第一節小兒驚厥

驚厥是指全身或局部骨骼肌突然發生不自主收縮，常伴意識障礙，是兒科常見的急癥。嬰幼兒多見。這種神經系統功能暫時的紊亂，主要是由于小兒大腦皮質功能發育未成熟，各種較弱刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導致神經細胞突然大量異常反復放電活動所致。

第1頁/共59頁病因及發病機制

1.感染性疾病

（1）顱內感染：各種細菌、病毒、原蟲、寄生蟲、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫等，或隨之引起的腦水腫。

（2）顱外感染：各種感染造成的高熱驚厥、中毒性腦病和破傷風等，其中高熱驚厥最常見。

2.非感染性疾病

（1）顱內疾病：各種癲癇、占位性病變、顱腦損傷、畸形、腦退行性病、其他如接種后腦炎等。

（2）顱外疾病：如中毒、水電解質紊亂、腎源性、代謝性因素及其他。

第2頁/共59頁臨床表現

1.驚厥典型表現為突然發生意識喪失，眼球上翻，凝視或斜視，局部或全身肌群出現強直性或陣攣性抽動，持續數秒至數分鐘，嚴重者可持續數十分鐘或反復發作，抽搐停止后多入睡。

2.驚厥持續狀態驚厥發作持續超過30分鐘，或2次發作間歇期意識不能恢復者稱驚厥持續狀態。此時因抽搐時間長，機體氧消耗過多，腦組織缺氧可導致腦水腫及腦損傷，出現顱內壓增高及腦損傷的表現

3.熱性驚厥多由上感引起，典型熱性驚厥的特點：①發生在6個月至3歲小兒，男孩多于女孩；②大多發生于急驟高熱開始后12小時之內；③發作時間短，在10分鐘之內，發作后短暫嗜睡；④在一次發熱性疾病過程中很少連續發作多次，可在以后的發熱性疾病時再次發作；⑤無神經系統異常體征，熱退后1周做腦電圖正常。

第3頁/共59頁輔助檢查

1.血生化檢查

2.腦脊液檢查

3.眼底檢查

4.其他檢查

第4頁/共59頁治療原則

1.控制驚厥①應用抗驚厥藥物，首選地西泮（安定）靜脈注射，1～2分鐘內生效，但作用短暫，必要時30分鐘后重復一次；靜脈注射有困難時可保留灌腸，比肌內注射見效快，5～10分鐘內可見效。另外其他止驚藥還有苯妥英鈉、苯巴比妥、10%水合氯醛等。②針刺法，上述藥物暫時缺如時可針刺人中、百會、涌泉、十宣、合谷、內關等穴，應在2～3分鐘內見效。

2.對癥及支持治療①主要是監測生命體征，重點注意呼吸、循環衰竭或腦疝體征；②保持呼吸道通暢，必要時吸氧或人工機械通氣；③監測與矯治血氣、血糖、血滲透壓及電解質異常；④防治顱內高壓。第5頁/共59頁護理

1.防止窒息

①發作時就地搶救，保持安靜，禁止一切不必要的刺激；②立即讓患兒去枕平臥位，頭偏向一側，松解患兒衣領，以防衣服對頸、胸部的束縛，影響呼吸及嘔吐物誤吸發生窒息；③將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道，及時清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢；④按醫囑應用止驚藥物，觀察患兒用藥后的反應并記錄，特別注意有無呼吸抑制。

2.防止受傷①對有可能發生皮膚損傷的患兒應將紗布放在患兒的手中或腋下，防止皮膚摩擦受損；已出牙的患兒應在上、下牙之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舌咬傷。②有欄桿的兒童床應在欄桿處放置棉墊，防止患兒碰撞欄桿，同時將周圍的一切硬物移開，以免造成損傷；切勿用力強行牽拉或按壓患兒肢體，以免發生骨折或關節脫位。

第6頁/共59頁3.預防腦水腫①保持安靜，因發作時患兒受刺激可使驚厥加重或持續時間延長，因此要避免對患兒的一切刺激，如聲、光及觸動等，積極控制驚厥，避免驚厥時間過長引起腦缺氧導致腦水腫或腦損傷。②驚厥較重或時間長者應按醫囑給予吸氧，密切觀察其血壓、呼吸、脈搏、意識及瞳孔變化，發現異常及時通知醫生處理，發生腦水腫者按醫囑用脫水劑。第7頁/共59頁第二節急性顱內壓增高

