兒童社區獲得性肺炎管理指南第一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日社區獲得性肺炎定義社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎，是相對于醫院內肺炎（nosocomailpneumoniaNP；或稱hospitalacquiredpneumonia，HAP）而言。第二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日該定義強調：（1）肺炎，不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺實質和（或）肺間質部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線的異常改變。（2）CAP是在院外發生的、又有與住院關聯的時間概念；其包括部分患兒肺炎發生在社區，但發病在醫院，也即入院時處于肺炎潛伏期內的肺炎；（3）原本健康的兒童，這是出于CAP病原學評估的考慮，一個有免疫抑制的患兒，其CAP病原學評估應參照NP病原學。第三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日

指南的證據水平和

推薦等級根據循證醫學（evidencebasedmedicine，EBM）的要求，本指南中主要觀點的證據水平從高到低依次為Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推薦的等級按高低排列分別是A+、A-、B+、B-、C和D，供兒科醫師參考（表1）。文中未表明證據等級者均按等級D對待。第四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日

表1

證據分級水平和指南推薦等級

研究設計狀況

證據水平

推薦等級多中心同質RCTs及其高質量的近期SR

Ia

A+一項或多項嚴格設計的RCTs，但未綜合

1b

A-一項或多項前瞻性研究

II

B+一項或多項回顧性研究

III

B-專家觀點的正式綜合

IVa

C非正式的專家觀點或其他資料

IVb

D注：RCTs為隨機對照研究；SR為系統綜述

RCTsRandomizedcontrolledtrialsSRSystemicreview第五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病原學

CAP常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細菌（如嗜肺軍團菌等）又稱非典型肺炎病原，以區分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原菌。由于真菌及原蟲感染的特殊性，本指南不作敘述。第六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、病原學概述（病毒）1.病毒病原

占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段。常見有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等。單純病毒感染可占小兒CAP病原的14％～35％【II】，病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降，注意并警惕新發病毒、變異病毒造成CAP的可能，如人類偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。第七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、病原學概述（細菌）兒童CAP血細菌培養陽性率僅5％～15％，細菌病原在發展中國家更是重要，常見細菌包括：肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumonia，SP）、流感嗜血桿菌（Haemophilusinfluenzae，HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血桿菌較少見）、金黃色葡萄球菌（Stapphylococcusaureus，SA）卡它莫拉菌（Moraxellacatarrhalis，MC），腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌等。SP是出生20d后各年齡期小兒CAP的首位病原菌，HI主要見于3個月～5歲小兒，腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個月以內小嬰兒【II】。要注意結核分枝桿菌作為小兒CAP病原菌的可能【Ib】。第八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、病原學概述（非典型肺炎病原）肺炎支原體（Mycoplasmapneumonia，MP）、肺炎衣原體（Chlamydiapneumonia，CP）、沙眼衣原體（Chlamydiatrachomatis，CT）、嗜肺軍團菌（Legionellapneumophila，LP）是小兒CAP的重要病原，其中前兩者多見于學齡期和青少年感染，近年有報道5歲以下兒童感染并不少見【II】。第九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、病原學概述（非典型肺炎病原）（1）MP

是5～15歲兒童CAP常見病原，占10％～30％以上【II】。文獻報道MP感染率9.6％～66.7％不等，每隔3～8年可發生一次地區性流行【Ib】；（2）CT是6個月以內尤其3個月以內小兒CAP的常見病原之一，而CP多見于5歲以上，占病原0～20％【II】；（3）LP是引起重癥CAP的獨立病原或混合病原之一【II】。第十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、病原學概述（混合感染）兒童CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染的幾率越高【II】。Korppi對7個兒科醫學中心CAP有關病毒和細菌血清病原學研究結果顯示：雙病毒或雙細菌感染各占0～14％，細菌和病毒混合感染占3％～30％。第十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、影響CAP病原檢測結果的因素1.年齡與季節

年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示【II】，不同年齡組CAP病原情況參見表2；2.檢測技術的敏感性和特異性，判定標準的非同一性；3.地域、年代和社會經濟；4.研究期間同時存在某種病原的流行等。第十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日不同年齡組CAP病原情況參見表2；

