健康課堂之臨床合理診療第講血脂異常第一頁，共八十八頁，2022年，8月28日概述血脂異常癥是指血漿脂蛋白紊亂血癥，是脂質代謝障礙的表現，屬于代謝性疾病，其對健康的危害主要是導致心血管疾病，包括冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病第二頁，共八十八頁，2022年，8月28日高血脂危害第三頁，共八十八頁，2022年，8月28日高血脂是無聲殺手第四頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂升高不是胖子的專利第五頁，共八十八頁，2022年，8月28日流行病學第六頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂是血漿所含脂類的統稱。包括脂肪（甘油三脂）和類脂（磷脂、膽固醇及其酯）脂類廣泛存在于人體中，是細胞基礎代謝的必須物質第七頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂的來源1、外源性由食物通過消化吸收進入血液2、內源性由肝、脂肪細胞以及其他組織合成后釋放入血第八頁，共八十八頁，2022年，8月28日載脂蛋白血漿中的甘油三脂和膽固醇都是疏水性物質，不能在血液中被轉運，也不能直接進入組織細胞中。必須與血液中的載脂蛋白和極性類脂（如磷脂）組成親水性分子才能在血液中被運輸，并進入組織細胞第九頁，共八十八頁，2022年，8月28日脂蛋白成熟的脂蛋白為球形顆粒，由疏水性的內核（含膽固醇和甘油三脂）和親水性的外殼（含磷脂、游離膽固醇和載脂蛋白）組成，脂蛋白絕大多數在肝臟和小腸組織中合成，并在肝臟進行分解代謝第十頁，共八十八頁，2022年，8月28日世界衛生組織血脂異常分型第十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂異常的類型1、高膽固醇血癥：單純ＴＣ增高2、高甘油三脂血癥：單純ＴＧ增高3、混合型高脂血癥：ＴＣ和ＴＧ均增高4、低高密度脂蛋白血癥：ＨＤＬ-Ｃ降低第十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日臨床表現1、黃瘤2、角膜弓3、急性胰腺炎4、視網膜脂質癥5、其他：肝脾腫大、呼吸困難、游走性多關節炎等第十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日黃瘤第十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日角膜弓第十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查血脂異常癥的診斷主要依靠實驗室檢查。血脂的基本檢測項目是ＴＣ、ＴＧ、ＨＤＬ-Ｃ和ＬＤＬ-Ｃ。其他項目如apoA、apoB、LP（a）等對預測冠心病有一定的臨床意義第十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查血脂檢測結果受多種因素影響，為保證檢測結果的穩定，受檢者應在檢查前2周保持一般的飲食習慣和體重的穩定，測定前24小時避免劇烈運動，采血前一天晚8點后開始禁食（可少量飲水），次日晨8~10點采血第十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂檢查的重點對象第十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日診斷標準第十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日診斷標準第二十頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂異常危險分層第二十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂水平分層標準第二十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂異常治療的意義多項研究共同證實了調整血脂水平，尤其是把血清總膽固醇和ＬＤＬ-Ｃ水平下降20%和30%以上，可以使得冠心病的發病率和死亡率明顯下降。甚至發現在冠心病的高危人群中，即使基線血脂水平不是非常高，調脂治療仍然能使得患者受益第二十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂異常治療目標血脂異常時不同的血脂水平對健康的影響程度各異，同一血脂水平對處于不同健康狀態的人群，對健康的意義也不同。因此，血脂異常應該按照不同的冠心病危險程度給予不同的關注第二十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀治療的啟動與目標值第二十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂異常的治療第二十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日降膽固醇治療的目標值第二十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日不同危險程度的治療與目標第二十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日治療方法選擇血脂異常的治療是一個系統工程，包括生活干預和合理應用調脂藥物。