急性顱內壓增高是由于多種原因引起腦實質體積增大或顱內液體量異常增加，造成顱內壓力增高的一種嚴重臨床綜合征。臨床主要表現為頭痛、嘔吐、意識障礙、驚厥、生命體征改變等，若搶救不及時易發生腦疝導致死亡。

第8頁/共59頁病因及發病機制

1.病因

（1）顱內、外感染：如腦膜炎、腦炎、中毒性菌痢、重癥肺炎等。

（2）顱內占位性病變：如腦腫瘤（包括腦膜白血病）、腦寄生蟲（如囊蟲病）、腦膿腫或腦血管畸形、各種原因引起的腦出血和腦血腫等。

（3）腦缺血缺氧：如各種原因引起的窒息、休克、呼吸心跳驟停、一氧化碳中毒、癲癇持續狀態等。

（4）腦脊液循環異常：如先天或后天因素造成的腦積水。

（5）其他：如高血壓腦病、水電解質紊亂、藥物或食物中毒等。

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2.發病機制

顱內壓是指顱腔內腦組織、腦血管系統及腦脊液所產生的壓力，正常時保持相對恒定，如腦組織、腦脊液或顱內血管床中任何一種內容物體積增大時，其余內容物的容積則相應地縮小，以緩沖顱內壓的增高，當代償功能超過限度時即發生顱內壓增高，嚴重時迫使部分腦組織嵌入孔隙，形成腦疝，導致中樞性呼吸衰竭，危及生命。

第10頁/共59頁臨床表現

1.頭痛一般晨起較重，哭鬧、用力或頭位改變時可加重。嬰兒因囟門未閉，對顱內高壓有一定緩沖作用，故早期頭痛不明顯，僅有前囟緊張或隆起，出現頭痛時表現為煩躁不安、尖叫或拍打頭部，新生兒表現為睜眼不睡和尖叫，此時病情已較嚴重。

2.嘔吐因嘔吐中樞受刺激所致，嘔吐頻繁，晨起明顯，常不伴有惡心，多呈噴射性。

3.意識改變顱內高壓影響腦干網狀結構，導致意識改變。早期有性格變化、淡漠、遲鈍、嗜睡或興奮不安，嚴重者出現昏迷。

4.頭部體征1歲內小兒有診斷價值。如頭圍增長過快、前囟緊張隆起并失去正常搏動、前囟遲閉與頭圍增長過快并存、顱骨骨縫裂開等。

第11頁/共59頁5.眼部表現顱內壓增高導致第六對腦神經單側或雙側麻痹，出現復視或斜視、眼球運動障礙；上丘受壓可產生上視受累（落日眼）；視交叉受壓產生雙顳側偏盲、一過性視覺模糊甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫、小動脈痙攣、靜脈擴張，嚴重者可見視網膜水腫。

6.生命體征改變多發生在急性顱內壓增高時，早期表現為血壓升高，繼而脈率減慢，呼吸開始時增快。嚴重時呼吸慢而不規則，甚至暫停。

7.腦疝最常見的是顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙，形成小腦幕切跡疝；如腦水腫繼續加重，位于顱后凹的小腦扁桃體疝入枕骨大孔內，形成枕骨大孔疝。

第12頁/共59頁

（1）小腦幕切跡疝：表現為意識障礙加重、肌張力增高、兩側瞳孔不等大及對光反射減弱或消失，如不能及時處理患兒昏迷加重，可呈去大腦僵直至呼吸、循環衰竭。

（2）枕骨大孔疝：早期表現為頸強直或強迫頭位，逐漸發展出現四肢強直性抽搐，可突然出現中樞性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，雙瞳孔縮小后擴大，眼球固定，意識障礙甚至昏迷、呼吸、循環衰竭。

