FABIANNE飛行事故分析、事故概述2007年1月1日，亞當航空574號是從爪哇島的泗水到蘇拉威西島馬納多的航班，短程兩小時的飛行，機上載著96名旅客和6名機組人員，在起飛后半小時，飛機突然偏離航道，朝向暴風雨飛去，飛行一段時間后，飛機從航管員所看到的顯示器中消失，位置是馬杰內海上空，最后墜入海中，飛機分解，無人生還。二、事故重現2007年1月1日，亞當航空公司的波音737574次航班由印尼泗水機場飛彳主蘇拉威西島馬納多，機上包括96名乘客和6名機組人員在內的共112人。全程用時應兩小時，1700公里。天氣預測，當天有強烈的暴風雨，飛機起飛后飛行高度330，機長設定自動駕駛，飛機起飛后不久，機長通知機上乘客飛機將經過亂流。巫江行管中心的航管員在檢測儀上發現574航向發生偏離，并朝有暴風雨的方向行駛，偏差28,立刻通知機長，機長緊急處理飛機導航電腦系統，通過亂流后地面指揮中心設法指揮飛機飛回航道，但飛機并沒有糾正方向，像以每小時137公里的強風暴雨中行進，機長和副機長緊急查閱飛機手冊，但為檢測出飛機故障，并在暴風雨中迷失方向，機長想接手電腦導航，結果飛機出現警訊，副駕駛將警訊關閉后將自動駕駛完全關閉，此時飛機以每秒1度的速度發生翻身傾斜。飛機機鼻朝下，急速下降，此時與巫江航管中心失去聯絡，574突然在雷達顯示中消失。三、事故調查調查人員首先確定了亞當航空574航班在雷達上消失的精確位置，并根據燃料量確定了航班最大飛行范圍，進而規定了飛機殘骸的搜尋范圍。多日搜索無果，事發9天后，附近漁民打撈起類似飛機零件，后經機體編號確定為亞當航空574航班右升降舵部分，從此證實了亞當航空574航班墜毀海中慘劇。由于打撈費用巨大，經多方協商，終于，8月24日，即事發7個月后亞當航空同意支付打撈費用。由無人打撈儀下潛打撈航班黑匣子，在此過程中飛機殘片的損毀程度表明，亞當航空574航班曾以極高的速度撞擊海面。兩日后，駕駛艙語音記錄儀和飛行數據記錄儀被陸續找到。國家運輸安全局開始著手進行事故調查。首先，在航班維修記錄中發現亞當航空574航班的慣性導航系統曾經有近百條維修記錄，且均屬同一零件，同一問題。維修部門并未予以更換，只是簡單清理后經地面測試又被重新安裝并使用。在起飛前，慣性導航系統已經過校準，且資料證明起始坐標準確無誤。其次，在黑匣子還原空難過程中，發現了幾點人為操作失誤：駕駛狀態改變后，操作不符合規程。亞當航空574航班在起飛后不久便調整到自動駕駛狀態，半小時后機長發覺飛機飛行偏離軌道，便將飛機調整到高度模式。此后，按照規程應保持30s平飛或直飛，從保證各儀表重新獲取飛行數據。但當模式轉換時，飛行員發現儀表空白，誤判儀表失靈，便立即重新啟動自動駕駛，失敗，且自動駕駛儀完全失靈警告遭到機長忽視。姿態操作失誤自動駕駛儀失效后，飛機以1度/s向右旋轉，且高度下降，駕駛員發現后先拉升飛行高度，后調整副翼以保持水平狀態，操作完全相反！導致此后飛機以900km/min速度下墜，1分鐘內高度下降2萬1千尺，最終導致飛機高空解體，釀成苦果。此外，ADI顯示儀一直處于關閉狀態及駕駛員過于專注于解決慣性導航儀故障都加速了悲劇的發生。四、事故致因分析（一）瑟利模型當飛機突然改變方向，進入到暴風雨中，駕駛員察覺到了這個危險警告，他們也認識到了這個警告，他們檢查慣性導航系統為什么會出現了問題，將自動導航駕駛轉為駕駛員駕駛，改變飛行方向，但是接下來的行動使他們未能避免危險，因為在采取行動時，出現了諸多差錯，操作失誤，導致危險不能釋放。當他將導航系統從自動導航轉到維持高度的模式，使飛機保持平飛，但重新設定時迫使某些電腦儀表暫時空白，而且，會使飛機開始一1秒一度的速度向右旋轉，更嚴重的是，自動駕駛儀不再發揮作用。其中一個儀器ADI（人工地平線），表示飛機是否平飛，但是ADI一直處于關閉狀態，無法察覺飛機的狀態，而他在轉換模式時，遺漏了一個重要環節，他應該先讓飛機直飛平飛30秒，讓電腦適應新設定，知道高度顯示恢復正常，此疏忽造成嚴重后果，就是自動駕駛儀完全失靈。