年齡

常見病原

少見病原出生～20d

細菌

細菌

大腸埃希菌

厭氧菌

B族鏈球菌

D族鏈球菌

流感嗜血桿菌

肺炎鏈球菌

病毒

單純皰疹病毒

巨細胞病毒第十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日表2

不同年齡組CAP病原情況年齡

常見病原

少見病原3周～3月齡

細菌

細菌

肺炎鏈球菌

百日咳桿菌

大腸埃希菌

非發酵革蘭陰性菌

沙眼衣原體

b型和不定型流感嗜血桿菌

病毒

卡它莫拉菌

呼吸道合胞病毒

金黃色葡萄球菌

副流感桿菌1，2，3

病毒

流感病毒

巨細胞病毒

腺病毒

人類偏肺病毒第十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日表2

不同年齡組CAP病原情況年齡

常見病原

少見病原4個月～5歲

細菌

細菌

肺炎鏈球菌

卡它拉莫菌

b型流感嗜血桿菌

結核分枝桿菌

肺炎支原體

奈瑟腦膜炎球菌

肺炎衣原體

金黃色葡萄球菌

病毒

病毒

呼吸道合胞病毒

水痘帶狀皰疹病毒

鼻病毒

人類偏肺病毒

副流感病毒1，2，3

冠狀病毒（警惕SARS病毒）

流感病毒（警惕人禽流感病毒）

腺病毒第十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日表2

不同年齡組CAP病原情況年齡

常見病原

少見病原5歲～青少年

細菌

細菌

肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

肺炎支原體

嗜肺軍團菌

肺炎衣原體

結核分枝桿菌

金黃色葡萄球菌

病毒

鼻病毒

流感病毒（警惕人禽流感病毒）

副流感病毒

EB病毒

腺病毒

呼吸道合胞病毒

水痘帶狀皰疹病毒

冠狀病毒（警惕SARS病毒）第十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日三、20％～60％CAP病例無法作出病原學診斷【II】檢測技術的改進有可能改變這種狀態，兩項大樣本多病原聯合檢測資料中，明確病原者分別達43％和85％【II】。就我國目前小兒CAP管理現狀，我們仍提倡多病原學聯合檢測，明確病原是合理使用抗生素的基礎。第十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日臨床特征CAP患兒可有:發熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。第十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、征象診斷價值1.發熱

發熱是小兒CAP的重要癥狀【III】，高熱（腋溫≥38.5℃）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭鬧、發熱等所致者）應視為病情嚴重。第十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、征象診斷價值2.吸氣性凹陷和（或）呼吸頻率（RR）增快

WHO對﹤5歲的兒童呼吸增快（tachypnoea）的判定標準：﹤2個月，RR﹥60次/min；

2～12個月，RR﹥50次/min；﹥12個月，RR﹥40次/min。在所有臨床征象中，呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性(74%)與特異性（67％）；對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR﹥70次/min與低氧血癥的相關敏感性63％、特異性89％【II】。同樣也需要除外因發熱或哭吵等因素對RR的影響。對于3歲以上的小兒，呼吸增快及胸壁吸氣性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部濕性羅音和管狀呼吸音卻有較高敏感性（75％）和特異性（57％）【II】。第二十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、征象診斷價值3.呼吸困難（breathlessness）

呼吸困難對肺炎的提示性比呼吸增快更強【II】。1982～1995年的一項Medline搜索研究顯示：肉眼觀察到的體征（Kappa值0.48～0.60）臨床診斷價值高于聽診所獲（Kappa值0.3）【Ia】。第二十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、征象診斷價值4.喘鳴（wheezing）

喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度沒有幫助【II】。約30％支原體肺炎可出現喘鳴癥狀【IVb】，且多見于年長兒，因此無胸部影像學（包括胸CT片）證據支持支原體肺炎可能與哮喘病相混淆。第二十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、臨床征象對病原學的提示1.細菌性下呼吸道感染特征【IVa】:(1)腋溫≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在吸氣性胸壁凹陷；(4)可有兩肺干濕性羅音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎性疾病；(5)臨床體征和胸X線片（簡稱胸片）呈肺實變征象，而不是肺不張征象；(6)尤其要注意可能并存其它病原感染。第二十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、臨床征象對病原學的提示

肺炎鏈球菌SP性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現咳嗽。起病多有發熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等【II】，要警惕超抗原反應所致的肺炎鏈球菌性休克。葡萄球菌SA性肺炎：其起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區分，發熱、中毒癥狀明顯【IVb】。易在短時間內形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時出現肺浸潤、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。目前，在我國城市嬰幼兒葡萄球菌性肺炎已少見，但在基層、經濟衛生水平較差的地區，本病仍時有發生，它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥。同時要警惕超抗原反應所致的休克。第二十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、臨床征象對病原學的提示流感嗜血桿菌Hi性肺炎：年齡分布以嬰幼兒為主，我國未將HIb疫苗列入計劃免疫，故HI性肺炎仍是常見的細菌性肺炎之一。起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影【III】。常繼發于流行性感冒。

大腸桿菌性肺炎：見于新生兒或小嬰兒，多為雙側支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見，這有別于金葡菌性肺炎【III】。

百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導致原發性肺炎，也可以并發或繼發其他病原肺炎【III】，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎【IVa】。第二十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、臨床征象對病原學的提示2.病毒性下呼吸道感染特征:

（1）多見于嬰幼兒；（2）喘鳴癥狀常見；（3）腋溫一般﹤38.5℃；（4）明顯胸壁吸氣性凹陷；（5）肺部多有過渡充氣體征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部過度充氣，25％患兒存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現大葉性肺不張【IV】。第二十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、臨床征象對病原學的提示3.支原體MP下呼吸道感染特征

:

（1）多見于學齡期兒童；（2）多有咳嗽、發熱，部分患兒有喘鳴、關節痛、頭痛和肺部羅音；（3）胸片呈肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大【IV】。第二十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、臨床征象對病原學的提示4.沙眼衣原體CT肺炎

新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續咳嗽，細濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50％的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史【IV】。無發熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸粒細胞升高。第二十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日