第13頁/共59頁輔助檢查

1.血、尿、糞常規、血液生化及腦脊液檢查可協助診斷。

2.B型超聲波檢查可發現腦室擴大、血管畸形及占位病變等。

3.顱腦CT、磁共振成像、腦血管造影等檢查可查處顱內占位性病變。

第14頁/共59頁治療原則

1.急救處理疑有腦疝危險時需作氣管插管，保持呼吸道通暢；快速靜脈注入20%甘露醇，有腦疝表現時2小時給藥1次。有腦干受壓表現者，行顱骨鉆孔減壓術，或腦室內或腦膜下穿刺以降低顱壓。

2.降低顱壓①使用高滲脫水劑：首選20%甘露醇，一般6～8小時給藥一次；②重癥或腦疝者可合并使用利尿劑：首選呋噻米（速尿），可在兩次應用高滲脫水劑之間或與高滲脫水劑同時使用；③腎上腺糖皮質激素：常用地塞米松，用藥2日左右，用較大劑量時要逐漸減量而漸停；④穿刺放液或手術處理。

第15頁/共59頁護理措施

1.降低顱內壓，預防腦疝

（1）防止顱內壓增高：避免一切刺激，加強監護；置患兒于頭肩抬高25°～30°側臥位休息，避免嘔吐造成窒息；檢查或治療時不可猛力轉頭、翻身、按壓腹部及肝臟；避免患兒哭鬧，護理和治療操作集中進行，動作應輕、快，以免頻繁驚擾患兒使顱內高壓加重。

（2）用甘露醇時需注意：①用藥前要檢查藥液，若有結晶可將制劑瓶放在熱水中浸泡，待結晶消失后再用，靜脈滴入時最好用帶過濾網的輸液器，以防結晶進入血管內；②不能與其他藥液混合靜脈滴注，以免產生結晶沉淀；③用藥時在15～30分鐘快速滴入達到所需濃度；④推注時不能漏到血管外，以免引起局部組織壞死，一旦發生藥物外漏，需盡快用25%～50%硫酸鎂局部濕敷和抬高患肢。

第16頁/共59頁2.減輕頭痛

3.健康指導

需作腰穿的患兒，在穿刺前先向家長說明檢查腦脊液的目的，強調檢查的安全性，消除恐懼心理以取得合作；穿刺后囑家長讓患兒去枕平臥6小時，以防發生頭痛。第17頁/共59頁第三節急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭是指各種累及呼吸中樞或呼吸器官的疾病導致肺氧合障礙和（或）肺通氣不足，影響氣體交換，引起低氧血癥和（或）高碳酸血癥，并由此產生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

臨床上根據血氣分析結果將呼吸衰竭分為兩種類型，即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型是單純的低氧血癥，見于呼吸衰竭的早期和輕癥；Ⅱ型是低氧血癥伴高碳酸血癥，見于呼吸衰竭晚期和重癥。

第18頁/共59頁病因及發病機制

1.中樞性因呼吸中樞病變，呼吸運動發生障礙，通氣量明顯減少所致。常見于顱內感染、出血、腦損傷、腦腫瘤、顱內壓增高等。

2.周圍性因呼吸器官的嚴重病變或呼吸肌麻痹，同時發生通氣與換氣功能障礙所致。常見于喉頭水腫、氣管炎、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫及支氣管異物等，另外呼吸肌麻痹、胸廓病變、氣胸及胸腔積液等也可致病。

第19頁/共59頁臨床表現

1.呼吸系統表現周圍性呼吸衰竭表現為呼吸頻率改變及輔助呼吸肌活動增強的表現，如頻率加快、鼻翼扇動、三凹征等。中樞性呼吸衰竭表現為呼吸節律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸及下頜呼吸等，甚至發生呼吸暫停。

第20頁/共59頁2.低氧血癥表現①發紺：以口唇、口周及甲床等處較為明顯，但在嚴重貧血（Hb＜50g/L）時可不出現發紺；②消化系統：可出現腹脹甚至腸麻痹，部分患兒可出現應激性潰瘍出血；肝臟嚴重缺氧時可發生肝小葉中心壞死、肝功能改變等；③循環系統：早期心率增快、血壓升高，心排出量增加；嚴重時可出現心律失常，甚至發生心力衰竭或心源性休克等；④泌尿系統：尿中可出現蛋白、紅細胞、白細胞及管型，有少尿或無尿，甚至腎衰竭；⑤神經系統：早期煩躁、易激惹、視力模糊，繼之出現神經抑制癥狀，如神志淡漠、嗜睡、意識模糊等，嚴重者可有顱內壓增高及腦疝的表現；⑥其他：有細胞代謝及電解質紊亂，如酸中毒及高鉀血癥等。