雖然他知道如何避免危險，但他并沒有正確采取行動。當飛機發出警告時，機員忽視了，他并沒有意識到自動駕駛儀不再駕駛飛機，副翼就無法糾正飛機，使它直飛。他沒有認識到這個警告，所以他沒有注意到自動駕駛儀的問題，所以他也沒有對此采取行動。兩名駕駛員，一名負責駕駛，另一名負責處理系統問題。但是他們一直都在注意系統問題，而沒有看到發生了什么。在飛機向右傾斜下降時，機長拉高機鼻試圖改變方向，但是他沒有先平衡機翼，迫使飛機筆直螺旋狀墜落。他在執行時，沒有按照正確的步驟行動，導致飛機墜入海中。此次事故主要是人為因素，自動駕駛儀的問題不足以造成這次空難的發生。(二)海因里希因果連鎖理論*海因里希因果連鎖理論*海因里希因果連鎖論又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論，在該理論中，海因里希借助于多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關系，即事故的發生是一連串事件按一定順序互為因果依次發生的結果。如一塊骨牌實例下，則將發生連鎖反應，使后面的骨牌依次倒下。海因里希模型這5塊骨牌依次是：1、 遺傳及社會環境(M)。遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等不良性格；社會環境可能妨礙教育，助長不良性格的發展。這是事故因果鏈上最基本的因素。2、 人的缺點(P)。人的缺點是由遺傳和社會環境因素所造成，是使人產生不安全行為或使物產生不安全狀態的主要原因。這些缺點既包括各類不良性格，也包括缺乏安全生產知識和技能等后天的不足。3、 人的不安全行為和物的不安全狀態(H)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷下停留、不發信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬于物的不安全狀態。4、 事故(D)。即由物體、物質或放射線等對人體發生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件例如，墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。5、 傷害(A)。直接由于事故而產生的人身傷害。『遺傳及社會環境』2002年新創建的亞當航空公司，沒有針對慣性導航系統失靈情況下的飛行復原過程訓練。{1.缺乏對飛行守則的學習，不知道飛行狀態轉換后需30s平飛時間，已重新獲取飛行數據。2.操作缺少正確性，調整飛行角度應先使飛機平衡后，再拉升飛行高度。{物的不安全狀態：慣性導航系統存在維修隱患；ADI一直處于關閉狀態。人的不安全狀態：駕駛員忽略自動駕駛儀完全失靈警告。『事故』亞當航空574航班高空解體，墜海。『傷害』機上96名乘客和6名機組人員全部罹難。(五)事故處理此次航空事故揭示了印尼許多低成本航空公司內部許多不安全的因素，沒有受到國家應有的監控和管理，仍沒有引起印尼國家當局的重視，沒有采取有效的措施，直至事隔一年多之后，印尼亞當航空在巴淡市又一次發生嚴重飛行事故，造成空難，國家當局才吊銷印尼亞當航空的營運執照，開始實施一系列改善安全的措施。此外，國家還開展安全評估測試，停飛不符合安全指標的飛機，督促航空公司對飛行員及相關空勤、地勤人員接受完整、系統的陪訓，提高自身對飛機的熟悉度、操作熟練度和駕駛維修等技術。（六）事故反思亞當航空公司是民營航空公司，此次空難事故主要是認為因素造成的，航空公司為節省成本，在飛機維修，和飛行員培訓上都有極大的疏忽和責任，導致接二連三的空難事故，直至最后被吊銷營運執照，亞當航空的典例也給現在的許多民營航空公司很大的教訓，航空事故一旦發生，后果不堪設想，現在許多航空公司為競爭，降低機票價格，越來越多的旅客因為機票的價格降低選擇乘飛機出行，可是價格的降低導致了航空公司的收益減少，在飛機維護與維