放射學診斷評估第二十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、拍攝胸X線片的指征對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規拍攝胸片【Ib】，給2個月～5歲急性下呼吸道感染患兒拍攝胸片并不能影響轉歸。根據臨床征象考慮CAP的患兒應予以攝胸片，后前位或前后位（無法直立攝片者）胸片是必須的。第三十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、拍攝胸X線片的指征有研究表明：5歲以下患兒伴高熱、外周血白細胞﹥20.0×109/L、全身他處無明確感染灶，也無肺炎體征者，若予以攝胸片，證實肺炎者約占25％【II】。但也有研究表明：3個月以下的嬰幼兒，如有發熱和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45％和92％；若缺少呼吸增快而僅有發熱嬰幼兒只有6％胸片呈異常。由此可以認為，當存在呼吸困難征象時，對發熱嬰幼兒拍攝胸片的價值更大【III】。第三十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日一、拍攝胸X線片的指征肺段實變的胸片特征往往不易與肺段不張相區分，后者見于約25％毛細支氣管炎患兒。當急性毛細支氣管炎患兒病情惡化、考慮對其作氣管插管、有心肺基礎疾病者應予以拍攝胸片【II】。﹤6mRSV感染者引起大葉性或肺段實變較年長兒多見【Ib】。第三十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、胸X線檢查所見與臨床診斷的一致性臨床已確診肺炎而胸片無異常者極少見，這提示CAP患兒發熱和呼吸增快表現先于胸片典型實變出現。反之，有一些CAP患兒僅有異常胸片所見卻無呼吸增快【III】。對普通胸片未能顯示肺炎征象而臨床有高度懷疑肺炎者、胸片難以明確肺炎部位和范圍者和需同時了解有無縱隔內病變或鑒別診斷所必須等情況下，胸部CT檢查可以提供更多的信息【IV】。雖然兒科醫生之間以及兒科醫生與放射科醫生之間對同一胸片放射學特征的評價是有差異的，但在除外肺不張、肺梗塞、肺出血等之后，對胸片實變診斷肺炎多是一致認可的【II】。肺內病變呈葉性、大灶性分布者，診斷細菌性肺炎或非典型微生物肺炎的特異性高【III】。胸部側位片和胸部CT掃描不宜列為常規【II】。第三十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日三、胸X線征象與病原學關系根據胸部X線征象區分細菌性與非細菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎【II】。MP肺炎胸片所見無固定模式：間質浸潤、小葉浸潤、大葉實變、肺門淋巴結腫大等，均可能單獨或同時存在，還可出現胸腔滲液等【III】。對同一肺炎胸片判斷是病毒性還是細菌性難以一致，并且這種讀片與血清病毒抗體滴度和細菌培養結果相比，也均存在明顯的假陰性錯誤，因此胸片征象對肺炎患兒的病原學提示性較差，單純依靠胸片無助于治療決策【II】。第三十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日四、胸片的隨訪目前我國小兒非重癥CAP住院率較高，而且平均住院日僅5～7d左右，對這部分患兒不必強調胸片復查，肺炎的吸收、胸片陰影的消散、炎癥肺組織的修復是一個過程的。下列情況之一者應強調復查胸片：1.所有肺葉不張的CAP患兒應接受胸X線檢查的全程隨訪和觀察；2.有圓形病灶的CAP患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；3.癥狀持續者應隨訪胸片。但對急性無并發癥CAP患兒無復查胸片的價值，屆時患兒往往已無癥狀【III】。第三十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日實驗室檢查(一般檢查)1.CAP患兒可常規檢測外周血白細胞計數、中性粒細胞計數和相對百分數以及C反應蛋白（CRP），也可檢測紅細胞沉降率（ESR）、前降鈣素（PCT）等，但使用這些指標明確區分細菌與病毒病原的敏感性和特異性均較低，多項研究表明：關鍵是難以得出一個判斷的折點標準，而有些病毒，特別是腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感然，也可以導致急相反應標記物升高【Ib】。要結合臨床征象和特點以及其他實驗室檢查結果去分析判斷，也可以將首次檢測值作為基線參考值與復查檢測值比較。在確診肺炎的患兒，ESR值升高可作為病情進展的參考，如活動性肺結核、MP肺炎劇期等【IV】。第三十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日實驗室檢查(一般檢查)2.脈搏血氧飽和度測定

CAP死亡的危險性隨低氧血癥程度的加重而增加【Ib】，脈搏血氧飽和度的測定提供了非侵入性檢測動脈氧合的手段，因此國外學者推薦對每一位住院CAP患兒均必須檢測脈搏血氧飽和度，這在我國目前尚難普及，但在有條件的醫院尤其對重癥CAP患兒應做此項檢測【A-】，也可做動脈血氣分析。第三十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日實驗室檢查(一般檢查)3.血清尿素和電解質

對重癥和有脫水征的患兒應檢測血清尿素和電解質，以評估水電解質失衡狀態。CAP患兒可存在抗利尿激素異常分泌，有研究顯示，CAP患兒入院時27％存在低鈉血癥，其中68％的低鈉血癥系ADH過渡分泌致稀釋性低鈉血癥，治療要點是限制水分攝入而不是補充鈉鹽。第三十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日

嚴重度評估表3

不同年齡期小兒CAP病情嚴重度評估年齡期

輕度CAP

重度CAP嬰幼兒

腋溫＜38.5℃

腋溫≥38.5℃

呼吸增快，但＜70次/min

RR≥70次/min（除外發熱、哭吵等因素影響）胸壁吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、