第21頁/共59頁3.高碳酸血癥表現開始出現煩躁不安、出汗、搖頭、意識障礙、皮膚潮紅，嚴重時出現驚厥、昏迷、視乳頭水腫、呼吸性酸中毒等。

第22頁/共59頁輔助檢查血氣分析：

早期或輕癥（Ⅰ型呼衰，即低氧血癥型），動脈氧分壓（PaO2）≤50mmHg（6.65kPa），動脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常；

晚期或重癥（Ⅱ型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型），氧分壓（PaO2）≤50mmHg（6.65kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）≥50mmHg（6.65kPa）。第23頁/共59頁治療原則

促進氧氣攝取和二氧化碳排出，糾正酸、堿失衡及電解質紊亂，維持重要器官（心、腦、肺、腎）的功能及預防感染。

1.病因治療及防治感染查明原因及誘因及時處理；選用敏感的抗生素。

2.改善呼吸功能保持呼吸道通暢，給氧。

3.糾正酸堿失衡和電解質紊亂靜脈輸液補充熱量、水及電解質。

4.維持心、腦、肺、腎功能給呼吸興奮劑、強心劑及血管活性藥物、脫水劑、利尿劑、腎上腺糖皮質激素及人工輔助呼吸。

第24頁/共59頁護理措施

1.保持呼吸道通暢：①指導并鼓勵清醒患兒用力咳嗽；對咳嗽無力或不會咳嗽的年幼患兒，可根據病情定時幫助患兒翻身，并輕拍胸、背部，使分泌物易于排出；②按醫囑給予超聲霧化吸入，一般每日3～4次，每次15分鐘左右，也可按醫囑在霧化器內加入解痙、化痰和消除炎癥的藥物，以利于排痰和通氣；③必要時（如無力咳嗽、昏迷、氣管插管或切開等）用吸痰器吸痰，因頻繁的抽吸可刺激黏液產生，故吸痰不可過頻，一般每2小時1次，且吸痰前要充分給氧，吸痰時動作輕柔，負壓不宜過大，吸痰時間不宜過長，吸痰后要作肺部聽診，以觀察吸痰效果；④應用氨茶堿、地塞米松解除支氣管痙攣。

第25頁/共59頁2.按醫囑合理用氧①選擇合適的吸氧方式，一般選擇鼻導管法、面罩或頭罩法等，若需要長期吸氧者最好選用鼻塞法、面罩法及頭罩法，因這些方式對患兒刺激小，不易出現黏膜損傷，且患兒無明顯不適；上述吸氧方式效果不佳時可考慮持續正壓給氧。

②氧流量及氧濃度，一般鼻導管法為每分鐘O.5～1L（即濾過瓶中每分鐘出現100～200個氣泡），氧濃度不超過40%；新生兒或鼻腔分泌物多者，可用面罩、鼻塞、頭罩或氧帳；頭罩給氧，氧流量為每分鐘2～4L，氧濃度為50%～60%；嚴重缺氧緊急搶救時，可用60%～100%的純氧，但持續時間以不超過4～6小時為宜。

③氧療期間定時做血氣分析進行監護，一般要求氧分壓在65～85mmHg為宜。

④給氧注意事項：操作前應先清除鼻內分泌物；吸氧過程中應經常檢查導管是否通暢（可取出鼻導管將其插入水中觀察有無氣泡）；濕化瓶內蒸餾水應每日更換1次；氧濃度不宜過高，持續時間不宜過長，以免發生晶體后纖維增生癥造成失明；讓氧氣通過加溫至37℃的濕化液使氧氣加溫、加濕。第26頁/共59頁

3.按醫囑用呼吸中樞興奮藥物：呼吸停止的患兒可按醫囑用尼可剎米、洛貝林等藥物，因該藥安全范圍小，過量易致驚厥，故用藥后應觀察患兒有無煩躁不安、反射增強、局部肌肉抽搐等表現，及時通知醫生處理。

