醫保通系統交流北京尚洋易捷信息技術股份有限公司Contents1.公司簡介2.醫療保險現狀分析3.醫保通系統介紹4.軟件售后服務介紹5.我們的優勢1.1公司簡介尚洋易捷是一家專業提供醫療保險（醫療保險、工傷保險、生育保險）、新型農村合作醫療、醫療自助服務系統、醫保通平臺等信息化解決方案以及相關軟件產品開發與服務的軟件企業團隊有著十五年以上社保和新型農村合作醫療行業信息化經驗公司目前主要客戶山西陽泉、長治；河北承德；吉林遼源、白城以及陜西全省新農合。公司已獲得新三板審核通過，將于2015年6月2日正式在新三板上市掛牌（股票代碼：832524，尚洋信息）公司與上市公司易聯眾（股票代碼：300096）通過股權合作結成優勢互補戰略的合作伙伴。公司遵循以客戶體驗為中心，產品創新為驅動，專業化為準繩，為客戶提供及時優質的服務2.1醫保現狀分析-業務背景2012年8月，發改委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部和保監會六部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）（以下簡稱“《指導意見》”），目的是進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。在《指導意見》中，明確了大病保險將由商業保險機構進行承辦。同時要求承辦大病保險的商業保險機構通過不斷提升大病保險管理服務水平，為城鄉居民提供“一站式”即時結算服務和異地結算服務，接受政府有關部門的監管和社會的監督，共同促進大病保險可持續健康發展。而《城鄉居民大病保險系統》作為信息技術系統，在開展大病保險工作上，在承保、理賠、風險管控和監管等很多方面都可以有效提升大病保險的管理服務水平。2.2醫保現狀分析-業務分析一、城鎮職工、居民大病醫療保險。城鎮職工、居民大病醫療保險業務經辦模式：主流兩種。市級統籌模式（主流），縣級統籌模式（少部分）。其業務經辦部門為各地市縣人力資源和社會保障部門的醫療保險經辦中心。二、新型農村合作醫療的大病醫療保險。

當前業務經辦模式，由以下三種模式，省級統籌模式(較少)，市級統籌模式(部分)，縣級統籌模式(主流)。當前其業務經辦部門為各地衛生局合療辦。三、企業補充醫療保險

企業根據自身情況為單位參保人員參加的企業補充醫療保險。四、團險城鄉居民大病醫療保險業務由各商業保險公司受理。大病業務經辦的模式要與當期城鄉居民的基本醫療保障的業務模式匹配。大病基金籌集的主流模式為社保部門及合療辦代收。主流的理賠方式直接在定點醫療機構實時理賠的方式。也有部分為在商業保險公司進行理賠。2.3醫保現狀分析-大病基金籌集方式主流模式：居民一般是按年個人或家庭定額繳費，只補不退。太倉模式：農合一般從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業保險公司經辦。居民大病繳費有的采用太倉模式。基金的籌集由合療辦或則社保機構集中收取，依據協議撥付給商業保險公司。2.3大病醫療保險待遇支付現狀（一）注：這種模式商業保險公司缺少對病人過程的管理，是事后監督。2.4大病醫療保險待遇支付現狀（二）注：這種模式完全以醫保政策為準進行費用計算，