呼吸呻吟

正常進食

拒食年長兒

腋溫＜38.5℃

腋溫≥38.5℃

呼吸增快，但＜50次/min

RR≥50次/min（除外發熱、哭吵等因素影響）

鼻扇、紫紺、呼吸呻吟

無脫水征象

有脫水征象第三十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日二、住院指征【C】收住院的關鍵是低氧血癥。參考英國胸科學會、南非胸科學會、WHO和文獻觀點，結合我國實際情況，擬定下列指征。具備1項者可收住院：1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR≥70次/min（嬰兒），≥50次/min（年長兒），除外發熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養不良等基礎疾病者；6.胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；7.拒食或并有脫水征；第四十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日三、收住或轉至ICU的指征：

具備下列1項者1.吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸。第四十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治

療(一般治療中若干問題)1.選擇何級醫院診治?（1）輕度CAP

可以在門診/家中治療，由社區/鄉鎮醫療中心管理【D】。要注意定期隨訪，有條件地區可以推廣家庭隨訪制度，但同時應向家長宣教CAP護理、病情觀察，治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現呼吸急促、呼吸困難、青紫等，必須及時轉診治療【D】。（2）重度CAP

應收住院治療，選擇區/縣級及以上醫院【D】。住院標準包括轉入ICU標準詳見病情評估節。第四十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治

療(一般治療中若干問題)2.氧療

CAP患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可無青紫。（1）吸氧指征

海平面、呼吸空氣條件下SaO2≤0.92，Pa2≤60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）【A】。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應結合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR≥70次/min等征象，并應注意有無嚴重貧血有無變性血紅蛋白血癥以及外周循環等情況【C】；（2）給氧方法

可以選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法，無證據支持那一種方法為優【C】。注意氣道分泌物的堵塞會影響吸氧效果。常規給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無創正壓通氣給氧。（3）對氧療患兒應至少4h監測1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2【D】。第四十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治

療(一般治療中若干問題)3.液體療法（1）輕度CAP患兒不需要常規靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量；（2）因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽者或頻繁咳嗽伴嘔吐以及可能誤吸者可經鼻導管乳汁喂養，注意小嬰兒經鼻導管可能影響呼吸，必須應用者選擇盡可能小號的胃管【D】。少量多次喂食可減輕對呼吸的影響【B-】；（3）對不能進食者需予液體療法，總液量為基礎代謝正常需要量80％【C】。監測血清電解質，要辨認ADH異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，予以糾正；（4）液體種類；5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：1(1/5~1/6張)，補液速度應該是24h勻速，控制在5ml/（kg.h）以下；（5）患兒同時有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2～2/3給予，含鈉溶液同樣應酌減【C】。第四十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治

療(一般治療中若干問題)4.胸部物理療法

無證據支持胸部物理療法對住院天數、發熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜【III】，但定期更換體位仍是有益的。不推薦常規呼吸道濕化療法，吸氧尤其氧流量＞2L/min時應注意吸入氧的加溫濕化。第四十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治

療(一般治療中若干問題)5.糖皮質激素治療（1）CAP患兒無常規使用糖皮質激素的指征，更不能將糖皮質激素作為“退熱劑”【C】。（2）下列情況下可以短療程（3～5d）使用糖皮質激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒敗血癥者（注：需在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質激素），有急性肺損傷或全身炎癥反應綜合癥者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續不退伴過強炎性反應者。（3）糖皮質激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼松1～2mg/（kg.d）或琥珀酸氫化可的松5～10mg/（kg.d）或地塞米松0.2～0.4mg/（kg.d）。第四十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療CAP患兒抗病原微生物療法包括使用指征、選擇藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯合治療、藥物對機體不良作用以及用藥依從性等，這一切也構成了合理使用的原則。此外，還涉及CAP常見微生物的耐藥性的現狀、支原體及衣原體病原學地位和CAP常見病毒的治療等。第四十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(指征

)CAP抗生素治療應限于細菌性肺炎、支原體肺炎、和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。CAP抗生素治療多始于經驗療法，但各級醫生處方更多的是習慣性驅使，下列抗生素選擇是基于近年來國內外指南推薦。我國幅員遼闊，各地細菌病原構成和耐藥可能會有不同，而且各地經濟水平、藥源供應差別較大，因此抗生素推薦是原則性的。第四十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(經驗治療

)（1）病原治療還是經驗治療

正確診斷、盡可能確立病原學是合理選用抗生素的基礎。但是，無論發達國家或發展中國家，初始治療均是經驗性的，不能因等待病原學檢測而延誤治療。（2）經驗選擇抗生素的依據

除個人經驗外，更重要的是文獻資料的經驗總結，尤其是RCTs和SR中的經驗推薦，而不是盲目的習慣地使用抗生素。選擇依據是CAP的可能病原、嚴重度、病程、患兒年齡、原先抗生素使用情況、當地細菌耐藥的流行病學資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據抗生素－機體－致病菌三者關系，選擇選取最適宜的、有效而安全的抗生素，要兼顧個體特點。經驗選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌，包括MP、CP等。第四十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療（3）選擇β內酰胺類還是選擇大環內酯類抗生素