4.協助氣管插管并作好插管護理：①插管前先準備好全套插管用具，根據患兒年齡選擇適宜的插管（一般插管外徑約相當于患兒的小手指粗細）；在操作前要充分予以吸氧和將胃內容物抽空。②操作時密切監測患兒呼吸、循環等情況。③插管后按醫囑給氧，密切觀察患兒呼吸情況并記錄。由于插管后不能關閉聲門形成有力咳嗽，降低了呼吸道的防御功能，必須定時吸痰，一般每小時1次，吸痰前先滴入氣管2～5ml生理鹽水，并輕拍胸、背部，使鹽水與黏痰混合易于吸出；每次吸痰時間不宜超過15秒，吸痰的全部過程都需嚴格執行無菌操作；因插管可損傷鼻腔和喉部組織，故時間不宜過長，一般經鼻腔插管不超過2～5天，以免導致環狀軟骨狹窄；經口腔插管不宜超過48小時，以免引起喉頭水腫。

第27頁/共59頁5.做好人工輔助呼吸的護理：①按醫囑根據患兒血氣分析結果調整各項參數，每小時檢查1次并記錄。②注意觀察胸廓起伏、神態、面色、周圍循環等，防止通氣不足或通氣過度。通氣不足表現為患兒自主呼吸與呼吸機不同步，通氣過度可引起血壓下降、抽搐等堿中毒表現；觀察有無堵管或脫管現象。③經常消毒呼吸機管道，用甲醛熏蒸或苯扎溴銨浸泡，每日1次。④保持呼吸道通暢，為患兒翻身、拍背、吸痰等。⑤做好撤離呼吸機前的準備，如自主呼吸鍛煉（即逐漸減少強制呼吸的次數，或逐漸減少壓力的水平，或每日停用呼吸機數次，并逐漸延長停用時間）。在撤離前要備好搶救物品，停用呼吸機后密切觀察患兒呼吸、循環等生命體征。應用呼吸機時間越長，撤離呼吸機所需的呼吸鍛煉過程也越長。第28頁/共59頁第四節充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是指心臟在充足的回心血量的前提下，心排出量不能滿足周身循環和組織代謝的需要，而出現的一種病理生理狀態。心力衰竭是小兒時期常見的危重急癥。

第29頁/共59頁（一）病因及發病機制

1.心血管疾病主要是心肌病變引起心肌收縮力減弱，包括容量負荷過重（如左向右分流型先天性心臟病）、心肌收縮力減弱（如心肌炎、心包炎、心內膜彈力纖維增生癥、風濕性心臟病、心糖原累積癥等）、梗阻性病變（如心瓣膜狹窄、主動脈狹窄等）。

2.非心血管疾病因心臟負荷過重引起繼發性心肌收縮力下降，包括呼吸系統疾病如肺炎、支氣管哮喘等；泌尿系統疾病如急性腎炎嚴重循環充血；其他如重度貧血、甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏、電解質紊亂和酸中毒等。

3.常見誘因急性心力衰竭發生多有誘發因素，主要是急性感染、輸液或輸血過量或過速、體力活動過度、情緒變化、手術、嚴重失血及各種原因造成的心律失常等。

第30頁/共59頁發病機制：

心臟的主要功能是向全身組織輸送足夠的血液，來滿足機體正常代謝活動和生長發育的需要。當心肌發生病損或心臟長期負荷過重，心肌收縮就會逐漸減退，早期機體通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴大進行代償，通過心肌纖維伸長和增厚使收縮力增強，排血量增多，以滿足機體的需要。這個階段臨床上無臨床癥狀，為心功能代償期。若病因持續存在，則代償性改變相應發展，心肌能量消耗增多，冠狀動脈血供相對不足，心肌收縮速度減慢和收縮力減弱。心率增快超過一定限度時，舒張期縮短，心排血量反而減少，不能滿足機體代謝的需要，而出現靜脈回流受阻、體內水鈉潴留、臟器瘀血等。