生活方式干預應貫穿于血脂異常治療的始終第二十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日飲食治療血脂異常的飲食治療是在滿足人體生理需要，維持合理體重的基礎上，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。推薦在膳食中增加植物固醇（來自谷類、豆類）以及可溶性纖維或果膠（來自蔬菜、水果）的含量第三十頁，共八十八頁，2022年，8月28日其他生活方式的治療1、超重者積極調整飲食和增加體力活動以減重2、戒煙、戒酒3、糾正久坐不動、過度精神緊張等不良生活方式第三十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日治療性生活方式的改變（ＴＬＣ）強調飲食及生活方式對血脂治療的影響。首診開始的ＴＬＣ主要是減少攝入飽和脂肪酸和膽固醇，也鼓勵開始輕中度的體力活動。6~8周后應檢測血脂水平，如明顯改善，應繼續ＴＬＣ，否則需強化膳食治療，6~8周后再測，仍不達標則應考慮藥物治療第三十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日血脂異常的藥物治療根據患者的危險狀態及血脂異常的特點選擇不同劑量以及不同種類的降脂藥物。臨床上供選用的調脂藥物主要有他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑及其他第三十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀類是目前臨床使用最廣泛的一類調脂藥物?？梢种企w內膽固醇的生物合成，降低血清ＬＤＬ含量。還可能具有抗炎、保護血管內皮功能等作用第三十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀類他汀類藥物口服后吸收迅速，對肝臟有高度的選擇性，首過效應在肝臟發揮，只有5%左右的活性化合物達到體循環。該類藥物降膽固醇作用顯著，對其他臟器的不良反應較少第三十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀類藥物適應證適用于除純合子家族性高膽固醇血癥外的任何類型的高膽固醇血癥可作為冠心病及其等危癥、急性冠脈綜合征、冠脈介入治療及血管重建術和缺血性腦卒中患者的二級預防治療用藥第三十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀類他汀類藥物不僅減少冠心病的病死率，減緩和逆轉動脈粥樣硬化病變，而且降價低總病死率，改善預后。還可減少急性冠脈事件的發生次數第三十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀類不良反應主要有胃腸道反應、皮疹、肌肉觸痛、肝功能損害、橫紋肌溶解癥等。副反應發生率較低0.5%~2%的患者在作用他汀藥物后可能出現肝臟轉氨酶的升高，呈劑量依賴型，停藥后大多可以恢復第三十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀類藥物禁忌癥嚴重肝腎功能障礙膽汁瘀積活動性肝病免疫性肌病對他汀類藥物過敏第三十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日他汀相關性肌病發生的危險因素1.高齡2.體型瘦小、虛弱3.多系統疾病（如慢性腎功能不全）4.合用多種藥物5.圍手術期6.合用特殊藥物或飲食，如酗酒7.劑量過大第四十頁，共八十八頁，2022年，8月28日注意在服用他汀類藥物期間若出現肌肉不適、無力等癥狀以及排褐色尿進應及時報告，并進一步檢測ＣＫ。如果發生或高度懷疑肌炎，應立即停止他汀類治療第四十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日代表藥物－阿托伐他汀適應癥：1、原發性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥或混合型高脂血癥，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應用本品可治療TC升高、LDL-C升高、ApoB升高和TG升高第四十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日阿托伐他汀適應癥2、冠心病或冠心病等危癥合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，本品可降低非致死性心肌梗死的風險，降低致死性和非致死性卒中的風險、降低血管重建術的風險，降低因充血性心力衰竭而住院的風險，降低心絞痛的風險第四十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日用法用量常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量調整時間間隔應為4周或更長。本品最大劑量為每天一次80mg?？稍谝惶靸鹊娜魏螘r間服用，并不受進餐影響第四十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日禁忌1、活動性肝臟疾病，可包括原因不明的肝臟轉氨酶持續升高2、已知對本品中任何成分過敏3、妊娠4、哺乳期婦女第四十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日老年用藥對照研究表明≥65歲和≥75歲兩組人群與年輕受試者的整體安全性和有效性無差異。