這兩大類抗生素是兒童CAP最常用的。首選那一類應根據年齡及其CAP可能的優勢病原：3個月以下有沙眼衣原體（CT）性肺炎可能，而5歲以上者MP肺炎、CP肺炎比率較高，故均可首選大環內酯類，尤其是新一代大環內酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分小兒CAP病原菌。對4個月～5歲CAP尤其重癥患兒時，必須考慮病原菌是對大環內酯類高度耐藥SP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素（詳見下述）。第五十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療（4）根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，氨基糖甙類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒CAP者應盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對骨骼發育可能產生不良影響，應避免用于18歲以下的未成年人。四環素類抗生素引起牙齒黃染及牙釉質發育不良，不可用于8歲以下兒童。阿奇霉素靜脈制劑在我國小兒CAP治療中有過度使用現象，根據2005年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知所示：﹤6個月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應慎用。阿奇霉素對胃腸道的不良反應以及可能引起的嚴重的過敏反應，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應該嚴格控制。第五十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療（5）所有CAP患兒在選擇抗生素時應排除肺結核的可能性，高度懷疑者可給予抗結核藥物的診斷性治療。第五十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(PRSP)（6）有關PRSP對CAP治療結局的影響

青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）尤其PRSP對治療結局有無影響，文獻中大部分資料均認為只要使用適當劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。美國8所兒童醫學中心254例SP肺炎資料：病原學診斷基于血培養或胸水培養陽性，其中青霉素中介SP（PISP）占8％，PRSP占6％，頭孢噻肟中介株3％，耐藥株2％，這些患兒門診或住院期間大部分接受頭孢菌素靜脈治療，結果顯示SP敏感株和耐藥株的治療結局無差異【III】。另一項研究比較25例PISP-CAP和53例PSSP-CAP，使用β內酰胺類包括青霉素、阿莫西林、氨芐西林等治療，結果同樣提示PNSSP并未對結局產生不利影響【III】。由此，美國CDC耐藥肺炎鏈球菌治療工作組（DRSPTWG）認為：MIC值2～4mg/L的PRSP對治療結局無不利影響，但青霉素劑量必須加大為10～30萬U/（kg.d），分成4～6次給予，阿莫西林則為90～100mg/（kg.d）；對MIC值＞4mg/L的PRSP肺炎、重癥PRSP-CAP和（或）PRSP敗血癥者，可選用頭孢曲松或頭孢噻肟等第3代頭孢菌素，甚至萬古霉素。PRSP對CAP結局的影響或許復雜的，疾病的轉歸取決于諸多因素，其本身的嚴重度就足可影響治療結局。第五十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(抗生素的選擇

)明確CAP的病原，才能使抗生素療法針對性強、治療效果好、治療費用低。但是，針對具體每一位CAP患兒，初始治療均是經驗性選擇抗生素。有效和安全是選擇抗生素的首要原則【Ib】。第五十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗生素的選擇(經驗治療)（1）輕度CAP

可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調抗生素聯合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的【II】。對1～3個月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可首選大環內酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。對4～5歲患兒：除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/（kg.d），也可以選擇阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等【B】。如懷疑早期SA肺炎，應優先考慮口服頭孢地尼。我國SP對大環內酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇【D】。對＞5歲～18歲患兒：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學地位突出，可首選大環內酯類口服【D】，8歲以上兒童也可口服四環素。若起病急、伴有膿痰，應疑及SP感染所致，可聯合阿莫西林口服，劑量80～90mg/（kg.d）【B】。第五十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗生素的選擇(經驗治療)（2）重度CAP

應該住院治療，初始經驗治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗生素能夠覆蓋SP、HI、MC、和SA；要考慮MP和CP病原。要考慮病原菌耐藥，例如SP耐藥以PISP為主；HI、MC產β內酰胺酶致耐藥；SA在社區CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌（MSSR）、甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCONS）[II]。由此我們可以首選下列方案之一，胃腸道外給藥：①阿莫西林/克拉維酸（2：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選【B】；④考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯合使用大環內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟【C】；第五十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗生素的選擇(目標治療)（3）目標治療——病原菌一旦明確，選擇抗生素就是針對該病原【C】。肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素。流感嗜血桿菌Hi、卡它莫拉菌CM：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選第2～3代頭孢菌素或新一代大環內酯類。葡萄球菌：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素。MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯合用利福平。第五十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗生素的選擇(目標治療)腸桿菌科細菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）：

不產生ESBLs菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等，

產ESBLs菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。

產AmpC酶者可首選頭孢吡肟。銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素聯合治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯合喹諾酮或丁胺卡那，鑒于藥物可能引起不良反應，使用前應告知家長、征得同意并簽署知情同意書。第五十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗生素的選擇(目標治療)B組鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素聯用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林。單核細胞增多性李司特菌：首選按阿莫西林、氨芐西林。嗜肺軍團菌：首選大環內酯類，可聯用利福平。百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環內酯類，8歲以上可選擇多西環素。第五十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(抗生素劑量、用藥途徑

)抗生素劑量詳見附表2。CAP患兒口服抗生素是有效而安全的【A】。大樣本研究令人信服地證明，口服阿莫西林與肌注青霉素治療CAP，24～36h的評估結果比較無顯著差別，而胃腸道外用藥醫療費用明顯高于口服【Ib】。對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可以考慮胃腸道外抗生素療法。目前國內兒科普遍存在過多、過度地選擇靜脈給藥，其中相當壓力來自家長【IVa】。要注意抗生素血清濃度和感染組織部位濃度，兒科普遍存在1d1次靜脈使用β內酰胺類抗生素尤其是在門診，這是不妥當的，不符合β內酰胺類抗生素的藥效學，因為該類抗生素是時間依賴性抗生素，為了達到最高細菌清除率，為了使其血清濃度超過最低抑菌濃度之后持續的時間至少達到用藥間隔時間的40％以上，就必須每6～8h使用1次。β內酰胺類抗生素除頭孢曲松半衰期達6～9h、可以每日1用藥外，其余的半衰期均僅1～2h，必須每6～8h用藥1次。第六十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(抗生素療程