保險公司根據結算結果進行每個月的費用撥付。2.5優化后業務流程出院入院登記入院申報病人預警探訪核實處方上傳理培審核出院結算對基本基金已支付完畢進入大病基金支付的病人給給予報警提示，便于業務人員進行探訪根據理培規則，進行理培審核2.6系統現狀目前與上述業務相關的主要包括以下幾類系統：1.新農合省級統籌系統2.新農合市級統籌系統3.新農合縣級統籌系統4.城鎮職工市級統籌系統5.城鎮居民市級統籌系統6.城鎮職工縣級業務系統7.城鎮居民縣級業務系統8.定點醫療機構實時結算系統9.醫療機構HIS系統10.保險公司核心業務系統11.…….醫保通系統在建設時需要與上述幾類系統對接:大病保險的基金籌集及理賠數據一般在以上系統受理，通過以上系統發送相關數據到醫保通平臺。核心業務系統通過調用醫保通平臺相關服務，達到與核心業務系統數據同步于業務一致。3.1醫保通系統關系圖3.2醫保通系統核心功能3.3系統主要功能3.4醫保通系統關鍵技術3.5技術難點-理培業務流程3.6技術難點-自動審核規則3.7技術難點-理賠規則定義結算方式按項目結算按服務單元結算按病種結算按病歷分型結算保險機構人員類別起付線費用總額基金已支付金額基金封頂金額按人頭結算…………服務單元：服務人次和住院床日3.8技術難點-理賠算法引擎醫保政策按項目結算按病種結算按總額預付按病歷分型……收費項目藥品目錄住院次數…算法引擎基本基金限額基本基金已用額補充基金已用額病種預付總額病歷分型政策分解算法引擎3.9技術難點-風險監控3.10軟件部署與配置3.11系統安全4.1項目組織4.2項目管理4.3項目質量保證項目建設風險與保障

技術保障 公司提供強有力的技術保障，從硬件、網絡、軟件；設計、編碼、測試、數據管理、實施、培訓等方面提供整體的技術支持。確保技術能力的延續，為項目成功運行做好充足的技術儲備。組織保障 完善的項目組織結構，明確的角色責任劃分，詳實的人員安排都為本項目進行了有效的組織保障。當出現人員意外變動時，應快速的做出調整，憑借多層次的人才儲備體系，可及時對此進行響應。項目運營整體質量保證團隊協調制度化管理設立三階段過程管理工作模式 事前進行任務分析，制定開發計劃并設定驗收標準。 事中進行質量及進度檢查，發現問題馬上糾正解決，保證錯誤不擴散。 事后按照設定的驗收標準進行驗收。4.4項目成果項目階段成果與文檔項目啟動會《會議紀要》制定項目計劃《項目計劃》需求《需求調研計劃》《軟件需求說明書》《用戶界面原型》《評審記錄》數據標準制定與完善《數據標準》《評審記錄》分析設計《軟件構架》《設計模型》《數據模型》《系統設計說明書》《數據庫設計說明書》《評審記錄》編碼《編碼規范》《評審記錄》測試《測試計劃》《測試用例》《測試記錄》《測試報告》《Bug管理票》部署《部署計劃》《安裝程序》《軟件》《源代碼》《驗收測試計劃》《驗收測試記錄》《驗收測試報告》《用戶手冊》《培訓材料》《系統安裝維護手冊》系統培訓《培訓計劃》《培訓記錄》《簽到表》《培訓反饋表》《培訓報告》《培訓服務確認書》系統運行《運行記錄》《運行報告》軟件調整與分發《軟件使用說明》《軟件》《安裝程序》《用戶文檔》系統運行驗收《運行驗收計劃》《運行驗收記錄》《運行驗收報告》軟件維護《售后服務記錄》《售后服務確認書》4.5項目培訓通用互聯網發布最新系統使用指南，可提供實時交互的使用培訓。根據不同人員屬性，有針對性的分級培訓，對于系統管理者進行技術強化培訓。采用面對面培訓方式，理論與實踐相結合，充分讓被培訓人員在實際使用中掌握培訓內容。集中培訓分級培訓遠程支持4.6服務承諾現場服務遠程維護電話咨詢服務群根據系統規模以及維護量，指派專人在客戶現場進行系統實時維護，確保系統的正常運行。在客戶授權的情況下，我公司將有專人通過遠程方式實時連接系統，直接解決系統問題。對客戶進行7X24小時全天候技術支持。安排專業人員實時解決操作人員在使用過程中提出的問題。建立客戶服務群，可與群內用戶實時共同分享問題與解決辦法，同時在線實時發布最新即時信息。5.1我們的優勢行業優勢 公司多年來一直服務于社保、醫療衛生等行業；同時近年來實施了多個地區（山西長治、陽泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的社保系統（城鎮職工、城鎮居民醫療保險）與陜西省新型農村合作醫療省級平臺，為500余家定點醫療機構提供社保結算服務。技術優勢 自動定義接口數據的內容與格式，具有可擴展性、靈活性。 實現自動定義審核規則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質量。 實現數據的