第31頁/共59頁小兒心功能分級：

Ⅰ級：僅有心臟病體征，無癥狀，活動不受限，心功能代償；

Ⅱ級：活動量大時出現癥狀，活動輕度受限；

Ⅲ級：活動稍多即出現癥狀，活動明顯受限；

Ⅳ級：安靜休息時也有癥狀，活動完全受限。

第32頁/共59頁臨床表現

年長兒表現與成人相似，左心衰竭主要是肺循環瘀血的表現，右心衰竭主要是體循環瘀血的表現，全心衰竭則出現上述兩方面表現。小兒全心衰竭較多見，一般表現為心率快、呼吸急促、煩躁不安、面色發灰或發紺、肝臟迅速增大等。

體檢可見膚色蒼白，靜脈怒張，心臟擴大，心率過速，心音低鈍、有奔馬律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可聞及濕啰音，肝大有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性

第33頁/共59頁

心力衰竭臨床診斷指標：①安靜時心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發熱或缺氧解釋；②呼吸困難、青紫突然加重，安靜時呼吸達每分鐘60次以上；③肝大達肋下3cm以上，或短時間內較前增大；④心音明顯低鈍或出現奔馬律；⑤突然出現煩躁不安，面色蒼白或發灰，不能用原發病解釋；⑥尿少、下肢水腫，排除營養不良、腎炎、維生素缺乏等原因所致。上述1～4項為主要臨床診斷依據。

第34頁/共59頁治療原則

本癥治療主要是采取綜合措施，除吸氧、鎮靜外，還要應用速效強心苷制劑，同時應用快速強效利尿劑及血管擴張劑，積極祛除病因及誘因，并給予促進心肌代謝的藥物。

1.一般治療臥床休息，必要時給鎮靜劑；限制鹽和水的入量；酌情吸氧。

2.強心苷的應用能增強心肌收縮力、減慢心率。地高辛為小兒時期最常用的強心藥，口服、靜脈注射均可；尚可用毛花苷丙（西地蘭）等藥物。

3.利尿劑的應用能使潴留的水、鈉排出，減輕心臟負荷。選用快速強力利尿劑，一般用呋塞米（速尿），間歇用藥。

4.其他藥物減輕心臟前、后負荷，從而增加心排出量，使心室充盈量下降，肺部充血癥狀得到緩解。常用卡托普利、硝普鈉等。第35頁/共59頁護理措施

1.減輕心臟負擔，增強心肌收縮力

（1）休息：半臥位休息，床頭抬高15°～30°左心衰竭時，患兒于半臥位或坐位，雙腿下垂，減少回心血量；青紫型先天性心臟病患兒取膝胸臥位。

（2）減輕心負荷：避免患兒用力（如哭鬧、用力排便等），盡量減少刺激，幫助患兒翻身，將常用的物品或喜愛的玩具放在身邊伸手可取的位置等，必要時按醫囑應用鎮靜藥物；輸液時速度宜慢，一般每小時＜5ml/kg。

（3）觀察病情：觀察患兒生命體征及精神狀態、肢體溫度和尿量等，并記錄。

（4）按醫囑用藥：應用強心苷、血管擴張劑及利尿藥物，觀察患兒用藥后心率、心律、血壓、尿量等，及時評估用藥效果。

第36頁/共59頁2.提高活動耐力

（1）加強患兒的日常生活護理，給易消化、營養豐富的食物，注意少食多餐，必要時按醫囑給靜脈營養，但輸入速度要慢；盡量避免激動和情緒緊張。

（2）按醫囑給予吸氧，急性肺水腫患兒吸氧時可用20%～30%乙醇濕化，以降低肺泡內泡沫的表面張力使之破裂，改善氣體交換以提高活動耐力。

第37頁/共59頁3.預防強心苷中毒由于此類藥物治療量和中毒量較接近，易發生中毒，須注意預防。

（1）給藥前：若靜脈注射，配藥時須用1ml注射器準確抽取藥液，以10%的葡萄糖液稀釋；每次注射前須先測患兒脈搏（必要時測心率），須測1分鐘。若發現脈率緩慢（年長兒＜60次/分；嬰幼兒＜80次/分）或脈律不齊，應及時與醫生聯系決定是否繼續用藥；若心電圖監護記錄顯示P-R間期較用藥前延長50%，或出現室性期前收縮等，須立即停止用藥。