)

CAP抗生素一般用至熱退且平穩、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5天【C】，要充分考慮機體的免疫功能，要完整地評估組織修復能力，而不是單一依賴抗生素治療、無原則地延長其療程。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程，一般SP肺炎療程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎療程宜延長至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21d，銅綠假單胞肺炎約需21～28d，MP肺炎、CP肺炎療程平均14～21d，個別需更長，嗜肺軍團菌LP肺炎21～28d。應根據個體差異而確定其療程。第六十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(抗生素療效評估

)初始治療48h后應做病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗生素療效評估的主要依據。初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化均視為無效，屆時應重新評估肺炎的診斷，確診肺炎、初始治療無效者可能是:初選抗生素未能覆蓋致病菌或抗生素濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫低下或免疫缺陷可能；最后要警惕有無醫源性感染灶存在于體內。要審慎調整抗菌藥物，強調因人而異，有條件者應做抗菌藥物血濃度測定并重復病原學檢查【B-】。第六十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(關于抗生素序貫治療法SAT）

抗生素序貫治療法（sequentialantibiotictherapy，SAT）在CAP治療方面有良好的推廣前景，SAT是指在感染初期階段經胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2～3d抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩定后及時改為口服抗生素。SAT實質是確保抗感染療效前提下同種抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時轉換。在我國當前，SAT可以減少1日1次靜脈滴注β內酰胺類抗生素（除頭孢曲松外）的不妥當用法；也是順應醫療市場的舉措，可以降低醫療費用。注意：改口服治療的同時可以考慮出院并SAT家庭治療【D】。第六十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日抗病原微生物治療(病毒性肺炎的病因治療）支持療法、對癥療法和加強護理等在病毒性CAP的治療中仍居重要地位，特異性病毒感染病因治療顯得滯后，有肯定療效的抗病毒藥物也較少。重點介紹流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒等的病因治療。第六十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病毒性肺炎的病因治療(流感病毒

）金剛烷胺（amantadine）和金剛乙胺（rimantadine）是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/（kg.d），最大劑量不超過150mg/d，分2次口服，療程5～7d；金剛乙胺在兒童無足夠使用經驗。這類藥物可引起中樞神經系統副作用，如焦慮、頭暈、共濟失調等，高濃度時還可致幻覺和驚厥，毒副作用及近年出現的耐藥問題使其在兒科的應用受到限制。扎那米韋（zanamivir）和奧斯他韋（oseltamivir）是神經氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。我國批準奧斯他韋可用于流感病毒的病原治療。兒童口服奧斯他韋2mg/（kg.次），每天2次，連服5d。強調在發病后36～48h內用藥，否則療效不佳。兒童口服奧斯他韋耐受性好，最常見的副反應是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應。第六十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日

病毒性肺炎的病因治療(呼吸道合胞病毒

）三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）治療重癥RSV感染的有效給藥途徑是霧化吸入，國外推薦以20mg/ml濃度作氧驅動或空氣驅動噴射霧化吸入，每天持續給藥至少12h，療程3～7d，可以緩解喘憋，降低病毒排泄量。也有將濃度提高至60mg/ml，每次持續吸入2h，每天吸入3次，療程3～7d。目前尚無足夠循證資料表明該藥鼻腔滴入或肌肉注射或靜脈滴注是效的。高RSV中和抗體滴度的靜脈用免疫球蛋白（RSVintravenousimmunoglobulin，RSV-IVIG)治療RSV肺炎，劑量1.5～2.0g/kg，1次靜脈滴注；也有推薦用RSV-IVIG吸入療法，0.05g/（kg.次），吸20min，間歇30～60min再吸入1次。由于RSV-IVIG系血液制品，存在可能的交叉感染和血容量增加等危險，還可能引起發熱和血飽和度下降等副作用，加之價格昂貴，故一般僅用于感染RSV的高危嬰幼兒。高危嬰幼兒指有嚴重先天性心臟病（包括肺動脈高壓）、支氣管肺發育不良及其它慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制劑的患兒、孕周：﹤35周的早產兒以及患有其它嚴重疾病者。RSV單克隆抗體（palivizumab）是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點上的抗原決定簇，阻止病毒融入細胞和和胞體的形成，其抗RSV效應優于RSV－IGIV，而且是合成制劑，故不存在血源傳播感染的危險性。美國兒科學會（AAP）推薦對上列高危嬰幼兒可給予Palivizumab預防治療，劑量為15mg/（kg.次），每月1次肌注，連用5個月，多始于每年11月份或12月份。第六十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病毒性肺炎的病因治療(呼吸道合胞病毒

）更昔洛韋（ganciclovir，GCV）即丙氧鳥苷，在體內經病毒胸苷激酶和鳥苷激酶的作用轉化為活化的更昔洛韋－5ˊ－三磷酸，競爭性抑制病毒DNA聚合酶，終止DNA鏈的延伸。該藥是一種CMV抑制劑，尚不能徹底消滅CMV，但其在有CMV感染的細胞內濃度比非感染細胞高100倍，因此選擇性強而副作用相對降低，成為兒童CMV感染的一線用藥。小兒CMV肺炎可先作誘導治療，5mg/（kg.次），每12小時1次，靜脈滴注，持續2周后再維持治療：10mg/（kg.次），每周3次，持續3個月或5mg/（kg.次），每日1次，根據病情持續治療10d以上。要注意該藥的骨髓毒性致粒細胞、血小板減少，當外周血中性粒細胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L時必須停藥。第六十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病毒性肺炎的病因治療(腺病毒