其它報告也顯示老年人群和年輕人群沒有差異。但不能除外某些老年患者對藥物敏感性更高，高齡(≥65歲)是肌病的一個易感因素，因此應用于老年人群應謹慎第四十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日貝特類即苯氧芳酸衍生物。目前常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。貝特類可使甘油三脂水平下降20%－60%；總膽固醇水平下降10%－20%；ＬＤＬ-Ｃ水平下降5%－20%；升高5%－20%ＨＤＬ-Ｃ的水平。第四十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日貝特類藥物適應癥貝特類藥物適用于高甘油三脂血癥以及以甘油三脂升高為主的混合型高脂血癥的患者。單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患者第四十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日禁忌癥1、嚴重肝腎功能障礙2、孕婦、哺乳期婦女3、有生育可能的婦女第四十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日常見副反應1、口干、食欲減退2、個別病例可以見到轉氨酶、尿素氮和肌酐的升高3、偶見性功能減退第五十頁，共八十八頁，2022年，8月28日代表藥物－非諾貝特本品在體內經酯酶的作用迅速代謝成非諾貝特酸而起降血脂作用，具有明顯的降低血清膽固醇，甘油三酯和升高高密度脂蛋白的作用。第五十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日非諾貝特口服24小時即可見效，通常服用1個月血脂明顯下降。適用于治療高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，療效優于氯貝特，且副作用少第五十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日用法與用量成人口服：一次100mg，一日3次維持量：待血脂明顯下降后改為一次100mg。

第五十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日副作用本品毒性較低，少數病人可見SGPT升高。停藥數周后可恢復正常；曾見血尿素氮增高；偶見口干，食欲減退，大便次數增多，皮疹，腹脹和白細胞減少等第五十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日注意事項用藥期間應定期檢查：①全血象及血小板計數②肝功能試驗③血膽固醇、甘油三酯或低密度脂蛋白④血肌酸磷酸激酶第五十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日注意事項如果臨床有可疑的肌病的癥狀（如肌痛、觸痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶顯著升高，則應停藥在治療高血脂的同時，還需關注和治療可引起高血脂的各種原發病，如甲狀腺機能減退、糖尿病等第五十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日注意事項某些藥物也可引起高血脂，如雌激素、噻嗪類利尿藥和β阻滯劑等，停藥后，則不再需要相應的抗高血脂治療飲食療法始終是治療高血脂的首要方法，加上鍛煉和減輕體重等方式，都將優于任何形式的藥物治療。第五十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日禁忌孕婦禁服對非諾貝特過敏者禁用；有膽囊疾病史、患膽石癥的患者禁用嚴重腎功能不全、肝功能不全、原發性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續異常的患者禁用肝腎功能不全者慎用第五十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日煙酸類煙酸屬于Ｂ族維生素，但用量超過維生素作用的劑量時有調節血脂的作用煙酸調節血脂的主要機制是抑制cAMP的形成，使甘油三脂酶活性下降，脂肪組織中的脂解作用減慢煙酸還增加膽固醇的氧化與排泄第五十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日煙酸類煙酸類有速釋劑和緩釋劑兩種劑型速釋劑不良反應明顯，一般難以耐受，現多已停用緩釋型煙酸片不良反應明顯減輕，較易耐受第六十頁，共八十八頁，2022年，8月28日適應癥1、高甘油三脂血癥（ＴＧ降低20%~50%）2、低ＨＤＬ-Ｃ血癥（ＨＤＬ-Ｃ升高15%~35%）3、以甘油三脂升高為主的混合型高脂血癥（ＴＣ降低5%~20%，ＬＤＬ-Ｃ降低5%~25%）第六十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日副反應臉部潮紅皮膚相關擴張消化道反應如惡心、嘔吐、消化不良、肝臟損害、誘發潰瘍病等第六十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日禁忌癥絕對禁忌癥：慢性肝病和嚴重痛風相對禁忌癥：高尿酸血癥，消化性潰瘍第六十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日用法用量煙酸緩釋片常用量為1~2g，1次/天一般開始用量為0.375~0.5g，睡前服用4周后增量至1g/d，逐漸增至最大劑量2g/d.