（2）給藥時：靜脈注射速度要慢（不少于5分鐘），密切觀察患兒脈搏變化；不能與其他藥液混合注射。

（3）給藥后：用藥后1～2小時要監測患兒心率和心律，并注意心力衰竭的表現是否改善。

（4）用藥期間：須多給患兒進食富含鉀的食物，或按醫囑給氯化鉀溶液，因低鉀血癥是導致強心苷中毒較常見的誘因。暫停進食鈣含量高的食物，因鈣對強心苷有協同作用，易引起中毒反應。

第38頁/共59頁5.健康指導介紹心力衰竭的基本原因或誘因、護理要點及預后知識；示范日常護理操作，特別強調不能讓患兒用力，如翻身、進食及大便時要及時給予幫助；病情好轉后，酌情指導患兒逐漸增加活動量，不能過度勞累；心力衰竭緩解后，指導家長作好預防，避免感染、勞累及情緒激動等誘因。出院時為家長提供急救中心及醫院急診室的電話，并針對原發病對家長進行健康指導。第39頁/共59頁第五節急性腎衰竭

急性腎衰竭是指由于腎本身或腎外因素引起急性腎功能衰退，腎排出水分及清除代謝廢物的能力下降，以致不能維持機體的內環境穩定，臨床上出現少尿或無尿及氮質血癥等改變的一組臨床綜合征。

第40頁/共59頁病因及發病機制

1.腎前性腎衰竭任何原因引起的有效循環血量急劇減少，都可導致腎血流量下降，腎小球濾過率降低，出現少尿或無尿。常見原因有脫水、嘔吐、腹瀉、外科手術大出血、燒傷、休克、嚴重心律失常及心力衰竭等。

2.腎性腎衰竭各種腎實質病變所導致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進一步發展所致，是兒科最常見的腎衰原因。

3.腎后性腎衰竭任何原因引起的尿路梗阻致。

第41頁/共59頁臨床表現

1.少尿型腎衰分三期：

（1）少尿期：一般持續1～2周，持續時間越長，腎損害越重，持續少尿超過15天，或無尿超過10天者預后不良。此期主要表現有：①水鈉潴留②電解質紊亂：常表現為“3高3低”，即高鉀、高磷、高鎂，低鈉、低鈣、低氯血癥，其中高鉀血癥多見③代謝性酸中毒：表現為嗜睡、乏力、呼吸深長、口唇櫻桃紅色等；④尿毒癥；⑤感染，最常見并發癥。

（2）多尿期：少尿期后尿量逐漸增多，一般持續1～2周（長者可達1個月）。此期由于大量排尿，可出現脫水、低鈉及低鉀血癥，免疫力降低易感染。

（3）恢復期：多尿期后腎功能逐漸恢復。血尿素氮及肌酐逐漸恢復正常。一般腎小球濾過功能恢復較快，腎小管功能恢復較慢。

第42頁/共59頁2.非少尿型腎衰

指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現。較少見，但近年有增多趨勢。

第43頁/共59頁治療原則

祛除病因，治療原發病，減輕癥狀，改善腎功能及防治并發癥。

1.少尿期治療①嚴格控制水鈉入量；②調整熱量的供給，早期只給糖類，可減少機體自身蛋白分解和酮體產生；③糾正酸中毒及電解質紊亂，及時處理高鉀血癥；④并發癥的治療，如高血壓、心力衰竭等的治療。

2.多尿期治療①低鉀血癥的矯治；②水和鈉的補充。

3.控制感染因感染是病人死亡的常見原因，故預防感染。

4.透析治療早期透析可降低死亡率，可酌情血液透析或腹膜透析。

第44頁/共59頁護理措施

1.維持體液平衡

控制液體的入量，堅持“量入為出”的原則。每日液量＝尿量＋異常丟失＋不顯性失水一內生水，無發熱患兒每日不顯性失水為300ml/m2，體溫每升高1℃不顯性失水增加75ml/m2，內生水在非高分解代謝狀態為250～350ml/m2。

2.保證營養均衡少尿期限制水、鈉、鉀、磷、蛋白質的入量，供給足夠的熱量，早期只給糖類以減少組織蛋白的分解和酮體產生；蛋白質控制在每日0.5～1.0g/kg，以優質蛋白為佳，如肉類、蛋類、奶類等；富含維生素的食物；不能進食者可靜脈營養，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時因丟失大量蛋白質，故不需限制蛋白入量；長期透析時可輸新鮮血漿、水解蛋白、氨基酸等。第45頁/共59頁