）目前尚無特異性治療。可以試用α干擾素、人血丙種球蛋白和聚肌胞等。α干擾素劑量100萬U/次，每日1次，肌肉注射，連用3～5d。聚肌胞根據不同年齡選擇劑量：≤3個月0.075～0.100mg/次，～6個月0.1～0.3mg/次，～3歲0.2～0.6mg/次，～8歲0.25～0.80mg/次，≥9歲0.5～1.5mg/次，隔日1次，肌肉注射。重癥則可考慮應用人血丙種球蛋白400mg/（kg.d），連用3～5d。第六十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日疫苗預防（肺炎鏈球菌疫苗

）現有兩種類型，即單純細菌莢膜多糖疫苗和莢膜多糖蛋白疫苗。單純細菌莢膜多糖疫苗有14價和23價血清兩種，這種疫苗在2歲以內的小兒免疫效果差，多用于2歲以上人群。莢膜多糖蛋白結合疫苗有較好免疫原性，對2月齡以上的兒童接種后可產生較好的保護性抗體反應。目前7價結合疫苗包括4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型，美國、歐洲和大洋州某些國家已將這種疫苗納入計劃免疫，對SP性CAP產生很好的預防作用。近年又研究出9價、10價和13價結合疫苗，涵蓋更多的SP血清型。這類疫苗有5種不同載體蛋白，即白喉類毒素（TT）、基因重組白喉類毒素（CMR197）、腦膜炎球菌外膜蛋白復合物（OMPC）結合物疫苗。在美國，7價肺炎鏈球菌結合疫苗推薦在生后第2、3、4個月齡接種，共3次，1歲半～2歲時加強1次。第六十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日疫苗預防（b型流感嗜血桿菌結合疫苗

Hib結合疫苗）疫苗的抗原成分是Hib莢膜多糖（PRP），目前有4種商品疫苗，PRP分別化學結合于白喉類毒素（PRP-D）、基因重組白喉類毒素（PRP-CRM197）、腦膜炎球菌外膜蛋白復合物（PRP-OMPC）結合物疫苗。嬰幼兒接種程序因為使用種類而有所差別，在美國，推薦免疫程序為：6個月以內接種3針或2針（僅限PRP-OMPC），后在1歲半左右加強1針。目前全球已有100多個國家將該疫苗納入計劃免疫，使用近10年的結果顯示：Hib疾病包括Hib肺炎的發病率在這些國家已明顯下降。第七十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日疫苗預防（流感病毒疫苗）目前在我國使用的流感病毒疫苗有3種：全病毒滅活疫苗（不適于兒童）裂解疫苗亞單位疫苗。WHO根據當年全球流感流行毒株型別，推薦下一年流感疫苗所含的亞型，每種疫苗均含有甲型流感病毒疫苗2個亞型和乙型流感疫苗病毒或其抗原組分。年齡在6個月以上者可以接種流感疫苗，在流感流行高峰前1～2個月接種流感疫苗能更有效發揮疫苗保護作用。

6-35個月(三歲以下)0.25毫升/次，相隔4周再注射1次。

＞3歲的孩子可以接種0.5毫升成人劑型，1次。

第七十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日疫苗預防（其他疫苗）百日咳疫苗，有全細胞型和無細胞型兩種，后者更安全、且免疫原性強。我國基本上用的是全細胞型并早已列入計劃免疫，免疫程序是在生后3個月齡第1次接種，4個月齡、5個月齡復種，2歲時加強。疫苗接種后百日咳保護抗體僅持續3年左右，由此使新生兒、學齡期兒童處于百日咳感染高危狀態。其他疫苗如RSV疫苗、腺病毒疫苗、肺炎支原體疫苗、SARS病毒疫苗等均處于研發階段，用于臨床尚待時日。疫苗的預防接種對減少CAP患病率效果肯定，我國今后同樣應推廣接種，發達國家小兒肺炎患病率僅是發展中國家的1/10，發達國家小兒CAP得主要病原菌是病毒，很重要原因之一是普遍推廣接種肺炎鏈球菌疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗，這些經驗無疑是可借鑒的。在我國，如能將SP疫苗和Hib疫苗接種納入計劃免疫，對降低小兒細菌性CAP患病率必將產生積極影響。第七十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日小結指南要點提示及其循證水平社區獲得性肺炎定義：

