭毒堿管箭毒堿加拉碘銨十甲溴銨琥珀膽堿阿庫氯銨泮庫溴銨維庫溴銨哌庫溴銨阿曲庫銨杜什氯銨羅庫溴銨順式阿曲庫銨瑞庫溴銨相關觀念的更新老觀念：一次給藥的半衰期新概念：持續靜脈輸注敏感半衰期；時量相關半衰期輸注即時半衰期。第二節持續靜脈輸注敏感半衰期（context-sensitivehalftime,t1/2CS）持續靜脈輸注敏感半衰期（context-sensitivehalftime,t1/2CS）選擇原則：起效快、恢復快、可控性好鎮靜(遺忘)：咪達唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡爾、硝普鈉……第三節全身麻醉時藥物的選擇選擇原則：起效快、恢復快、可控性好、價格便宜鎮靜(遺忘)：咪達唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡爾、硝普鈉……第三節全身麻醉時藥物的選擇鎮靜(遺忘)：咪達唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡爾、硝普鈉……靜脈復合麻醉（全憑靜脈麻醉，totalintravenousanesthesia,TIVA)第三節全身麻醉時藥物的選擇傳統靜脈給藥方法（人工推注、微量注射泵持續推注）的缺陷：個體差異性較大；手術中外科刺激強度不斷變化；靜脈麻醉藥易在體內蓄積；第二節單次和重復靜脈注射效應室濃度血漿濃度不易維持麻醉藥的有效濃度重復給藥血藥濃度波動大02468101214020406080100120140時間(min)濃度(ug/ml)持續靜脈注射單次+持續靜脈給藥持續靜脈給藥達穩態血漿濃度需4-5個半衰期。隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產生蓄積作用，難以根據病人反應和手術刺激強度隨時調節血藥濃度。效應室濃度1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET（bolus-elimination-transfer）。1980年Schwilder報告使用computerizedpharmacokineticmodel-drivencontinuousinfusiondevices；用于二室模型的藥物（如依托咪酯）。1983年Schutter采用BET方法以計算機輔助給藥進行全靜脈麻醉computer-assistedtotalintravenousanesthesia（CATIA）。1985年Alvis設計了較為完整的computer-assistedcontinuousinfusionsystem（CACI）微機控制輸液泵系統，并將靶控三室模型的藥物技術用于冠脈手術麻醉的誘導與維持。1988年Shafer改進了數學計算模式，使軟件更加簡單和易操作。1990年Diprifusor研制成功。1997年，統一名稱為target-controlledinfusion（TCI）靶控輸注。TCI的發展輸注技術的發展計算程序輸注泵效應濃度其他體征EEG信號患者靶濃度麻醉醫師經驗式管理借助儀器設備（麻醉深度監測）開放式電腦反饋系統（TCI）閉環式電腦反饋系統麻醉模式的發展特點：計算機程序化控制靜脈麻醉藥的輸注定義：具有TCI功能的注射泵將根據嵌入的相應群體藥動學參數和醫師所要求的血藥（或效應室）濃度，自動實施注射速度不斷變化的輸注方案，使血藥濃度（或效應室濃度）盡快達到預計的濃度并維持之。局限性：目前只限于快速短效且無蓄積作用，即起效時間（onsettime）、清除半衰期和t1/2CS都很短的藥物。如丙泊酚、瑞芬太尼等。TCI代表了今后臨床麻醉可控、精確和自動化的發展方向。靶濃度控制輸注(TCI)的臨床應用效應部位平衡時間：藥物在血液與效應部位（腦）達到平衡所需的時間