3.密切觀察病情注意觀察生命體征的變化，及時發現心力衰竭、電解質紊亂及尿毒癥等的早期表現，及時與醫生聯系。當血鉀＞6.5mmol/L時為危險界限，應積極處理，可用5%碳酸氫鈉每次2ml/kg靜脈注射；給10%葡萄糖酸鈣1Oml靜滴；高滲葡萄糖和胰島素（每3～4g葡萄糖配1U胰島素）；透析，血液透析可在1～2小時內使血鉀降至正常范圍，腹膜透析則需4～6小時。

4.預防感染保持居室衛生及溫、濕度，嚴格無菌操作，加強探視管理。加強皮膚及黏膜的護理，保持皮膚清潔、干燥。保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背。注意空氣消毒。第46頁/共59頁第六節心跳呼吸驟停

心跳、呼吸驟停是臨床上最危重的急癥，表現為呼吸、心跳停止，意識喪失或抽搐，脈搏消失，血壓測不出。心電圖示心動極緩-停搏型或心室纖顫。此時患兒面臨死亡，如及時搶救可起死回生。

第47頁/共59頁病因及發病機制

1.窒息是小兒心跳、呼吸驟停的主要直接原因，見于各種原因所致的新生兒窒息。

2.突發意外事件嚴重外傷及大出血、中毒、淹溺和電擊等。

3.心臟疾患心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。

4.藥物中毒及過敏強心苷中毒、青霉素過敏、血清反應等。

5.電解質紊亂及酸堿平衡失調血鉀過高或過低、低鈣喉痙攣。

6.醫源性因素心導管檢查或造影、麻醉意外、心臟手術等。

7.嬰兒猝死綜合征

第48頁/共59頁臨床表現

1.意識突然喪失，面色蒼白迅速轉為發紺，大動脈搏動消失，心音消失、心音微弱或心動過緩，年長兒心率＜30次/分，嬰幼兒＜80次/分，新生兒＜100次/分。

2.短暫抽搐，瞳孔散大、對光反射消失。

3.呼吸停止或嚴重的呼吸困難，大小便失禁。

第49頁/共59頁治療原則

現場分秒必爭地實行心肺腦復蘇搶救，搶救的目的是用人工的方法重建呼吸和循環，盡快恢復患兒肺部氣體交換以及全身血液和氧的供應。搶救措施可歸結為C、A、B、D、E、F六點，C（circulation）胸外心臟按壓；A（airway）呼吸道通暢；B（breathing）建立呼吸；D（drugs）應用復蘇藥物；E（ECG）心電監護；F（defibrillation）消除心室纖顫。搶救過后還需進行腦復蘇。

第50頁/共59頁護理措施

1.心臟復蘇，建立血循環

（1）胸外心臟按壓：部位在兩側肋弓交點處的胸骨下切跡上兩橫指上方，或嬰兒乳頭連線與胸骨交點下一橫指處，或胸骨中、下1/3交界處。年長兒用雙手掌法，幼兒可用單手掌法；嬰兒用雙拇指重疊環抱按壓法，新生兒亦可采用環抱法或單手示指、中指按壓法。

按壓頻率：新生兒120次/分，按壓通氣比為3：1，嬰幼兒及兒童10O次/分；胸廓下陷幅度：兒童下陷2～3cm，嬰幼兒下陷1～2cm；胸外心臟按壓與人工通氣之比：30:2。

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（2）按醫囑用復蘇藥物：在人工呼吸和心臟按壓的同時，應根據心電圖監護顯示心跳驟停的類型，由靜脈或氣管內注射復蘇藥物。如心跳停搏選用1:1000腎上腺素；心搏徐緩選用阿托品；室性心動過速選用利多卡因等。

（3）除顫：對心室顫動者選用胸外直流電除顫，發現室顫或心跳驟停2分鐘內可立即除顫；或心跳驟停未及時發現者，必須在基礎生命支持2分鐘后進行除顫，以2J/kg的電功率除顫。

心肺復蘇成功的標志：①捫到頸、肱、股動脈搏動，測得血壓＞60mmHg（8kPa）；②聽到心音，心律失常轉為竇性心律；③瞳