CAP是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎。第七十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（病原學）1.年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示【II】；2.病毒是嬰幼兒CAP很常見病原【II】；3.單純病毒感染可占小兒CAP病原的14％～35％【II】；4.病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降，注意并警惕新發病毒、變異病毒造成CAP的可能，如SARS冠狀病毒/新亞型人流感病毒、人禽流感病毒等【II】；5.肺炎鏈球菌（SP）是各年齡期小兒CAP最常見細菌病原，流感嗜血桿菌（Hi）是3個月--5歲嬰幼兒CAP又一重要細菌病原【II】；6.混合病原感染約占CAP的8％～40％【II】；7.提倡多病原聯合檢測，以明確我國小兒CAP病原構成譜。即使在發達國家，仍有20%~60%病例病原不明確【II】；8.要注意鑒別結核分枝桿菌引起的肺部結核。第七十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（臨床特征）1.＜3歲嬰幼兒若腋溫≥38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸氣性凹陷，應多考慮細菌性肺炎【B】；2.診斷年長兒CAP，呼吸困難的病史比臨床各種體征更有幫助；3.學齡前兒童存在喘鳴，原發性細菌性肺炎的可能性不大【B】。第七十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（胸部X線片診斷評估）1.對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規拍攝胸X線片(簡稱胸片)【A】；2.根據臨床征象考慮CAP的患兒應予以攝胸片，存在呼吸困難征象的發熱嬰幼兒必須拍攝胸片【III】；3.胸部X線征象對CAP的病原學提示性差，也無助于治療決策【II】；4.CAP患兒有肺葉不張、或肺部圓形病灶、或癥狀持續者應拍胸片隨訪【C】；第七十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（實驗室檢查）1.CAP患兒應嘗試作多病原聯合檢測，尤其是住院患兒【C】；2.對所有疑為細菌性肺炎的患兒應送檢血培養【B】；3.保存急性期血清，急性期未能明確病原者應獲取恢復期血清標本以雙份血清檢測病原微生物抗體【B-】；4.對所有18個月零以下嬰兒均應取鼻咽抽吸物進行病毒抗原快速檢測或（和）病毒分離【B】；5.明顯胸腔滲液時，應抽取送檢涂片和培養，并保留作病原體抗原檢測【B】。第七十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（嚴重度評估）1.CAP住院指征，有下列1項者【C】：（1）呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫紺；（2）呼吸空氣條件下，RR≥70次/min（嬰兒），≥50次/min（年長兒），除外發熱、哭吵等因素的影響；（3）呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；（4）間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；（5）持續高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養不良等基礎疾病者；（6）胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；（7）拒食或并有脫水征；（8）家庭不能提供恰當充分的觀察和監護，或2個月齡以下CAP患兒。第七十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（嚴重度評估）2.收住或轉至ICU的指征：具備下列1項者（1）吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；（2）休克（或）意識障礙；（3）RR加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；（4）反復呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸。第七十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（治療）1.一般治療（1）輕度CAP

可以在門診/家中治療，由社區/鄉鎮醫療中心管理，但須定期訪視，治療48h無效或出現病情惡化征象必須及時轉診治療【D】。（2）家庭治療的基本條件是家長須有CAP護理、病情觀察的知識【D】；（3）呼吸空氣條件下SaO2≤0.92或Pa2≤60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）患兒，應予鼻導管/面罩/頭罩吸氧，使SaO2維持在0.92以上【A】；氧療患兒應至少4h監測1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2【D】。（4）煩躁不安是患兒缺氧的主要癥狀。應避免不必要的操作以減少氧耗；（5）經鼻導管可能影響呼吸，因此在危重兒應避免，尤其是鼻腔狹窄的嬰兒。必須應用者選擇盡可能小號的胃管【D】。（6）如必須靜脈補液，總液量按基礎代謝正常需要量80％計算，應監測血清電解質【C】。（7）胸部物理療法無確切益處，不必常規采用【B】。（8）可以使用退熱鎮痛藥，保持患兒舒適、有利咳嗽。第八十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（治療）2.抗病原微生物治療（1）無論發達國家或發展中國家，CAP的初始治療均是經驗性的。3個月以下有沙眼衣原體（CT）肺炎可能，而5歲以上者肺炎支原體（MP）肺炎、肺炎衣原體（CP）肺炎比率較高，故均可首選大環內酯類【D】，4個月～5歲CAP尤其重癥患兒時，必須考慮肺炎鏈球菌（SP）CAP，應該選大劑量阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，備選有頭孢克洛、頭孢羥氨芐、頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢地尼頭孢噻肟、頭孢曲松等【B】，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇【D】。如考慮金葡菌（SA）肺炎，應首選苯唑青霉素或氯唑青霉素【B】；考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯合使用大環內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟【C】；第八十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（治療）2.抗病原微生物治療（2）CAP患兒口服抗生素是安全有效的【A】。僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時才考慮腸道外抗生素療法【D】。STA有良好的推廣前景【D】；（3）PRSP對CAP結局無不利影響，須加大青霉素/阿莫西林劑量【B-】；（4）一旦明確病原微生物，應即開始針對性強的目標治療【B+】；（5）初始治療48h后應做病情和療效評估，CAP抗生素一般用至熱退且平穩、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5天【C】；（6）病毒性CAP的一般性支持療法、對癥療法和加強護理等仍居重要地位，特異性病因治療尚有局限性，例如流感病毒、RSV、CMV等。第八十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日指南要點提示及其循證水平（疫苗預防）百日咳菌苗、流感病毒疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗等，疫苗的預防接種對減少CAP患病率效果肯定。第八十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日

附件1

CAP相關實驗室檢查方法此部分內容主要供病原學研究時參考，并不常規推薦在臨床開展。

兒童CAP病原特異性診斷方法大致分為3種：（1）病原培養分離；（2）免疫學特異性抗原和抗體檢測；（3）應用聚合酶鏈反應(PCR)技術對病原特異性基因片斷進行檢測，這是