第六十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日煙酸類衍生物－阿昔莫司本藥具有強烈的抗脂解作用和激活脂蛋白脂酶活力的作用，可以抑制脂肪組織釋放非脂化的脂肪酸，減少總膽固醇以及ＬＤＬ-Ｃ的生成本品尤其適用于血清甘油三脂水平升高，總膽固醇水平輕度上升或正常的患者第六十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日用法用量口服，每次250mg，每日1～2次。用藥期間最好進食低脂和低膽固醇飲食。每日總量不可超過1200mg。第六十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日禁用慎用對本品過敏者、有消化性潰瘍者、嚴重腎功能不全者禁用哺乳期婦女和孕婦慎用腎功能不全者慎用或減量使用第六十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日樹脂類（膽酸螯合劑）代表藥有考來烯胺和考來替泊。它們都是不為腸道所吸收的高分子陰離子交換樹脂其共同特點是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇從糞便排出，促進膽固醇的降解第六十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日適應癥適用于純合子家族性高膽固醇血癥，但是對任何類型的高甘油三脂血癥均無效對膽固醇甘油三脂均升高的混合型血脂異常需與其他類型的調脂藥物聯合應用第六十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日副反應主要是胃腸道反應，如惡心、腹脹、便秘、味覺差等味覺差可用調味劑來糾正便秘應注意同時進食較多的纖維食物第七十頁，共八十八頁，2022年，8月28日禁忌證與注意事項絕對禁忌證：異常β脂蛋白血癥、ＴＧ>4.52mmol/L相對禁忌證：ＴＧ>2.26mmol/L注意事項：長期服用者應適當補充維生素Ａ、Ｄ、Ｋ鈣和葉酸。生長期和懷孕婦女更應該注意補充第七十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日代表藥－考來烯胺用于Ⅱ型高脂血癥、動脈粥樣硬化以及肝硬化、膽石病引起的瘙癢。其缺點是用量大約2%的患者產生胃腸道反應第七十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日用法用量（1）治動脈粥樣硬化：1日3次，每次服粉劑4～5g（2）止癢：開始時1日量6～10g，維持量每日3g，3次分服第七十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日注意事項（1）長期服用可使腸內結合膽鹽減少，引起脂肪吸收不良，應適當補充維生素A、D、K等及鈣鹽（2）本品味道難聞，可用調味劑伴服（3）不可加大劑量，以免引起胃腸道不適，腹瀉等第七十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日不良反應1、引起脂肪吸收不良,適當補充維生素A，D，K及鈣鹽。劑量過大時腹或胃部不適，嘔吐，便秘，個別病例腹瀉，食欲不振，腹脹，肌肉痙攣第七十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日不良反應2、消化系統：約50%患者（尤其是老年人）出現輕度或中度便秘，甚至糞便嵌塞，需用輕瀉藥。還有不少人主訴食欲不振、嘔吐、腹脹、燒心和肌肉痙攣，偶爾也出現腹瀉。3、劑量高于常用量10～16g時會引起脂肪瀉。偶有報道發生胰腺炎第七十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日不良反應4、幼兒可出現低氯血癥性酸中毒，但在成人似無此現象。5、干擾維生素D的吸收，可產生一定程度的骨質疏松或骨軟化，對老年人應引起注意。6、可出現瘙癢和皮疹第七十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日膽固醇吸收抑制劑依折麥布口服后被迅速吸收，且廣泛地結合成依折麥布－葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進ＬＤＬ受體的合成，又加速ＬＤＬ的代謝第七十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日依折麥布是第一個也是唯一個膽固醇吸收抑制劑

，通過選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白，有效減少腸道內膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量第七十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日適應癥原發性高膽固醇血癥純合子家族性高膽固醇血癥純合子谷甾醇血癥第八十頁，共八十八頁，2022年，8月28日用法用量患者在接受本品治療的過程中，應堅持適當的低脂飲食。本品推薦劑量為每天一次,每次10mg，可單獨服用、或與他汀類聯合應用、或與非諾貝特聯合應用本品可在一天之內任何時間服