Ke0

－

藥物在血液與效應部位達到平衡的速率常數

t1/2Ke0

－

指藥物在血液和效應部位達到

50%平衡時所需的時間Ke0與效應室濃度的變化——單次注射t1/2Ke0=1mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=10min紅線為血漿藥物濃度黃線為效應室藥物濃度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血藥濃度幾乎在瞬間達到峰值，然后平穩下降；效應部位的藥物濃度逐漸增加，直至與下降中的血藥濃度相等，之后效應部位也開始下降。Ke0與效應室濃度的變化—TCIt1/2Ke0=10mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=1min可以看出，不管Ke0的值是多少，均可維持穩定的血藥濃度，隨意調節麻醉深度，并保持血漿濃度和效應室濃度的平衡。紅線為血漿藥物濃度黃線為效應室藥物濃度靶濃度控制輸注(TCI)第二節幾種常見的TCI注射泵靶控輸注的分類血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度為靶濃度效應室靶控輸注：以效應室濃度為靶濃度，起效快，但是血藥濃度的高峰可能會影響血流動力學。t1/2keo大，宜選擇效應室濃度為靶濃度。與傳統給藥方式相比，靶控輸注的優勢？麻醉誘導更加迅速，利用TCI可以迅速達到靶濃度，節省誘導的時間。麻醉深度易于控制：可根據臨床所需和病人對藥物的反應，及時高速靶部位濃度，以適應不同手術操作的需要。麻醉過程平穩，可減少因血藥濃度的過度改變而引起循環和呼吸的波動。可以通過計算機的計算預測病人清醒的時間。指導麻醉停藥時機。使用方便，操作簡單：不用再計算藥物劑量，用藥方案由計算機自動計算并執行。從麻醉誘導到維持連續控制。使麻醉醫生將更多的精力用于監測病人安全等更重要的工作中。節省用藥，為病人節省費用。靶控輸注的局限性TCI的藥代動力學模型是從一組人群中取得的平均值，由于病人對藥物的代謝存在較大個體差異，實測濃度與預期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代動力學參數的選用，總的來說誤差在±30%以內，就臨床麻醉的應用來講是可以按受的。目前的TCI設計未考慮特殊群體藥代－藥效動力學的變化，如血液稀釋、低溫等。雙重負荷量：誘導藥與維持藥不同時。效應室靶控輸注的優勢以效應室為目標進行靶控輸注起效快，以丙泊酚為例，當以血漿為靶控目標，丙泊酚達到95%平衡（效應室達到95%的血藥濃度）需9min，而以效應室為靶控目標，血漿丙泊酚4min便可與效應室平衡并達到目標濃度。丙泊酚TCI相關藥代學參數

V1228ml·kg-1

K100.119min-1

Ke0 0.261min-1

K12 0.114min-1

K21 0.055min-1

K13 0.0419min-1

K31 0.0033min-1

輸入病人參數的范圍

年齡：16-100歲

體重：30-150公斤

藥物靶濃度：0.1-15μg/ml

靶濃度如超過10μg/ml，需經確認后才有效

麻醉維持靶濃度通常設定在3-6μg/ml，常規輔助鎮痛藥如僅用丙泊酚麻醉，則應增加靶濃度推薦維持用靶濃度

ASAⅠ-Ⅱ3.5-5.3μg/ml

心臟病人或ASAⅢ-Ⅳ2.8-3.4μg/ml

年齡>55歲3.5μg/ml

術中如合用其它麻醉藥，靶濃度應降低TCI的實施TCI時其它藥物的使用肌松藥:

可間斷給藥,也可靶控給藥維庫溴銨：維持靶濃度0.15-0.3μg/ml阿曲庫銨：維持靶濃度1-2μg/ml羅庫溴銨：維持靶濃度1-2μg/ml阿片類藥:

術中抑制應激反應所必需用藥,使用方法各不相同：芬太尼：

不適于靶控輸注阿芬太尼：誘導靶濃度400ng/ml，蘇醒濃度100ng/ml蘇芬太尼：誘導靶濃度1.5ng/ml，蘇醒濃度0.25ng/ml瑞芬太尼：誘導靶濃度4ng/ml，蘇醒濃度1ng/mlTCI時其它藥物的使用輔助用藥對TCI的影響藥代學影響合并輸注阿芬太尼40-80ng/ml時,丙泊酚血藥濃度增加20%。丙泊酚抑制阿芬太尼氧化代謝的細胞色素P450酶，會增加阿芬太尼的血藥濃度。通過同樣的機制，丙泊酚會降低芬太尼和蘇芬太尼的代謝。藥效學影響丙泊酚與咪達唑侖或硫噴妥鈉的意識消失效應呈現協同作用。術前用咪達唑侖可降低丙泊酚需要量。咪達唑侖（mg)丙泊酚靶濃度(μg/ml)誘導成功率(%)03451375238543

95同一藥物的藥代學參數在不同個體間的差異可達70％-80%，而藥效學的個體差異更可高達300％-400%。TCI臨床應用時應注意哪些問題？藥物的血藥濃度-效應的關系：在應用TCI行全憑靜脈麻醉時，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選擇藥物的血藥濃度-效應的關系，如使病人神志消失和對切皮無反應的CP50和CP95，便于設置靶濃度。用藥順序：藥物起效時間是麻醉誘導時合理用藥的關鍵，理論上講，起效慢者先輸入，起效快者后注入，當所有藥物發揮峰效應時插管最好。否則，插管時的反應很大，而插管后又出現明顯的低血壓。TCI臨床應用時應注意哪些問題？藥物的起效時間：在使用靶部位時，應充分考慮到藥物的起效時間，KeO大，tl/2

KeO小的藥物，血漿濃度和效應室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應室濃度為靶濃度。藥物間的相互作用：復合用藥時，就注意藥物的相互作用，以最小的藥量達到最佳效果，同時避免或減少藥物的副作用。竟安?MCT與靜安LCT的處方對比成分作用中文商品名：靜安中文商品名：竟安?英文商品名：PropofolFresenius英文商品名：PropofolMCTfresenius通用名：丙泊酚注射液通用名：丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液英文名：propofolinjection英文名：propofolMCTinjection1%2%1%2%丙泊酚主藥10.0克20.0克10.0克20.0